《中毒性肾病》PPT课件.ppt

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1、 中毒性肾病中毒性肾病 北京大学临床毒理研究中心北京大学临床毒理研究中心北京大学临床毒理研究中心北京大学临床毒理研究中心 北京大学第三医院职业病研中心北京大学第三医院职业病研中心北京大学第三医院职业病研中心北京大学第三医院职业病研中心 赵 金 垣 一一.概概 述述（一）什么是中毒性肾病（一）什么是中毒性肾病 化学物质的直接毒性引起的肾脏功能和结构化学物质的直接毒性引起的肾脏功能和结构化学物质的直接毒性引起的肾脏功能和结构化学物质的直接毒性引起的肾脏功能和结构损伤，称为损伤，称为损伤，称为损伤，称为“中毒性肾病中毒性肾病中毒性肾病中毒性肾病（toxic nephropathytoxic neph

2、ropathy）”。如上述病原性化合物系为来自工作过程或生如上述病原性化合物系为来自工作过程或生如上述病原性化合物系为来自工作过程或生如上述病原性化合物系为来自工作过程或生产操作，或属于生产性化学原料、试剂、产品、产操作，或属于生产性化学原料、试剂、产品、产操作，或属于生产性化学原料、试剂、产品、产操作，或属于生产性化学原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料，则称为副产品、中间物质、半成品、生产废料，则称为副产品、中间物质、半成品、生产废料，则称为副产品、中间物质、半成品、生产废料，则称为“职业性中毒性肾病职业性中毒性肾病职业性中毒性肾病职业性中毒性肾病”（二）中毒性肾病的特点中

3、毒性肾病的特点 系化学物质的直接毒性作用引起；系化学物质的直接毒性作用引起；系化学物质的直接毒性作用引起；系化学物质的直接毒性作用引起；剂量剂量剂量剂量-效应关系明显；效应关系明显；效应关系明显；效应关系明显；主要定位于近曲肾小管（少数为远曲）。主要定位于近曲肾小管（少数为远曲）。主要定位于近曲肾小管（少数为远曲）。主要定位于近曲肾小管（少数为远曲）。（三）中毒性肾病的致病机制中毒性肾病的致病机制 肾脏化学物质敏感性的生理及解剖基础肾脏化学物质敏感性的生理及解剖基础（1 1 1 1）血流量丰富：重量不到体重血流量丰富：重量不到体重血流量丰富：重量不到体重血流量丰富：重量不到体重0.4%0.4%

4、0.4%0.4%，血流量却占全身，血流量却占全身，血流量却占全身，血流量却占全身25%25%25%25%左右，达，血中有害物质得以大量进入肾脏；左右，达，血中有害物质得以大量进入肾脏；左右，达，血中有害物质得以大量进入肾脏；左右，达，血中有害物质得以大量进入肾脏；（2 2 2 2）高度浓缩功能：原尿高度浓缩功能：原尿高度浓缩功能：原尿高度浓缩功能：原尿99%99%99%99%水份在肾小管被重吸收（约浓水份在肾小管被重吸收（约浓水份在肾小管被重吸收（约浓水份在肾小管被重吸收（约浓缩缩缩缩50505050倍），血中浓度较低的毒物亦得以达到毒性倍），血中浓度较低的毒物亦得以达到毒性倍），血中浓度较低

5、的毒物亦得以达到毒性倍），血中浓度较低的毒物亦得以达到毒性“阈浓度阈浓度阈浓度阈浓度”。（3 3 3 3）回收和排泄功能：肾小管可重吸收和主动排泄重金属和回收和排泄功能：肾小管可重吸收和主动排泄重金属和回收和排泄功能：肾小管可重吸收和主动排泄重金属和回收和排泄功能：肾小管可重吸收和主动排泄重金属和某些有机物，使这些物质得以集中在肾细胞而发挥毒性。某些有机物，使这些物质得以集中在肾细胞而发挥毒性。某些有机物，使这些物质得以集中在肾细胞而发挥毒性。某些有机物，使这些物质得以集中在肾细胞而发挥毒性。（4 4 4 4）巨大的内皮细胞网：具有按重量计全身最大的内皮细胞巨大的内皮细胞网：具有按重量计全身最

6、大的内皮细胞巨大的内皮细胞网：具有按重量计全身最大的内皮细胞巨大的内皮细胞网：具有按重量计全身最大的内皮细胞网，达，给免疫性损伤提供了结构基础。网，达，给免疫性损伤提供了结构基础。网，达，给免疫性损伤提供了结构基础。网，达，给免疫性损伤提供了结构基础。中毒性损伤机制中毒性损伤机制 1.1.直接毒性损伤直接毒性损伤直接毒性损伤直接毒性损伤 与暴露强度（剂量与暴露强度（剂量与暴露强度（剂量与暴露强度（剂量时间）有密切关系，具体机制为：时间）有密切关系，具体机制为：时间）有密切关系，具体机制为：时间）有密切关系，具体机制为：（1 1 1 1）与生物膜结构结合（与生物膜结构结合（与生物膜结构结合（与生

7、物膜结构结合（AsAsAsAs），或与必需元素竞争配体；），或与必需元素竞争配体；），或与必需元素竞争配体；），或与必需元素竞争配体；（2 2 2 2）与酶蛋白结合或与酶竞争受体与酶蛋白结合或与酶竞争受体与酶蛋白结合或与酶竞争受体与酶蛋白结合或与酶竞争受体(OP)(OP)(OP)(OP)，致酶活性抑制；，致酶活性抑制；，致酶活性抑制；，致酶活性抑制；（3 3 3 3）造成细胞内钙超载，激活造成细胞内钙超载，激活造成细胞内钙超载，激活造成细胞内钙超载，激活Ca+Ca+Ca+Ca+介导的某些生化过程，介导的某些生化过程，介导的某些生化过程，介导的某些生化过程，诱发诱发诱发诱发“瀑布效应瀑布效应瀑布

8、效应瀑布效应”；（4 4 4 4）激活自由基生成或转化过程，诱发脂质过氧化反应，激活自由基生成或转化过程，诱发脂质过氧化反应，激活自由基生成或转化过程，诱发脂质过氧化反应，激活自由基生成或转化过程，诱发脂质过氧化反应，导致细胞损伤甚至凋亡、坏死；此过程可能是中毒性损伤导致细胞损伤甚至凋亡、坏死；此过程可能是中毒性损伤导致细胞损伤甚至凋亡、坏死；此过程可能是中毒性损伤导致细胞损伤甚至凋亡、坏死；此过程可能是中毒性损伤最重要的启动环节，并可能是各种疾病的共同损伤途径。最重要的启动环节，并可能是各种疾病的共同损伤途径。最重要的启动环节，并可能是各种疾病的共同损伤途径。最重要的启动环节，并可能是各种疾

9、病的共同损伤途径。2.2.血循障碍血循障碍血循障碍血循障碍 化学物质造成肾血循障碍具体环节有：化学物质造成肾血循障碍具体环节有：化学物质造成肾血循障碍具体环节有：化学物质造成肾血循障碍具体环节有：（1 1 1 1）大量外源性化学物、溶血产物、肾细胞溃解物、肾间质大量外源性化学物、溶血产物、肾细胞溃解物、肾间质大量外源性化学物、溶血产物、肾细胞溃解物、肾间质大量外源性化学物、溶血产物、肾细胞溃解物、肾间质炎症等炎症等炎症等炎症等反射性肾血管痉挛反射性肾血管痉挛反射性肾血管痉挛反射性肾血管痉挛肾血流骤减；肾血流骤减；肾血流骤减；肾血流骤减；（2 2 2 2）化学毒性造成重吸收功能障碍，通过管化学毒

10、性造成重吸收功能障碍，通过管化学毒性造成重吸收功能障碍，通过管化学毒性造成重吸收功能障碍，通过管-球反馈机制引球反馈机制引球反馈机制引球反馈机制引起肾动脉收缩、肾组织缺血缺氧起肾动脉收缩、肾组织缺血缺氧起肾动脉收缩、肾组织缺血缺氧起肾动脉收缩、肾组织缺血缺氧导致过量氧自由基生成导致过量氧自由基生成导致过量氧自由基生成导致过量氧自由基生成及肾脏脂质过氧化损伤。及肾脏脂质过氧化损伤。及肾脏脂质过氧化损伤。及肾脏脂质过氧化损伤。几乎所有致病因素皆能通过直接或间接途径造成肾脏血几乎所有致病因素皆能通过直接或间接途径造成肾脏血几乎所有致病因素皆能通过直接或间接途径造成肾脏血几乎所有致病因素皆能通过直接或

11、间接途径造成肾脏血 循障碍，故缺血机制在化学性肾脏损伤中具有特殊的重要循障碍，故缺血机制在化学性肾脏损伤中具有特殊的重要循障碍，故缺血机制在化学性肾脏损伤中具有特殊的重要循障碍，故缺血机制在化学性肾脏损伤中具有特殊的重要 地位；研究表明，约有地位；研究表明，约有地位；研究表明，约有地位；研究表明，约有60606060的急性肾小管坏死系因肾脏血的急性肾小管坏死系因肾脏血的急性肾小管坏死系因肾脏血的急性肾小管坏死系因肾脏血 循未得及时纠正所致。循未得及时纠正所致。循未得及时纠正所致。循未得及时纠正所致。3.3.3.3.机械性堵塞机械性堵塞机械性堵塞机械性堵塞 有些化学物质或代谢物可在肾小管内形成有

12、些化学物质或代谢物可在肾小管内形成有些化学物质或代谢物可在肾小管内形成有些化学物质或代谢物可在肾小管内形成结晶结晶结晶结晶（SNSNSNSN）；）；）；）；有些化学物质可引起血管内有些化学物质可引起血管内有些化学物质可引起血管内有些化学物质可引起血管内溶血溶血溶血溶血、血红蛋白管型（、血红蛋白管型（、血红蛋白管型（、血红蛋白管型（AsHAsHAsHAsH3 3 3 3）；）；）；）；有些化学毒物可引起横纹肌溶解（有些化学毒物可引起横纹肌溶解（有些化学毒物可引起横纹肌溶解（有些化学毒物可引起横纹肌溶解（rhabdomyolysisrhabdomyolysisrhabdomyolysisrhabd

13、omyolysis）、肌）、肌）、肌）、肌红蛋白尿（红蛋白尿（红蛋白尿（红蛋白尿（myoglobinuriamyoglobinuriamyoglobinuriamyoglobinuria）及管型，均会堵塞肾小管（酒）及管型，均会堵塞肾小管（酒）及管型，均会堵塞肾小管（酒）及管型，均会堵塞肾小管（酒精、精、精、精、COCOCOCO等）。肾小管的等）。肾小管的等）。肾小管的等）。肾小管的酸性环境酸性环境酸性环境酸性环境会使色素蛋白荷有正电，会使色素蛋白荷有正电，会使色素蛋白荷有正电，会使色素蛋白荷有正电，与管腔中荷负电的与管腔中荷负电的与管腔中荷负电的与管腔中荷负电的Tamm-HorsfallTa

14、mm-HorsfallTamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白聚合沉淀，加重肾小蛋白聚合沉淀，加重肾小蛋白聚合沉淀，加重肾小蛋白聚合沉淀，加重肾小管堵塞。机械堵塞、压迫，可造成肾小管坏死。管堵塞。机械堵塞、压迫，可造成肾小管坏死。管堵塞。机械堵塞、压迫，可造成肾小管坏死。管堵塞。机械堵塞、压迫，可造成肾小管坏死。有的堵塞物本身的理化特性尚可有的堵塞物本身的理化特性尚可有的堵塞物本身的理化特性尚可有的堵塞物本身的理化特性尚可直接直接直接直接引起肾小管坏死。引起肾小管坏死。引起肾小管坏死。引起肾小管坏死。4.4.4.4.免疫反应免疫反应免疫反应免疫反应 不少化学物质可通过免疫机制引

15、起急性肾小球肾炎、不少化学物质可通过免疫机制引起急性肾小球肾炎、不少化学物质可通过免疫机制引起急性肾小球肾炎、不少化学物质可通过免疫机制引起急性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等，造成肾脏损害；虽不属中毒，但急性间质性肾炎等，造成肾脏损害；虽不属中毒，但急性间质性肾炎等，造成肾脏损害；虽不属中毒，但急性间质性肾炎等，造成肾脏损害；虽不属中毒，但 仍属化学性损伤的重要机制，故在此列出。仍属化学性损伤的重要机制，故在此列出。仍属化学性损伤的重要机制，故在此列出。仍属化学性损伤的重要机制，故在此列出。5.5.5.5.致癌作用致癌作用致癌作用致癌作用 有些化学物质可通过诱发染色体点突变、染色体易位、有些化学

16、物质可通过诱发染色体点突变、染色体易位、有些化学物质可通过诱发染色体点突变、染色体易位、有些化学物质可通过诱发染色体点突变、染色体易位、DNADNADNADNA重排、重排、重排、重排、DNADNADNADNA缺失、缺失、缺失、缺失、DNADNADNADNA甲基化能力缺失等机制引起原癌甲基化能力缺失等机制引起原癌甲基化能力缺失等机制引起原癌甲基化能力缺失等机制引起原癌基因（基因（基因（基因（protooncogeneprotooncogeneprotooncogeneprotooncogene）激活及过量表达，或使抑癌基因）激活及过量表达，或使抑癌基因）激活及过量表达，或使抑癌基因）激活及过量表

17、达，或使抑癌基因（tumor-suppressor gene or antioncogenetumor-suppressor gene or antioncogenetumor-suppressor gene or antioncogenetumor-suppressor gene or antioncogene）丢失或失）丢失或失）丢失或失）丢失或失去功能，最终诱发肾脏和泌尿系癌症。去功能，最终诱发肾脏和泌尿系癌症。去功能，最终诱发肾脏和泌尿系癌症。去功能，最终诱发肾脏和泌尿系癌症。二.中毒性肾病的临床分类中毒性肾病的临床分类（一）急性中毒性肾病（一）急性中毒性肾病 职业接触造成毒性剂量的工

18、业毒物进入机体，引起以急性职业接触造成毒性剂量的工业毒物进入机体，引起以急性职业接触造成毒性剂量的工业毒物进入机体，引起以急性职业接触造成毒性剂量的工业毒物进入机体，引起以急性肾功能衰竭（肾功能衰竭（肾功能衰竭（肾功能衰竭（ARFARFARFARF）为最严重临床结局的肾脏急性功能障碍和）为最严重临床结局的肾脏急性功能障碍和）为最严重临床结局的肾脏急性功能障碍和）为最严重临床结局的肾脏急性功能障碍和结构损伤；根据发病机制及临床特点，分为如下三型：结构损伤；根据发病机制及临床特点，分为如下三型：结构损伤；根据发病机制及临床特点，分为如下三型：结构损伤；根据发病机制及临床特点，分为如下三型：（1 1

19、 1 1）急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（急性肾小管坏死（ATNATNATNATN）（2 2 2 2）急性肾小管堵塞（急性肾小管堵塞（急性肾小管堵塞（急性肾小管堵塞（ATOATOATOATO）（3 3 3 3）急性过敏性肾炎（急性过敏性肾炎（急性过敏性肾炎（急性过敏性肾炎（AANAANAANAAN）急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎（AINAINAINAIN）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（AGNAGNAGNAGN）其他过敏性肾炎其他过敏性肾炎其他过敏性肾炎其他过敏性肾炎（急性过敏性血管炎综合征急性过敏性血管炎综合征急性过敏性血管

20、炎综合征急性过敏性血管炎综合征AASAASAASAAS，溶血性尿毒症综溶血性尿毒症综溶血性尿毒症综溶血性尿毒症综 合征合征合征合征HUSHUSHUSHUS）（二）（二）慢性中毒性肾病慢性中毒性肾病 主要指长期职业性接触情况下，摄入较低剂量化学毒物主要指长期职业性接触情况下，摄入较低剂量化学毒物主要指长期职业性接触情况下，摄入较低剂量化学毒物主要指长期职业性接触情况下，摄入较低剂量化学毒物 所引起的肾脏功能障碍和结构损伤。根据发病机制及临床所引起的肾脏功能障碍和结构损伤。根据发病机制及临床所引起的肾脏功能障碍和结构损伤。根据发病机制及临床所引起的肾脏功能障碍和结构损伤。根据发病机制及临床 特点，

21、也可分为三种临床类型：特点，也可分为三种临床类型：特点，也可分为三种临床类型：特点，也可分为三种临床类型：1.1.1.1.肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍(RTD)(RTD)(RTD)(RTD)2.2.2.2.无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿(ASP)(ASP)(ASP)(ASP)3.3.3.3.慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎(CIN)(CIN)(CIN)(CIN)三三.急性中毒性肾病的病因急性中毒性肾病的病因 （一）急性肾小管坏死（一）急性肾小管坏死（acute tubular acute tubular necros

22、is,ATN necrosis,ATN），），），），直接毒性所致直接毒性所致直接毒性所致直接毒性所致 1.1.1.1.病因：病因：重金属重金属重金属重金属（几乎全部）（几乎全部）（几乎全部）（几乎全部）有机溶剂有机溶剂有机溶剂有机溶剂（卤代烃、芳烃、脂烃等）（卤代烃、芳烃、脂烃等）（卤代烃、芳烃、脂烃等）（卤代烃、芳烃、脂烃等）农药农药农药农药（有机磷、有机氟、有机氯等）（有机磷、有机氟、有机氯等）（有机磷、有机氟、有机氯等）（有机磷、有机氟、有机氯等）生物毒素生物毒素生物毒素生物毒素（蛇毒、鱼胆、毒蕈素等）（蛇毒、鱼胆、毒蕈素等）（蛇毒、鱼胆、毒蕈素等）（蛇毒、鱼胆、毒蕈素等）药物药物药物

23、药物（氨基糖苷类、抗癌药、造影剂等）氨基糖苷类、抗癌药、造影剂等）氨基糖苷类、抗癌药、造影剂等）氨基糖苷类、抗癌药、造影剂等）2.2.2.2.病理改变病理改变 ：有有有有明显量明显量明显量明显量-效关系效关系效关系效关系 多多多多定位于近端肾小管定位于近端肾小管定位于近端肾小管定位于近端肾小管 镜镜镜镜下见细胞变性、坏死、溃解，上皮变薄，管下见细胞变性、坏死、溃解，上皮变薄，管下见细胞变性、坏死、溃解，上皮变薄，管下见细胞变性、坏死、溃解，上皮变薄，管 腔扩大，间质水肿、细胞浸润等；基膜多完腔扩大，间质水肿、细胞浸润等；基膜多完腔扩大，间质水肿、细胞浸润等；基膜多完腔扩大，间质水肿、细胞浸润等

24、；基膜多完 整，故较缺血性肾小管坏死易修复整，故较缺血性肾小管坏死易修复整，故较缺血性肾小管坏死易修复整，故较缺血性肾小管坏死易修复图图1.急性肾小管坏死患者肾脏病理改变急性肾小管坏死患者肾脏病理改变.A.肾小管出现细胞剥离及基底膜裸露（箭头所示）；B.肾小管腔内出现剥脱的完整肾小管细胞（箭头所示）；C.肾单位中出现细胞管型；D.肾小管近侧毛细血管边缘出现炎性细胞（箭头所示）（二）急性肾小管堵塞（二）急性肾小管堵塞（acute tubular acute tubular obstruction,ATO obstruction,ATO），），化学物质或其毒作用后果化学物质或其毒作用后果化学物质或

25、其毒作用后果化学物质或其毒作用后果 造成肾小管机械性堵塞造成肾小管机械性堵塞造成肾小管机械性堵塞造成肾小管机械性堵塞 1.1.1.1.病因病因:溶血物质溶血物质溶血物质溶血物质（砷化氢、铜盐、萘、蛇毒等）（砷化氢、铜盐、萘、蛇毒等）（砷化氢、铜盐、萘、蛇毒等）（砷化氢、铜盐、萘、蛇毒等）致肌红蛋白尿物质致肌红蛋白尿物质致肌红蛋白尿物质致肌红蛋白尿物质（COCOCOCO、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海、乙醇、甲苯、蛇毒、蜂毒、海 洛因等）洛因等）洛因等）洛因等）在肾小管形成结晶在肾小管形成结晶在肾小管形成结晶在肾小管形成结晶（乙二醇、磺胺、水杨

26、酸盐、呋塞米、（乙二醇、磺胺、水杨酸盐、呋塞米、（乙二醇、磺胺、水杨酸盐、呋塞米、（乙二醇、磺胺、水杨酸盐、呋塞米、氯噻嗪类、氯噻嗪类、氯噻嗪类、氯噻嗪类、VitCVitCVitCVitC等）等）等）等）2.2.病理病理 肾小管腔内充满堵塞物（血红蛋白、肌红蛋白、肾小管腔内充满堵塞物（血红蛋白、肌红蛋白、肾小管腔内充满堵塞物（血红蛋白、肌红蛋白、肾小管腔内充满堵塞物（血红蛋白、肌红蛋白、结晶物等）结晶物等）结晶物等）结晶物等）;堵塞部上方有尿液充斥，管腔上皮变薄，堵塞堵塞部上方有尿液充斥，管腔上皮变薄，堵塞堵塞部上方有尿液充斥，管腔上皮变薄，堵塞堵塞部上方有尿液充斥，管腔上皮变薄，堵塞 部上皮

27、细胞肿胀、变性、部上皮细胞肿胀、变性、部上皮细胞肿胀、变性、部上皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内有坏死，管腔内有坏死，管腔内有坏死，管腔内有 溃解物、炎性细胞及渗出物间质水肿溃解物、炎性细胞及渗出物间质水肿溃解物、炎性细胞及渗出物间质水肿溃解物、炎性细胞及渗出物间质水肿.(三三)急性过敏性肾炎急性过敏性肾炎（acute allergic acute allergic nephritis,AAN nephritis,AAN），属免疫性损伤），属免疫性损伤 1.1.急性间质性肾炎急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis,acute interstitial nephr

28、itis,AIN AIN),发生于肾间质之免疫性损伤发生于肾间质之免疫性损伤发生于肾间质之免疫性损伤发生于肾间质之免疫性损伤 病因病因:金属金属金属金属（金、铋、汞等）（金、铋、汞等）（金、铋、汞等）（金、铋、汞等）生物毒素生物毒素生物毒素生物毒素（蜂毒等）（蜂毒等）（蜂毒等）（蜂毒等）药物药物药物药物（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、解热镇痛（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、解热镇痛（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、解热镇痛（青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、解热镇痛 药、利尿剂等）药、利尿剂等）药、利尿剂等）药、利尿剂等）病理病理:肾间质水肿，弥漫性炎性细胞浸润，以淋巴、肾间质水肿，弥漫性炎性细胞浸

29、润，以淋巴、肾间质水肿，弥漫性炎性细胞浸润，以淋巴、肾间质水肿，弥漫性炎性细胞浸润，以淋巴、单核、嗜酸细胞为主单核、嗜酸细胞为主单核、嗜酸细胞为主单核、嗜酸细胞为主;肾小管常被累及，发生变性、坏死，免疫荧光肾小管常被累及，发生变性、坏死，免疫荧光肾小管常被累及，发生变性、坏死，免疫荧光肾小管常被累及，发生变性、坏死，免疫荧光 检查可见肾小管基膜免疫球蛋白、补体沉积检查可见肾小管基膜免疫球蛋白、补体沉积检查可见肾小管基膜免疫球蛋白、补体沉积检查可见肾小管基膜免疫球蛋白、补体沉积.2.2.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerlular nephritis,acute glomer

30、lular nephritis,AGN AGN)，肾小球之免疫性损伤。肾小球之免疫性损伤。肾小球之免疫性损伤。肾小球之免疫性损伤。病因病因 ：金属金属金属金属（金、银、汞、镉、锂、铋等）（金、银、汞、镉、锂、铋等）（金、银、汞、镉、锂、铋等）（金、银、汞、镉、锂、铋等）有机溶剂有机溶剂有机溶剂有机溶剂（汽油、三氯乙烯等）（汽油、三氯乙烯等）（汽油、三氯乙烯等）（汽油、三氯乙烯等）生物毒素生物毒素生物毒素生物毒素（蛇毒、蜂毒、花粉、类毒素、疫苗等）（蛇毒、蜂毒、花粉、类毒素、疫苗等）（蛇毒、蜂毒、花粉、类毒素、疫苗等）（蛇毒、蜂毒、花粉、类毒素、疫苗等）药物药物药物药物（抗癫痫药、降血糖药、降压

31、药、解热镇痛药、（抗癫痫药、降血糖药、降压药、解热镇痛药、（抗癫痫药、降血糖药、降压药、解热镇痛药、（抗癫痫药、降血糖药、降压药、解热镇痛药、抗心律失常药等）抗心律失常药等）抗心律失常药等）抗心律失常药等）病理病理：主要为肾小球充血，内皮细胞增生肿胀，血管主要为肾小球充血，内皮细胞增生肿胀，血管主要为肾小球充血，内皮细胞增生肿胀，血管主要为肾小球充血，内皮细胞增生肿胀，血管 腔堵塞；腔堵塞；腔堵塞；腔堵塞；系膜增生、细胞浸润及纤维蛋白沉积；肾小管系膜增生、细胞浸润及纤维蛋白沉积；肾小管系膜增生、细胞浸润及纤维蛋白沉积；肾小管系膜增生、细胞浸润及纤维蛋白沉积；肾小管 细胞也可受累，发生混浊肿胀。

32、细胞也可受累，发生混浊肿胀。细胞也可受累，发生混浊肿胀。细胞也可受累，发生混浊肿胀。图图2.电镜下电镜下IgA肾病患者之肾小球毛细血管及其系膜区图象肾病患者之肾小球毛细血管及其系膜区图象.图中显示系膜区紧贴基底膜下有明显的致密性沉积物（箭头所示），7000 图图3-6-3.电镜下中期膜性肾小球疾病（阶段电镜下中期膜性肾小球疾病（阶段II）患者肾小球毛细血管图象）患者肾小球毛细血管图象.图中显示肾小球毛细血管上皮下有大量致密沉积物（直箭头所示）及邻近基底膜性物质形成的突起物（弯箭头所示），4000 3.3.其他急性过敏性肾炎其他急性过敏性肾炎（1 1 1 1）过敏性血管炎综合征）过敏性血管炎综合

33、征）过敏性血管炎综合征）过敏性血管炎综合征（allergic angitis allergic angitis syndrome,AAS syndrome,AAS）发生于肾小球、肾间质及发生于肾小球、肾间质及发生于肾小球、肾间质及发生于肾小球、肾间质及 体内其他部位体内其他部位体内其他部位体内其他部位小动脉小动脉小动脉小动脉之免疫性损伤之免疫性损伤之免疫性损伤之免疫性损伤（血中出现抗中（血中出现抗中（血中出现抗中（血中出现抗中 性白细胞胞浆自身抗体性白细胞胞浆自身抗体性白细胞胞浆自身抗体性白细胞胞浆自身抗体）。）。本病较为罕见本病较为罕见本病较为罕见本病较为罕见 病因：病因：病因：病因：感染感

34、染感染感染（病毒、细菌）（病毒、细菌）（病毒、细菌）（病毒、细菌）工业性化合物工业性化合物工业性化合物工业性化合物（碘、溴、砷等）（碘、溴、砷等）（碘、溴、砷等）（碘、溴、砷等）药物药物药物药物（青霉素、磺胺、别嘌呤醇等）（青霉素、磺胺、别嘌呤醇等）（青霉素、磺胺、别嘌呤醇等）（青霉素、磺胺、别嘌呤醇等）病理：病理：表现为坏死性肾小球炎表现为坏死性肾小球炎表现为坏死性肾小球炎表现为坏死性肾小球炎肾小球血管壁大量肾小球血管壁大量肾小球血管壁大量肾小球血管壁大量 嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润及节嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润及节嗜酸粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润及节嗜酸粒细胞、淋巴细胞、

35、单核细胞浸润及节 段性纤维蛋白样坏死，伴急性间质性肾炎表段性纤维蛋白样坏死，伴急性间质性肾炎表段性纤维蛋白样坏死，伴急性间质性肾炎表段性纤维蛋白样坏死，伴急性间质性肾炎表 现；现；现；现；体内其他器官小动脉亦可同时受累。体内其他器官小动脉亦可同时受累。体内其他器官小动脉亦可同时受累。体内其他器官小动脉亦可同时受累。（2 2）溶血性尿毒症综合征）溶血性尿毒症综合征 (hemolytic uremic(hemolytic uremic syndrome,HUS syndrome,HUS)，发生于肾小球毛细血管之免疫性发生于肾小球毛细血管之免疫性发生于肾小球毛细血管之免疫性发生于肾小球毛细血管之免疫

36、性损伤（免疫荧光检查见有大量免疫球蛋白、补体沉损伤（免疫荧光检查见有大量免疫球蛋白、补体沉损伤（免疫荧光检查见有大量免疫球蛋白、补体沉损伤（免疫荧光检查见有大量免疫球蛋白、补体沉积），损伤处形成纤维蛋白、血小板网积），损伤处形成纤维蛋白、血小板网积），损伤处形成纤维蛋白、血小板网积），损伤处形成纤维蛋白、血小板网溶血、血溶血、血溶血、血溶血、血栓形成、血小板栓形成、血小板栓形成、血小板栓形成、血小板、肾血循障碍。、肾血循障碍。、肾血循障碍。、肾血循障碍。本病较为罕见本病较为罕见本病较为罕见本病较为罕见 病因：病因：感染感染感染感染 药物药物药物药物 生物毒素生物毒素生物毒素生物毒素（蛇毒、蜂毒

37、）（蛇毒、蜂毒）（蛇毒、蜂毒）（蛇毒、蜂毒）工业性化合物工业性化合物工业性化合物工业性化合物（碘、砷、（碘、砷、（碘、砷、（碘、砷、cocococo等）等）等）等）病理病理:呈典型血栓性微血管病表现，严重者小动脉也受呈典型血栓性微血管病表现，严重者小动脉也受呈典型血栓性微血管病表现，严重者小动脉也受呈典型血栓性微血管病表现，严重者小动脉也受 累，引起肾皮质坏死累，引起肾皮质坏死累，引起肾皮质坏死累，引起肾皮质坏死;病程晚期，可有肾小球玻璃样变及硬化、肾小管病程晚期，可有肾小球玻璃样变及硬化、肾小管病程晚期，可有肾小球玻璃样变及硬化、肾小管病程晚期，可有肾小球玻璃样变及硬化、肾小管 萎缩、肾间质

38、纤维化萎缩、肾间质纤维化萎缩、肾间质纤维化萎缩、肾间质纤维化;除肾脏损害外，中枢神经系统及肺、心、胃肠道等除肾脏损害外，中枢神经系统及肺、心、胃肠道等除肾脏损害外，中枢神经系统及肺、心、胃肠道等除肾脏损害外，中枢神经系统及肺、心、胃肠道等 也可发生微血管栓塞及坏死也可发生微血管栓塞及坏死也可发生微血管栓塞及坏死也可发生微血管栓塞及坏死.四四.中毒性肾病的诊断要点中毒性肾病的诊断要点 （一）急性中毒性肾病之诊断（一）急性中毒性肾病之诊断 1.1.判断有无急性中毒性肾损伤判断有无急性中毒性肾损伤 警觉性警觉性警觉性警觉性:肾毒物质接触者严密观察肾毒物质接触者严密观察肾毒物质接触者严密观察肾毒物质接

39、触者严密观察48h48h48h48h 注意可疑症状：注意可疑症状：注意可疑症状：注意可疑症状：腰部胀痛、黄疸、血色素骤降、腰部胀痛、黄疸、血色素骤降、腰部胀痛、黄疸、血色素骤降、腰部胀痛、黄疸、血色素骤降、血尿或酱油色尿、局部肌肉肿痛、突发性少尿或血尿或酱油色尿、局部肌肉肿痛、突发性少尿或血尿或酱油色尿、局部肌肉肿痛、突发性少尿或血尿或酱油色尿、局部肌肉肿痛、突发性少尿或 无尿等无尿等无尿等无尿等 细致的尿液分析细致的尿液分析细致的尿液分析细致的尿液分析 尿量、色泽、尿量、色泽、尿量、色泽、尿量、色泽、pHpHpHpH、渗透压、渗透压、渗透压、渗透压、镜检等镜检等镜检等镜检等 2.2.判断中毒

40、性肾损伤的临床类型判断中毒性肾损伤的临床类型 注意病因提示注意病因提示 注意尿液变化特点注意尿液变化特点 注意临床表现特点注意临床表现特点 举例说明举例说明（1 1）急性肾小管坏死）急性肾小管坏死 临床特点：临床特点：尿中出现大量肾小管尿中出现大量肾小管尿中出现大量肾小管尿中出现大量肾小管上皮细胞上皮细胞上皮细胞上皮细胞及及及及颗粒管型颗粒管型颗粒管型颗粒管型，红，红，红，红 细胞及蛋白量不大；细胞及蛋白量不大；细胞及蛋白量不大；细胞及蛋白量不大；早期即有早期即有早期即有早期即有肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍出现；出现；出现；出现；可可可可很快进展很快进展很快进展很快

41、进展为急性肾功能衰竭（为急性肾功能衰竭（为急性肾功能衰竭（为急性肾功能衰竭（acute renalacute renalacute renalacute renal failure,ARF failure,ARF failure,ARF failure,ARF）（2 2）急性肾小管堵塞）急性肾小管堵塞 临床特点：临床特点：常以茶色尿、酱油色尿或结晶尿常以茶色尿、酱油色尿或结晶尿常以茶色尿、酱油色尿或结晶尿常以茶色尿、酱油色尿或结晶尿起病起病起病起病，伴不同，伴不同，伴不同，伴不同 程度之程度之程度之程度之肾绞痛肾绞痛肾绞痛肾绞痛或或或或突发性少尿突发性少尿突发性少尿突发性少尿、无尿；、无尿；、

42、无尿；、无尿；有血管内有血管内有血管内有血管内溶血表现溶血表现溶血表现溶血表现，多提示为，多提示为，多提示为，多提示为血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿血红蛋白尿所致所致所致所致 之之之之ATOATOATOATO；有有有有肌肉涨痛肌肉涨痛肌肉涨痛肌肉涨痛且伴血中且伴血中且伴血中且伴血中CPKCPKCPKCPK及醛缩酶及醛缩酶及醛缩酶及醛缩酶升高，提示为升高，提示为升高，提示为升高，提示为 肌红蛋白所致之肌红蛋白所致之肌红蛋白所致之肌红蛋白所致之ATO ATO ATO ATO 图图4.光镜下之各种异常尿沉渣光镜下之各种异常尿沉渣.A.为红细胞管型（900）；B.为透明管型(900)；C.为透明管型和

43、颗粒管型(400)；D.为粗大颗粒管型，旁边为白细胞(750)；E.为细小和粗大颗粒管型(900)；F.为卵园形脂肪体，旁边为透明管型(400)；G.为白细胞管型(400)（3 3）急性过敏性肾炎）急性过敏性肾炎 总体特点：总体特点：严重度与剂量无明显关系；有多次严重度与剂量无明显关系；有多次严重度与剂量无明显关系；有多次严重度与剂量无明显关系；有多次 化学物质接触史，有潜伏期（化学物质接触史，有潜伏期（化学物质接触史，有潜伏期（化学物质接触史，有潜伏期（1-2W1-2W1-2W1-2W）。）。）。）。A.A.急性间质性肾炎急性间质性肾炎 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：血尿，白细胞尿

44、血尿，白细胞尿血尿，白细胞尿血尿，白细胞尿(嗜酸较多嗜酸较多嗜酸较多嗜酸较多)，尿蛋白少，尿细，尿蛋白少，尿细，尿蛋白少，尿细，尿蛋白少，尿细 菌检查阴性；菌检查阴性；菌检查阴性；菌检查阴性；血中嗜酸细胞、血中嗜酸细胞、血中嗜酸细胞、血中嗜酸细胞、IgEIgEIgEIgE增加，发热，皮疹、关节痛增加，发热，皮疹、关节痛增加，发热，皮疹、关节痛增加，发热，皮疹、关节痛 等过敏表现等过敏表现等过敏表现等过敏表现,有时血中可查见抗基膜抗体；有时血中可查见抗基膜抗体；有时血中可查见抗基膜抗体；有时血中可查见抗基膜抗体；可迅速进展为可迅速进展为可迅速进展为可迅速进展为ATNATNATNATN而导致而导致

45、而导致而导致ARFARFARFARF。B.B.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：肉眼血尿、大量蛋白尿（肉眼血尿、大量蛋白尿（肉眼血尿、大量蛋白尿（肉眼血尿、大量蛋白尿（2g/24h2g/24h2g/24h2g/24h），常伴水肿、），常伴水肿、），常伴水肿、），常伴水肿、高血压等典型症状；高血压等典型症状；高血压等典型症状；高血压等典型症状；有汽油等有机溶剂吸入史及咯血、呼吸困难等症有汽油等有机溶剂吸入史及咯血、呼吸困难等症有汽油等有机溶剂吸入史及咯血、呼吸困难等症有汽油等有机溶剂吸入史及咯血、呼吸困难等症 状，而后出现血尿、蛋白尿，提示可能为状，而后出现血

46、尿、蛋白尿，提示可能为状，而后出现血尿、蛋白尿，提示可能为状，而后出现血尿、蛋白尿，提示可能为“肺肺肺肺出出出出 血血血血-肾炎综合征肾炎综合征肾炎综合征肾炎综合征”。C.C.其他过敏性肾炎其他过敏性肾炎 a.a.过敏性血管炎综合征过敏性血管炎综合征 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：明显血尿、轻度蛋白，红细胞变形，伴有过敏症明显血尿、轻度蛋白，红细胞变形，伴有过敏症明显血尿、轻度蛋白，红细胞变形，伴有过敏症明显血尿、轻度蛋白，红细胞变形，伴有过敏症 状，有的尚查见抗中性白细胞胞浆自身抗体；状，有的尚查见抗中性白细胞胞浆自身抗体；状，有的尚查见抗中性白细胞胞浆自身抗体；状，有的尚查见抗中

47、性白细胞胞浆自身抗体；其他器官亦出现小动脉受损症状（肺最常见）。其他器官亦出现小动脉受损症状（肺最常见）。其他器官亦出现小动脉受损症状（肺最常见）。其他器官亦出现小动脉受损症状（肺最常见）。b.b.溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征 临床特点：临床特点：临床特点：临床特点：接触致病化合物接触致病化合物接触致病化合物接触致病化合物1-21-21-21-2周后出现溶血性贫血、血小周后出现溶血性贫血、血小周后出现溶血性贫血、血小周后出现溶血性贫血、血小 板减少症、急性肾功能不全三联综合征为临床板减少症、急性肾功能不全三联综合征为临床板减少症、急性肾功能不全三联综合征为临床板减少症、急性肾功能不全三

48、联综合征为临床 特点；特点；特点；特点；周围血涂片可见形态多样的破碎周围血涂片可见形态多样的破碎周围血涂片可见形态多样的破碎周围血涂片可见形态多样的破碎RBCRBCRBCRBC；血浆血浆血浆血浆LDHLDHLDHLDH及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高。及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高。及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高。及其同工酶、丙酮酸脱氢酶活性升高。3.3.判断中毒性肾损伤的严重程度判断中毒性肾损伤的严重程度（1 1）建立肾功能障碍的正确概念）建立肾功能障碍的正确概念 A.A.尿量不是判断尿量不是判断尿量不是判断尿量不是判断ARFARFARFARF的绝对标准的绝对标准的绝对标准的绝对标准 “

49、非少尿型肾衰竭（非少尿型肾衰竭（非少尿型肾衰竭（非少尿型肾衰竭（non-oliguric acute renal non-oliguric acute renal failure,NOARFfailure,NOARF）”发病率升高（发病率升高（发病率升高（发病率升高（40-90%40-90%40-90%40-90%）；死亡）；死亡）；死亡）；死亡率（率（率（率（33%33%33%70%70%70%70%：肾功能不全：肾功能不全：肾功能不全：肾功能不全（氮质潴留）（氮质潴留）（氮质潴留）（氮质潴留）下降下降下降下降90%90%90%90%：肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾功能衰竭（尿毒症）

50、（尿毒症）（尿毒症）（尿毒症）放射性核素技术如放射性核素技术如放射性核素技术如放射性核素技术如99m99m99m99m锝锝锝锝-二乙三胺五乙酸二乙三胺五乙酸二乙三胺五乙酸二乙三胺五乙酸（99m99m99m99mTc-DTPATc-DTPATc-DTPATc-DTPA）注射，可简便而精确地测定双肾）注射，可简便而精确地测定双肾）注射，可简便而精确地测定双肾）注射，可简便而精确地测定双肾GFRGFRGFRGFR（glomerular filtration rateglomerular filtration rate）；但临床更多使用）；但临床更多使用）；但临床更多使用）；但临床更多使用内生性肌酐清