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1、血流动力学监测n描述血流动力学监测的基本装置，监测方法及故障排除n掌握常见血流动力学波形的特点，正常值，分辩异常波形n掌握常见血流动力学数值的意义，异常值的处理原则n掌握监护室内常见的血流动力学改变n什么是血流动力学监测？什么是血流动力学监测？n由一组专业监护人员通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态nMeasure&Fix 监测什么？怎样监测？间隔多久监测？治疗目标是什么？怎样达到目标?是否达到目标？Tips：没有一项指标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的单次数据远远没有数据的趋势有意义 n护士的职责护士的职责n提供
2、准确的数据n能分析获得的数据n能安全使用监测仪器 BP CVP 无创心排 HR PAWP TEE 食道超声 ECG CO PrCO2局部CO2 UO循环系统监测方法的进展u血液血液动力学动力学的的监测监测n动脉压监测动脉压监测n中心中心静脉压监测静脉压监测n肺肺动脉压监测动脉压监测n无创血流动力学监测无创血流动力学监测n心率与心律的监测n无创袖带血压监测n脉搏氧饱和度监测n症状：胸痛，气急，乏力n体征：意识状态，皮肤颜色与温度，紫绀，尿量n体检：脉搏触诊，颈静脉压力，胸部视诊与触诊，听诊n 心率与心律的监测心率与心律的监测 通过有线或无线装置将心电信号输入监视仪的示波装置连续显示心电波形n发现
3、可能影响到血流动力学的过缓或过速心率n发现致命及潜在致命性的心律失常 *VF、VT、高钾所致宽QRS心动过速、室率超过220次/分的房扑或房颤、长时间心脏停顿或心室停顿、高钾所致的严重缓慢心律 *心梗、心肌缺血、低钾、缺氧、酸中毒时出现的室性心律，希氏束及以下的A-VB等n如何获得准确的心电图资料如何获得准确的心电图资料u皮肤准备 剃毛，肥皂擦洗，皮肤干燥清洁，导联线先与电极片相连接然后再贴于病人身上u电极片选择u合适的电极放置位置*上肢电极放在手臂连接躯干部位或肩的前，后，顶部，下肢电极放在胸廓最低肋骨水平或髋部*选择发现心律失常的最佳导联*经常更换电极部位u监护仪报警设置（病人自身心率30
4、%上下）u选择记数准确的导联（高QRS，P，T波低于QRS的1/3)n心电监护时的常见故障心电监护时的常见故障 交流电干扰：可能原因为电极脱落、导线问题、导电糊 干裂、电源插座未插在专用插座上 肌电干扰：可能因为电极放置在胸壁肌肉 过多的部位引起。基线漂移：可能因为病人活动，电极固定不良，监测模式选择错误引起 振幅过低：可能原因为电极片太松，机器敏感度设置不合适等。n自动无创血压测定（自动无创血压测定（NBP）n应用震荡计法测量血压，搏动的动脉血产生震荡，并叠加在袖带充气后的压力上。在每个压力水平上测到两次连续的震荡，然后将其分析获得动脉收缩压，舒张压及平均动脉压。n影响测量值的因素：*病人移
5、动，寒战，烦躁*心律失常，极快或极慢的心率*使用心-肺机*动脉压力短时间内迅速变化*严重休克或体温极低时 n无创血压与有创血压n无创血压与有创血压数值可有5-20mmHg的差异（平均在14mmHg）n发现14mmHg以上的数值差异时 无创：检查袖带大小及位置 有创：检查管路（扭折，气泡，松动）*检查三通（除去不必要的三通，打开通向病人的三通）*检查波形传输*检查换能系统（调零，检查导线，检查换能器）n无创血压与有创血压无创血压与有创血压n当上述措施无效时，检查与病人有关的问题*低血容量*血管收缩*低温n除外技术因素，总是信任有创压力有创血流动力学监测的基本装置有创血流动力学监测的基本装置u压力
6、管道系统n*测压导管n 动脉测压管（A-Line）n 肺动脉导管（PAC）n*测压管道n 特制，管壁硬，长度12ml/kg/hrnCVP：510cmH2OnHR：70120次/分n呼吸：1224/分，规则n皮肤红润，粘膜湿润n毛细血管充盈时间：2secn出入量的监测出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段n口服和管饲应记入入量中n引流、呕吐、腹泻、尿量、不显形失水记为出量n体重监测n休克是什么？休克是什么？n循环衰竭n脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢n送往机体的血流（压力）和氧气低于正常nShock的关键词nBP=COSVRnBP=动脉血压nCO=心排出量nSVR=外周
7、血管阻力n如果血压低，那么：nCO低n低SVRn造成SVR低的原因不多，它们均导致n血管扩张n感染性休克n急性脊髓损伤n应用扩血管药物(NTG，麻醉药)n过敏反应n怎样评估怎样评估SVR?n望诊和触诊n低SVR的特点：n肢体温暖n皮肤呈粉红色，或潮红n心脏高代谢状态（HR,洪脉）nSVR高n病人的表现是肢体冰冷n皮肤不会呈粉红色n循环失代偿的指标循环失代偿的指标n意识改变n体温异常n心动过速n呼吸加快且不规则n皮肤苍白n尿量减少，氮质血症n脉搏微弱或者脉律不规则n出入量的监测出入量的监测是评价血容量和容量治疗是否有效的重要手段n口服和管饲应记入入量中n引流、呕吐、腹泻、尿量、不显性失水记为出量
8、n体重监测n休克是什么休克是什么?循环衰竭循环衰竭 脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧脏器灌注不足无法满足代谢需求而产生的无氧代谢代谢 送往机体的血流（压力）和氧气低于正常送往机体的血流（压力）和氧气低于正常 休克的病理生理早期骨骼肌和内脏血管代偿性收缩晚期由于血液淤滞引起DIC能量缺乏代谢性酸中毒肺：ARDS肾：尿量减少，急性肾衰脑：缺氧、水肿胃肠道：菌群移位代谢变化微循环改变内脏器官损害血压下降n休克的代偿休克的代偿n休克早期，可产生一系列代偿，使血压仍在正常范围 主动脉弓和颈动脉窦的加压反射 交感-肾上腺轴释放儿茶酚胺 肾素-血管紧张素分泌增加 外周和内脏小血管收缩，使回心血量增加
9、、外周阻力增加微循环在休克中的代偿静脉系统的代偿nShock的关键 BP=CO x SVRBP=BP=动脉血压动脉血压 CO=CO=心排血量心排血量SVR=SVR=外周血管阻力外周血管阻力nAn Approach to Shock如果血压低，那么：如果血压低，那么：CO 低 orSVR 低n低低 SVR造成造成SVRSVR低的原因不多，它们均导致低的原因不多，它们均导致 血管扩张血管扩张感染性休克急性脊髓损伤应用扩血管药物(NTG,麻醉药)过敏反应n怎样评估怎样评估 SVR?望诊和触诊望诊和触诊低低SVRSVR的特点的特点:肢体温暖肢体温暖 皮肤呈粉红色皮肤呈粉红色 、或潮红、或潮红 心脏高代
10、谢状态心脏高代谢状态(HRHR，洪脉洪脉)nSVR 高 病人的表现是肢体冰冷病人的表现是肢体冰冷 皮肤不会呈现粉红色皮肤不会呈现粉红色n n休克或低血压的原因休克或低血压的原因休克或低血压的原因休克或低血压的原因:低低低低COCOCO =SV x HR 前负荷前负荷 心交感神经心交感神经 后负荷后负荷 心副交感神经心副交感神经 心肌收缩力心肌收缩力n心率的控制心率的控制n组织代谢需要通过增加或减慢心率来满足n心脏的神经支配u副交感神经乙酰胆碱u心交感神经去甲肾上腺素肾上腺素nHR的常见原因的常见原因n交感兴奋（害怕、疼痛）n容量问题（前负荷）n血管张力（后负荷）n高代谢状态（高热）n缺氧或高碳
11、酸血征n心肌兴奋性增加n药物刺激n异常通道（传导问题）nHR 的处理的处理n纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）n调节前负荷、后负荷和心肌收缩力n充分给氧，改善通气n降低氧耗（镇静）n药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）nHR的常见原因的常见原因n传导障碍n迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）n静息状态n严重缺氧n心梗n生理情况n药物nHR 的处理的处理n药物（肾上腺素、阿托品）n去除迷走兴奋n起搏器n充分给氧和通气n处理传导阻滞nSV的控制的控制n每次心脏跳动博出的血量n正常心脏每次博出心室60%的血量n心脏搏出量与回心血量平衡nSV取决于前负荷、后负荷、心肌收缩
12、力n前负荷（前负荷（Preload）-容量容量 n心脏在收缩前（舒张末期）所承受的负荷n右室前负荷：CVPn左室前负荷：PAWPn前负荷前负荷n液体排出减少（肾功能不全）n补液过多n泵衰竭n血管活性药物n前负荷前负荷的处理的处理n处理导致容量过多的因素n扩血管药物：NTG、硝普钠n利尿剂：速尿、甘露醇nIABP辅助比例调整至1：1n CVP，LAP：左右心衰，心包填塞 -强心，利尿，CVP，LAP：左心衰，心梗，二尖瓣功能异常 -强心，扩血管 CVP，LAP：右心衰，三尖瓣功能异常，肺梗 -强心，肝素，手术n前负荷前负荷n容量丢失（出血、腹泻、呕吐、水肿、入量减少、利尿剂）n扩血管药物n第三间
13、隙n房颤心律n前负荷前负荷的处理的处理n纠正导致容量丢失的因素n扩容：胶体液、代血浆n缩血管药物：肾上腺素、去甲肾上腺素n处理严重低血压时缩血管药与液体复苏同时使用n 药物，麻醉，发热，感染性休克所致SVR -去除扩血管原因，补容量，缩血管药 如果有严重低血容量表现，SVR -容量+扩血管（SVR），容量n后负荷（后负荷（Afterload）-阻力阻力n心脏射血过程中需克服的阻力n左室后负荷：SVRn右室后负荷：PVRn后负荷后负荷n高血压n容量过多n交感兴奋n外周血管收缩n低温n缩血管药的应用n主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄n药物导致血压增高nPEEP后负荷的处理去除交感兴奋复温扩血管药物利尿CVP
14、LAP：补容量LAP：强心，利尿，扩血管PVR：肺高压，缺氧，肺梗n后负荷后负荷n感染性休克（早期）、过敏性休克、神经原性休克n扩血管药物n利尿剂n药物导致血压下降：麻醉剂，抗焦虑药n后负荷后负荷的处理的处理n缩血管药n扩容n心肌收缩力心肌收缩力n心肌纤维伸展的长度心肌纤维伸展的长度n决定因素包括：决定因素包括：*前/后负荷 *HR *Ca+，K+，PH，Po2，Pco2 *交感兴奋性 *冠脉血流，心肌缺血 *循环中儿茶酚胺释放 *药物影响n心肌收缩力心肌收缩力n正性肌力药物nHRn交感兴奋n电解质紊乱（高钙）n地高辛中毒n系统炎性反应n心肌收缩力心肌收缩力的处理的处理n因心肌氧需增加，正性肌
15、力药物效果不理想时：使用负性肌力药物，纠正药物中毒n心肌收缩力心肌收缩力n抑制心肌收缩药物（受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗心律失常药物）n心动过速或过缓n缺氧或高碳酸血征n代谢性酸中毒n电解质紊乱（K，Ca，Mg）n低温 n心肌收缩力心肌收缩力的处理的处理n纠正负性肌力作用：给氧、通气、纠正酸硷平衡紊乱、去除迷走刺激n正性肌力药物：多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素、米力农、氯化钙n冠脉灌注不良-维持MAP60mmHg，动脉舒张压50 mmHgn改善前负荷：纠正容量过多或过少n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n适应症：心源性休克，充血性心衰，急性心肌梗塞，不稳定型或心梗前期心绞痛，心脏移植过
16、渡，中毒 性休克，心脏手术期间或手术后应用。n禁忌症：主动脉关闭不全，主动脉瘤，疾病终末阶段，严重动脉硬化疾病n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n原理：容量置换 收缩期：快速放气可促进左室排空，使左室作功减少 舒张期：快速充气可置换近端和远端的血液，使主动脉舒张压力增大。受影响的因素：每搏输出量，血管阻力，主动脉大小和弹性，球囊直径，球囊与左室的远近左左左锁骨下动脉左锁骨下动脉降主动脉降主动脉接接IABP机器机器75%SVPSP25%SV舒张期切迹（舒张期切迹（DN）AVOAEDP舒张期切迹（舒张期切迹（DNAVOPSPAssist Ratios1:11:21:4辅助后搏动辅助后搏动
17、反搏搏动反搏搏动PAEDP舒张期增压（舒张期增压（PDP）PSPAPSPDNBAEDPPAEDPn主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n并发症：插管时：动脉夹层撕裂，斑块脱落，腹股沟动脉血流的阻塞，插管不成功 反搏过程中：血栓形成，感染，下肢循环障碍，血小板减少，球囊位置不正确引起的穿孔或肾动脉堵塞，出血，不能撤机，不正确的定时造成的心脏损害n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n反搏的临床效应：四肢温暖，代谢性酸中毒纠正，肺水肿改善，心肌耗氧减少，心律失常消失，SVR下降，疼痛减轻或消失，CO增加，意识改善，尿量增多，MAP趋平稳主动脉内囊反搏（IABP）护理要点：心血管系统：*
18、监测HR，CO，CI，SVR，PCWP，MBP*维持有效的舒张压抬高（PDP-PSP15）及最低舒张末压呼吸系统：*监测ABG，肺部听诊，CXR泌尿系统：*监测每小时尿量，注意尿色，胸片查球囊位置n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n护理要点：外周血管：*检查足背动脉，床头抬高小于30，避免置管侧肢体 弯曲，观察置管处出血情况 神经系统：*评估神志，瞳孔，四肢活动 球囊护理：*必须使用内置换能器 *不要在囊腔内抽血及手工冲洗n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n特殊情况下的处理：*球囊中有血，提示球囊破裂，立即停止球囊充放气，夹住管腔，拔除球囊 *心跳骤停时，EKG及ABP触发
19、消失，将触发置于“Internal”*球囊停止工作时间不可大于30分钟n主动脉内囊反搏（主动脉内囊反搏（IABP）n拔管时的护理：*调整辅助比例，逐渐撤机，严密观察血流动力学变化。*拔管前球囊放气 *拔管时放少量血 *拔管后至少按压20分钟。平卧4-8小时n心室循环辅助装置（心室循环辅助装置（VAD）n适应征：终末期心脏疾病，心肌病，体外循环术后，急性心梗心源性休克，心脏移植过渡等。血流 动 力 学 指 标 有 CI 2L/min/m2，SVR2100dyne/sec/cm5，MBP60mmHg，LAP20mmHg，尿量30ml/hr，PCWP20mmHgn禁忌征：休克在12-18小时以上，急
20、性脑血管损伤，恶性肿瘤，严重肝脏疾病，败血症及多器官衰竭。n心室循环辅助装置（心室循环辅助装置（VAD）n工作原理：LVAD的工作方法是将左心房和左心室的血液引流至主动脉系统，提供非搏动性血流的离心泵，通过旋转的锥体或叶片使血液产生旋涡而排血。心室循环辅助装置（VAD）n心室循环辅助装置（心室循环辅助装置（VAD）并发症：n出血：多为插管部位出血或凝血因子消耗所引起的渗血。n肾功能不全或衰竭：主要因低心排时间过长，造成肾灌注不足所致。n感染：皮肤置管处开口较大，是很可能的感染途径。n心脏衰竭：右侧心力衰竭与使用左室辅助装置后肺血管阻力增加有关，左侧心力衰竭与泵的流量不足有关。n其它并发症：主要
21、有心律失常、心包填塞等。心室循环辅助装置（VAD）护理要点：体温监测：每天监测体温，早期发现感染。严格无菌操作：每天消毒各种管道，及时换药，注意局部伤口有无红肿，注意引流物颜色和性状。血流动力学监测：维持心室辅助装置的血流，维持足够的通气量。监测出血情况。仪器管理：VAD可能发生血栓形成，流量下降等。需与病人的临床表现结合评估。心源性休克病人的血流动力学改变HR-或CVP/RAP-PAP-PAWP-CO-SVR-常见病人：急性心梗、心脏术后、心律失常感染性休克病人的血流动力学改变早期HR-CVP/RAP正常或PAP正常PAWP正常或CO-SVR-晚期HR-CVP/RAP-PAP-PAWP-CO-SVR-n低血容量性休克的血流动力学改变低血容量性休克的血流动力学改变nHR nCVP/RAP 正常或 nPAP 正常nPAWP-正常或nCO-nSVR-n不要依赖收缩压作为休克的判断指标n心包填塞的血流动力学改变心包填塞的血流动力学改变HR-CVP/RAP-PASP 正常 PADP-PAWP-CO-SVR-n肺梗塞的血流动力学改变肺梗塞的血流动力学改变nHR nCVP/RAP nPAP nPAWP nCO nSVR nPADP 与 PAWP 的差距增大是大面积肺梗的特点n突然心率增快与呼吸困难是肺梗的典型症状