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1、第三十四章第三十四章 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉Anesthesia for Laparoscope OperationAnesthesia for Laparoscope Operation 掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及麻醉中注意事项麻醉中注意事项熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜手术的并发症及防治手术的并发症及防治教学大纲教学大纲第一节第一节 概述概述腔镜技术种类繁多腔镜技术种类繁多腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等肠镜、膀
2、胱镜、宫腔镜和关节镜等优点优点切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短短缺点缺点呼吸、循环影响显著呼吸、循环影响显著 第二节第二节 腹腔镜手术对生理的影响腹腔镜手术对生理的影响主要原因：主要原因：CO2人工气腹人工气腹Why to use CO2?Not other gas引起生理功能变化的主要因素有：引起生理功能变化的主要因素有：主要是循环和呼吸两个系统主要是循环和呼吸两个系统造成气腹的速度造成气腹的速度压力压力CO2气体的吸收气体的吸收术中体位改变术中体位改变 一、对心血管系统的影响一、对心血管系统的影响1气腹压力的影响气腹压力的影响人工气腹主要影
3、响：人工气腹主要影响：SVR(后负荷后负荷)、静脉、静脉回流回流(前负荷前负荷)及心脏功能及心脏功能腹压的高低影响不一样：腹压的高低影响不一样：腹内压腹内压10mmHg：CVP及及PAWP升高，升高，SVR增增高，高，CO和和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加当腹腔内压当腹腔内压20mmHg：CVP下降，下降，SVR进一步进一步增高，增高，CO下降，下降，MAP无明显下降或仍增高无明显下降或仍增高2体位改变的影响体位改变的影响
4、特殊体位对有心脏病患者不利特殊体位对有心脏病患者不利头高足低位时回心血量减少，头高足低位时回心血量减少，CVP下降，下降，MAP、CI及及 LVESV不变或轻度下降不变或轻度下降头低足高位时回心血量增加，头低足高位时回心血量增加，CVP上升，上升，MAP、CI及及 LVESV不变或轻度升高不变或轻度升高3CO2溶解吸收的影响溶解吸收的影响C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关有关高高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系
5、统，增加交感活性，增同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统4其它因素其它因素麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素过高的过高的 IPPV或或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降血量进一步下降快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、起心律失常。表现为心动过缓，结
6、性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏房室分离，甚至心脏停搏二、对呼吸系统的影响二、对呼吸系统的影响1.膈肌移位膈肌移位引起肺泡无效腔量增大，引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高增大，导致低氧和高CO2血症血症2.体位变化引起体位变化引起V/Q比值失衡比值失衡在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部压迫，肺前部换气多于后部而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎
7、陷时，通气障碍可更为严重气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重2经腹膜吸收入血经腹膜吸收入血高高CO2血症和呼吸性酸中毒血症和呼吸性酸中毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著响更显著三、其他生理改变三、其他生理改变肝肝气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降及腹膜血管收缩，肝血流量下降肾肾压力压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量胃胃胃内压升高可引起胃液反流胃内压升高可引起胃液反流内分
8、泌及代谢变化内分泌及代谢变化第二节第二节 腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉一、麻醉前评估与准备一、麻醉前评估与准备1麻醉前评估麻醉前评估重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患治疗并存疾患严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重对充气的腹压应十分慎重对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术腹手术2麻醉前准备与用药麻醉前准备与用药腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大
9、致相同用药与普外、妇科手术要求大致相同严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸吸麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流响下腔静脉回流 二、麻醉选择二、麻醉选择选择原则：选择原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动手术麻醉后能尽早恢复其正常活动以选择全麻为主以选择全麻为主(一一)全身麻醉全身麻醉 1采用全麻的优点采用全麻的优点能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适气管插管控制呼吸可保持呼吸道
10、通畅，维持有效气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气通气使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作在监测在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以下，能及时调节每分钟通气量，以维持维持PaCO2在正常范围在正常范围 2麻醉实施麻醉实施形式多样，药物配合多样化，以诱导和形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则苏醒快，负作用小为原则(二二)硬膜外麻醉硬膜外麻醉CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术某些下腹部腹腔镜手术的麻
11、醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药中常需辅助麻醉性镇痛药采用采用CEA行腹腔镜手术时应注意：行腹腔镜手术时应注意：有发生严重呼吸抑制的潜在危险有发生严重呼吸抑制的潜在危险其原因有：其原因有：平面过高时，抑制辅助呼吸肌作平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；用；辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高射，加重高CO2血症；血症；腹内压上升，膈肌上移，腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制加重对呼吸的抑制 CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2表面直表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛 (
12、三三)全身麻醉复合硬膜外麻醉全身麻醉复合硬膜外麻醉优点：优点：互补效应，利于术中和术后的管理互补效应，利于术中和术后的管理利于维持有效的肝血流，减轻对肝的利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响影响利于防止或减少冠心病病人术后心肌利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生缺血、心绞痛或心梗的发生缺点：管理麻烦，增加费用缺点：管理麻烦，增加费用 (四四)局部麻醉局部麻醉适用于操作简单、持续时间短的适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查些妇科腹腔镜检查三、术中监测三、术中监测1循环功能监测循环功能监测NIBP、HR、ECG必要
13、时可监测必要时可监测 CVP、IBP、SVR和和CO等等2呼吸功能监测呼吸功能监测SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MVBlood gas3尿量监测尿量监测对于心肾疾病、高龄及危重病人，对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置导尿管，监测术中尿量，判应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能断心肾功能留置导尿管还可改善术野显露，减留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤少术中对膀胱损伤4神经肌肉传递功能监测神经肌肉传递功能监测 利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激(TOF)，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌，可了解全麻中肌松情况，及
14、时追加肌松药及合理使用拮抗药松药及合理使用拮抗药四、麻醉中应注意的问题四、麻醉中应注意的问题应尽量避免胃充气，减少应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机腹腔穿刺针损伤胃肠的机会会控制气腹的压力控制气腹的压力上腹部上腹部1015mmHg下腹部下腹部2040mmHg注意体位的改变注意体位的改变 加强术中呼吸管理加强术中呼吸管理掌握好肌松药的应用掌握好肌松药的应用有改为剖腹手术的准备有改为剖腹手术的准备CEA时防治呼吸抑制时防治呼吸抑制术毕应充分排出腹腔内气术毕应充分排出腹腔内气体体掌握好拔管和送病人的指掌握好拔管和送病人的指针针第三节第三节 并发症
15、及其防治并发症及其防治 一、心血管系统并发症一、心血管系统并发症血压波动血压波动人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压心率失常心率失常充气过快可引起心动过缓，而高充气过快可引起心动过缓，而高CO2血症可引起心动过速，血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏甚致急性心功能不全或心脏停搏处理处理密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物管活性药物二、低氧血症、高二
16、、低氧血症、高CO2血症与酸中毒血症与酸中毒原因原因人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当处理处理术前掌握好腔镜手术的指针术前掌握好腔镜手术的指针加强术中呼吸管理，根据加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通的变化调节通气量气量 三、三、CO2栓塞栓塞原因原因CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管通过开放的小静脉以及气腹针误入血管临床表现临床表现术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白PETCO2能及时发现能及时发现CO2栓塞的早期征象栓塞的
17、早期征象处理处理停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气 四、反流与误吸四、反流与误吸防治措施：防治措施：术前放置胃管，充分胃肠减压术前放置胃管，充分胃肠减压全麻中采用带套囊气管插管全麻中采用带套囊气管插管 五、恶心呕吐五、恶心呕吐 恶心呕吐是术后最常见的并发症恶心呕吐是术后最常见的并发症预防措施：预防措施：放置胃管减压，术前服用放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂受体拮抗剂术中使用氟哌利多术中使用氟哌利多预防性使用预防性使用(枢丹，枢丹，ondansetron)六、其他术中并发症六、其他术中并发症腹腔内出血腹腔内出血术中可因穿刺针和手术引起术中可因穿刺针和手术引起皮下和纵隔气肿皮下和纵隔气肿套管针漏气和腹内压过高引起套管针漏气和腹内压过高引起食管裂孔疝食管裂孔疝气胸气胸