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1、第第3434章章 腔镜手术的麻醉腔镜手术的麻醉 uturn_腔镜技术包括：腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、膀胱镜和宫腔镜等。第一节第一节 腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的麻醉优点:切口小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短.特点：对呼吸和循环的影响显著，麻醉处理有其特殊性，并发症的防治亦需高度重视。一、腹腔镜手术操作对生理的影响腹腔镜手术的特点之一是造成人工气腹。临床使用最广泛的是二氧化碳气体。造成气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收以及术中体位改变等均可引起生理功能的变化。(一)对心血管系统的影响1气腹压力的影响是影响心血管系统的主要原因之一。主要包括对周围血管阻力(后负荷)、静脉
2、回流(前负荷)及心脏功能等三方面的影响。压力低于10mmHg时，CVP、PAWP升高，SVR增高，C()、MAP上升，静脉血液回流增加；左室壁张力及心肌耗氧增加。压力超过20mmHg时，CVP下降，SVR进一步增高，心指数(C1)及CO下降，静脉回流受阻，影响心肌舒缩功能。气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时，由于充气使腹膜膨胀刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常，发生率约为14。表现为心动过缓、结性心律、室性早搏、房室分离，甚至,心脏停搏。2体位改变的影响：在腹腔镜操作的过程中，需改变体位以适应手术的需要。例如，腹腔镜胆囊切除术时，患者常置于100200的头高足低位，因重力作
3、用，可使回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及左室舒张末期容积(LVESW)不变或轻度下降；在人工气腹时，体位的过度倾斜对老年伴有心脏疾患的病人是不利的。3二氧化碳溶解吸收的影响：C02可透过腹膜吸收人血而影响循环，在腹膜毛细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间越长，C02吸收入血则越多。高C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力学的影响是根据二者整合的结果。(二)对呼吸系统的影响l膈肌向头端移位l肺泡无效腔量增大l功能残气量下降l肺容量减少l肺顺应性下降l气道内压上升，气道阻力增大l导致低氧和
4、高二氧化碳血症的发生。CO2主要由肺排出，不能排出的暂时贮存体内，术后逐渐排出，以致可能有持续高二氧化碳血症和呼吸性酸中毒的可能。对于老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍的病人影响则更为显著。(三)其他生理改变由于气腹对腹腔交感神经刺激和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降。在气腹压力达20mmHg以上时肾血管阻力增加，肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量。人工气腹下胃内压升高可引起胃液返流。气腹可导致内分泌及代谢变化，如血浆肾素一血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。二、腹腔镜手术的麻醉及处理(一)麻醉前的评估与准备1麻醉前的评估(1)麻醉前评估：麻醉前应了解患者病情，评估不同手术、
5、不同体位对患者生理功能的影响。对有较严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患的病人，对选择充气的腹压应十分慎重。(2)麻醉前准备与用药：与普通外科、妇科手术要求大致相同。麻醉前应严格禁食禁饮，人手术室前放置胃管与导尿管。开放静脉时应选择上肢静脉。(二)麻醉选择原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。1全身麻醉(1)优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；可控制膈肌活动，有利于手术操作；能及时调节通气量，维持PaC()2在正常范围。(2)麻醉实施：选用吸入或静脉全麻药均可，以短效为原则。N2O进人体内可使肠腔扩张
6、膨胀、影响手术操作，有加重C02气栓的危险，应用时需慎重。2硬膜外麻醉适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉。(1)有发生严重呼吸抑制的潜在危险阻滞平面过高时抑制呼吸循环；辅助麻醉性镇痛药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高二氧化碳血症；人工气腹使膈肌上移，加重对呼吸的抑制。(2)硬膜外阻滞不能消除气腹对膈肌的过度牵张和C()2对膈表面直接刺激所引起的寒战及肩部放射性疼痛。3全身麻醉复合硬膜外麻醉该方法适用于各种腹腔镜手术的麻醉。4局部麻醉：适用于操作较简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查。三)术中监测1循环功能监测包括无创血压、心电图(ECG)监测，必要时可监测CVP、直
7、接动脉测压等。2呼吸功能监测包括脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、气道压、潮气量、每分通气量监测，。3尿量监测4神经肌肉传递功能监测(四)麻醉中应注意的问题1全麻诱导采用面罩通气时应尽量避免胃充气。2上腹部手术一般将腹内压控制在1015mmHg。下腹部手术则控制在2040mmHg以下。3注意体位的改变。4加强术中呼吸管理适度使用过度通气。5全麻中应掌握好肌松药的应用。6积极配合中转手术麻醉。7硬膜外麻醉时，应注意气腹、体位及麻醉范围对呼吸循环的综合影响，8.手术结束后，病人清醒后送返。三、并发症及其防治(一)心血管系统并发症：在人工气腹、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速度与压力，亦可根
8、据情况暂时放气减压，待循环稳定后再重新充气。(二)低氧血症、高二氧化碳血症与酸中毒：术前应充分了解肺功能、术中根据血氧饱和度及血气分析结果及时处理。加强呼吸管理，根据PETC()2的变化调节通气量。对肺功能较差的老年病人应注意控制气道压力，采用增加呼吸频率或同时减少潮气量去增加每分通气量，以达到过度通气的目的。(三)二氧化碳栓塞：是CO2通过开放的小静脉以及气腹针误人血管所引起。表现为术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白，腹腔充气后PETC()2突然上升，胸前或食管听诊可闻及“汩汩样”杂音是其诊断依据之一。一早发生C()2栓塞，应立即停止手术，停止充气和解除气腹。其他措施按空气栓塞处理。(四)
9、返流与误吸：术前放置胃管可减少返流并能抽吸减压。全麻中采用带套囊气管插管能防止误吸。(五)恶心呕吐：预防的措施有：放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂。预防性使用恩丹司琼收到良好疗效。(六)其他术中并发症：腹腔内出血，皮下和纵隔气肿等。第二节胸腔镜手术的麻醉电 视 胸 腔 镜 手 术(video assistedthoracoscopicsurgery，VATS)能完成较为复杂的肺、纵隔、心包和脊柱的手术。VATS要求应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷。一、麻醉前的准备与评估胸腔镜手术后肺部并发症是患者围术期主要的死亡原因之一。胸腔镜手术患者术前应常规检查肺功能来评
10、价患者对手术的耐受力。二、麻醉的选择麻醉大多数选择在全麻下进行，准确的插入双腔支气管导管是胸腔镜手术施行的前提和成功的关键。胸腔镜手术一般时间较短，麻醉维持应选择作用时间短，苏醒快的药物。三、手术中监测胸腔镜手术对循环、呼吸系统的影响较大，手术中应加强监护。血压，心电图，血气分析，动脉氧饱和度，呼气末二氧化碳，通气量。四、麻醉中应注意的问题1术前了解胸腔内的情况并处理，防止麻醉后发生纵隔的移位或严重的张力性气胸。2，胸腔镜手术，吸人麻醉药的浓度一般不超过1MAC。3单肺通气时吸人氧浓度一般不低于70。4手术开始前即行单肺通气。5.手术结束后缓慢分次使萎陷肺膨胀。五、并发症及处理(一)低氧血症预
11、防及处理：单肺通气时健侧肺行纯氧机械通气；手术侧肺与大气相通；单肺通气时潮气量不小于10mlkg，并适当增加呼吸频率；健侧肺施以适当的呼气末正压(PEEP)，不超过7.5mmHg；经以上处理后不能纠正，可单、双肺通气交替进行。(二)复张性肺水肿复张性肺水肿是指继发于各种原因所致的肺萎陷后，在肺迅速复张后发生的肺水肿。主要的治疗同肺水肿的处理。防治的措施使肺缓慢的复张。(三)心律紊乱低氧血症、二氧化碳滞留及纵隔的下移可导致心动过速，术中刺激迷走神经可以发生心动过缓。手术中操作在心脏周围可能诱发室颤。第三节经尿道腔镜手术的麻醉适应症：前列腺增生、膀胱肿瘤、输尿管结石等优点：安全、损伤小，出血少、术
12、后恢复快等。一、麻醉选择膀胱尿道检查的病人在尿道粘膜表面麻醉下完成，经尿道腔镜手术多数选择硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉(CSEA)。对有椎管内麻醉禁忌或穿刺不顺利的病人选择气管内插管全身麻醉。二、术中监测麻醉过程中应密切观察动脉压、脉搏、心电图和氧饱和度，必要时监测中心静脉压。三、麻醉中应注意的问题(一)灌洗液种类的选择近似等渗的溶液如甘露醇、甘氨酸、山梨醇和葡萄糖等。(二)灌洗液的吸收灌洗压的高低：灌洗压小于15cmH2()；手术的时间；手术中前列腺静脉窦的开放数量；前列腺包膜或膀胱穿孔的部位和程度。(三)闭孔神经反射：主要表现为同侧下肢的急剧内收、内旋，严重的可导致膀胱的穿孔。预防措施可
13、于手术前用12的利多卡因1015ml行闭孔神经阻滞。(四)体位的影响：手术中脚高头低体位的变化及手术结束恢复平卧位可引起血压的波动，对已经存在低血容量的病人更应该注意，及时发现处理。四、并发症及其处理（一）经尿道前列腺电切(TURP)综合征诱因：手术时间长、灌洗压力高。临床表现：神志模糊或烦躁不安、心率明显增快、血压先高后低、呼吸急促困难、发绀、氧饱和度明显下降等。实验室检查：血红蛋白明显降低、血钠下降，酸中毒等。抢救措施：辅助呼吸；快速滴注高渗生理盐水；静脉推注速尿；应用强心药；应用激素等。预防：采用低压灌洗；手术时间尽量缩短；手术中尽量避免损伤静脉窦和前列腺包膜；密切观察，及早处理。(二)穿孔穿孔发生在腹膜外，病人主诉脐周、腹股沟、耻骨上区疼痛。发生在腹膜内的穿孔病人可感觉上腹部、心前区或肩部疼痛不适，并伴随面色苍白、大汗、腹壁强直、恶性呕吐、低血压等，应注意观察。症状较严重的应立即改开放手术处理，灌洗液外漏不明显者应保持低压灌洗下尽快结束手术。