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1、脑卒中康复的新进展杜巨豹医科大学宣武医院康复医学科脑卒中康复介入时间脑卒中康复适应症脑卒中康复的一体化治疗脑卒中康复的新理论新技术脑卒中康复的认识脑卒中的定义脑卒中（Stroke）是指急性脑血管病，一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外。是因各种原因引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，导致急性的局灶性脑功能障碍，持续时间超过24小时。中医称之为“中风”：“中”为打击之 意，又为矢石之中；“风”善行而数变，又如暴风疾至，古人将此类疾病症状与所观察的自然现象联系起来，用比喻的方法为疾病命名。脑卒中康复脑卒中是一种高发病率、高致残率、高致死性疾病，是目前威胁我国老年人身体健康的最常见疾病之一，
2、且目前出现年轻化变化趋势。中国每年新发脑卒中患者约200 万人，其中70%80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源。中国脑卒中康复治疗指南（2011版）概 述摘自中国急性脑血性脑卒中诊治指南2010中华医学会神经病分会脑血管病学组撰写脑卒中康复的内涵脑卒中的康复是指：采取一切措施预防残疾的发生和减轻残疾的影响，以便使脑卒中患者重返到正常的社会生活中。康复不仅是指训练
3、患者去适应周围的环境，而且也指调整其周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订有关脑卒中康复服务的实施计划时，应有患者本人、他们的家属以及他们所在社区等的参与。这里的“一切措施”不仅是指医学的，而且还指教育的、职业的、社会的、工程技术的等等。因此，脑卒中的康复是一种全面的康复。健康情况（障碍或疾病）health condition（disorder/disease）ICD-10 ICF 身体功能和结构 活 动 参 与 body function and structure activity participation health 功 正 常 正 常 正 常 健 康 能 损 伤 活动受限
4、参与局限 残 疾 functioning impairment activity limitation participation restriction disability 环境因素 个人因素 environmental personal factors factors脑卒中康复医疗 指从医学的角度，通过康复医生、康复护士、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、矫形支具师等）、心理医师、医学社会工作者等小组性康复医疗活动（RehabilitationTeam），对脑卒中患者进行的医学康复。在医疗机构中实施康复医疗的内容应该与中间设施和社区家庭中的康复连续的成为一体，因此，脑卒中的
5、康复医疗是与其他非医学方面既有一定区别又密不可分的一个整体。脑卒中康复介入的时机康复越早越好？早到多早？重症脑卒中的康复：神经内外科重症病房（NICU）脑卒中康复介入的时机脑卒中康复介入的时间：始于脑卒中发病脑卒中发病即开始康复的内容：重症脑卒中（ICU）康复的内容：预防性康复为主、维持性康复从ICU(Intensive Care Unit)到HDU（High Dependency Unit），观念的区别HDU康复的内容：预防性康复、维持性康复、主动性康复 康复科high dependency unit A high dependency unit is an area in a hospit
6、al,usually located closely to the intensive care unit,where patients can be cared for more extensively than on a normal ward,but not to the point of intensive care.HDU是 ICU的延续，即intermediate care units HDUs 的患者仍然需要密切的临床观察、治疗和护理，但病情相对稳定，介于ICU和普通病房之间相对ICU院感的发生率下降各种费用相对较低清醒患者需要的心理支持和舒适度得到满足任务：承担着患者从ICU到
7、普通病房的桥梁病情更趋稳定，临床治疗逐渐减少康复从预防性康复、维持性康复向主动性康复过度全方位康复的开始：心肺、运动、二便、ADLs以及心理支持等注意：这些治疗都需要在密切的仪器监护下进行的，逐渐地摆脱监护。康复科high dependency unit HDU监护下的康复治疗重症患者回归生活的层级体系重症患者回归生活的层级体系 HDU概念的引进，颠覆了原来的病情稳定后再康复的观念，使得康复介入的时间大大提前；不需要再拘泥于卒中后病情稳定的局限，最大程度的避免废用，减少了并发症，提高了康复效果且缩短了康复时间，是脑卒中康复观念的更新。脑卒中康复的适应症稳定的脑卒中存有一定的功能障碍（运动、感觉
8、、言语、吞咽、平衡协调、二便以及ADL等）具有足够的认知和交流能力没有严重的内科疾患没有其他妨碍康复的因素存在脑卒中康复的适应症HDU扩展了脑卒中的康复的适应症不同的康复机构选择不同情况的脑卒中患者进行康复治疗美国2016年脑卒中康复指南的更新：不同的脑卒中患者依病情进入不同的康复、护理机构、社区家庭。美国脑卒中康复流程急性期康复住院康复机构长期急性康复医院专业护理机构长期护理机构家庭保健治疗早期出院支持治疗美国脑卒中康复流程与机构（1）急性期医院：住院日很短，缺血性卒中的平均住院日4天无论患者住院期间是否进行康复训练，在出院之前都应正规评估（由PT/OT/SLT进行）患者的康复需求；住院康复
9、机构(IRF)：临床医师的管理下为需要一天24h、强化的、跨学科治疗的卒中患者提供康复治疗；预期在一定时间内功能会有明显改善，并且有可能回归社区的患者。长期急性期康复医院（LTACH）：急性期后患者；但各种原因需要复杂医疗需求的患者（例如，依赖呼吸机，疼痛的管理）提供延续的药物和康复治疗。美国脑卒中康复流程与机构（2）专业护理机构（SNF）：康复团队判断患者可能达不到完全或部分恢复，或者要求专业护理机构维持患者功能或避免更加恶化，对医疗的要求不高，但必须有康复护士的管理；长期护理机构：不能回家（康复不佳或无效）家庭保健治疗：居家康复早期出院支持治疗：早期出院回到社区进行康复治疗可以获得与在住院
10、期间类似的康复效果；将住院患者康复治疗和社区服务联系起来，并且允许一些患者在有康复团队的指导下尽快出院；目的在于降低长期依赖性并且可以减少住院日”不同的康复机构有不同的适应症，但都基于急性期康复医师的评估，部分患者随病情变化可以在不同的机构内转换。这可能是基于美国的医疗保险付费体系设计的。脑卒中康复的一体化治疗卒中单元神经内科神经外科康复科脑卒中脑卒中康复的一体化治疗我们知道有中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014、中国急性脑血性脑卒中诊治指南2010，也有中国脑卒中康复治疗指南，分别由中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学会康复学组制定；疾病治疗一体化：从过去的神经内科、
11、神经外科、神经介入、神经康复的分科到脑血管病中心整合病区的建立，康复不再是脑卒中后遗症的治疗了。脑卒中的阶段性治疗从铁路警察式的治疗到以疾病发展的不同阶段“特征治疗为主，全科治疗为辅“的方式。这体现了以患者为中心的理念，以疾病为主导的新型诊疗模式。脑卒中的预防贯穿于脑卒中治疗康复的始终。脑卒中康复的新理论新技术神经康复理论：神经可塑性神经可塑性（plasticity)：1930年Bach倡指出脑可通过学习和训练以完成因病损而丧失的功能，并使相应的皮质代表区扩大。1951年Levi提出神经生长因子在康复中的作用，直到现在，各种神经营养因子被认为是神经修复中必需的微环境；1958年Liu提出侧支发
12、芽论(sprounng)；1971年RH Urigerstitlt提出神经通路启用论即突触功能调整(synaptic modulaticol)；1983年Kennaard提出脑功能重组论。进入二十世纪末，随着fMRI和PET的研究，神经脑区的可塑更多的展现了出来。神经康复理论：康复训练与神经可塑性康复训练：促进可利用功能环路的重建，利用多重感觉刺激，诱发适当的运动应答,有助于神经可塑;丰富的环境刺激：增加信息输入，目的在于维持提高皮层的兴奋性，促进运动、醒觉和认知的改善；损伤诱导的可塑性：可塑性潜能，功能替代重组，例如盲人的触觉替代视觉。1）临床证据：许多脑卒中病人数月或数年后功能改善、植物状
13、态患者意识转清；2）功能影像学与生理学证据：PET、fMRI、诱发电位学、脑电图、脑磁图的依据；3）理论基础：早期康复借助于半暗区的恢复，短期功能恢复与突触的效率和效力有关，后期康复与结构可塑与突触的数量和组织变化有关。神经可塑性持续的存在于人的一生。脑卒中康复治疗新技术强迫运动疗法功能性电刺激运动想象：镜像治疗生物反馈技术虚拟现实技术康复机器人经颅刺激技术强制性运动疗法强制性运动疗法（Constraint Induced Movement Therapy CIMTCIMT）是根据习得性废用现象，以中枢神经系统可塑性理论为基础，发展起来的一组全新的康复治疗技术。这些技术有效的提高了卒中患者和其
14、他神经系统损伤患者的运动功能。习得性废用理论（Learned non-use theory）最初是由Taub在1963年提出的。实验中将猴子一侧的前肢施行去感觉神经，所以当猴子使用患肢时，其变的容易跌倒、动作不协调、吃不到食物，在历经多次失败后猴子改使用健侧去摄食，结果动作变的较灵活，也能够吃到食物，经过这些正向的加强后，猴子学习到利用健侧代偿所有的活动，而不去使用患侧执行动作，这被称为“习得性废用理论”。接下来的研究发现，如果把猴子的健侧上肢限制住，猴子就慢慢学会使用受损侧上肢。在实验中，对猴子的受损肢体进行训练，他们发现，练习对猴子的运动恢复是有效的康复新进展：功能性电刺激虚拟现实的英文为
15、Virtual Reality，在20世纪80年代初提出的，也称灵境技术或人工环境；VR系统属于一种新型多维化人机和谐的信息系统，人们感受到的最突出的特点是其沉浸性、交互性和构想性；VR用于康复治疗的作用机制主要是重复、反馈和动机三个关键环节；VR技术已经被广泛应用于认知功能障碍、运动障碍、日常生活能力和社会参与的康复治疗，都取得了很好的疗效。虚拟现实技术虚拟现实技术上肢机器人康复新进展：从减重步行到机器人辅助生物反馈技术：经颅磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)1、利用半球间抑制效应双向调节大脑的兴奋性来维持半球间兴奋性平衡以促进受损皮质自我修复和
16、再生，从而改善机体功能。2、可调整目标区域和相互作用脑区的血流量,神经元兴奋性，3、能够增加脑卒中患者对葡萄糖的摄取进而提高脑代谢水平，可以促进脑卒中引起的缺血再灌注损伤后功能的恢复，从而改善神经功能。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation,tDCS）经颅直流电刺激可能通过改变皮层兴奋性、增加突触可塑性、影响皮质兴奋/抑制平衡、改变局部脑血流、调节局部皮层和脑网联系等途径发挥调节脑功能的作用。经颅超声刺激（transcranial ultrasound stimulation,TUS）是利用低频超声波(频率一般小于1MHz)的高穿透性,在
17、大脑特定区域刺激或者抑制神经活动。作用机制是通过超声的机械作用来调节神经活动，而不是热效应。超声导致细胞膜结构变化，进而导致离子通道改变，增强离子流动性，从而改变电流强度。TUS具有毫米水平的空间分辨率及与fMRI 良好的兼容性，有望成为与TMS相媲美，甚至更胜一筹的脑功能调节技术。精准医学1月20日晚，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学”计划“我希望能够消除小儿麻痹症,开创人类基因组医学的新时代提供及时、正确的治疗。今晚,我提出一个“精准医学”计划，希望使我们更接近治愈癌症和糖尿病等疾病,使我们所有人获得个体基因信息从而保护自己和家人的健康。”精准医学与康复美国国立卫生研究院（N
18、IH）主任Francies S.Collins曾发文阐述“精准医学”计划的概念:核心目标是要整合人类基因组学及技术、第二代测序技术、计算机生物学分析、医学信息学、临床信息学、疾病特异性动态标志物和网络、精准药物研发、毒性敏感监测、疗效依赖性治疗以及预测预后，从而精准促进个体健康。精准医学 康复“4P医疗模式”预测（Prediction）、预防（Prevention）、个性化（Personalization）、参与（Participation）;TIDEST模式找靶点（Targeted）、整合（Integrated）、以数据为基础（Data-based）、循证为基础（Evidence-based
19、）、系统医学（SystemsMedicine）、转化医学（TranslationalMedicine）康复精准医学个体化康复结合更新的理论，利用更新的技术选择更适于患者的治疗。脑卒中康复的认识脑卒中后的“宿命论”是极其错误的，康复“万能论”同样也是错误的。康复应始于发病的同时或应尽早进行，主动参与，康复应与治疗并进，做好二级预防，康复是一个持续的过程。是分阶段的、个体化的、多学科合作的，在康复阶段是由康复医师主导的康复小组的工作。康复首先着眼于丧失的功能的康复训练，促进其尽快恢复；后期功能恢复难以改变时，才可采取代偿方法，补偿功能缺损，追求功能独立性。脑卒中的康复建立在大脑功能可塑的基础上，早期康复固然非常重要，后期康复也会有所收获。脑卒中的康复最终目的是使患者尽可能有质量的恢复正常的生活和工作，让一些留有功能障碍的患者能够接受自己并能和其家人朋友一起乐享人生是康复工作者的最高追求。医护人员、患者、家属、社会共同努力，让患者获得最好的康复，重返家庭，重返社会，再造辉煌。