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1、 医疗保险法律制度第一节 概述概念：基本医疗保险是指国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。n n国际医疗保险制度历经国际医疗保险制度历经100100多年的发展与演变，多年的发展与演变，目前主要有四大类型（或目前主要有四大类型（或模式模式）n n德国：社会保险模式德国：社会保险模式 n n德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。其特点是：医疗保险基
2、金社会统筹、互助共济，其特点是：医疗保险基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这种模式。世界上有上百个国家采取这种模式。n n国民按收入的一定比例交纳保险金，高收入者多国民按收入的一定比例交纳保险金，高收入者多交，低收入者少交，但无论多交少交，有病都能交，低收入者少交，但无论多交少交，有病都能得到治疗。月收入低于得到治疗。月收入低于610610马克的工人，保险费马克的工人，保险费全部由雇主承担，而失业者的医疗保险金大部分全部由雇主承担，而失业者的医疗保险金大部分由劳动部门负担。由劳动部门负担。1818岁
3、以下无收入者和家庭收入岁以下无收入者和家庭收入低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。低于一定数额的，可免交某些项目的自付费用。n n美国：商业保险模式美国：商业保险模式 n n特点是参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没特点是参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合多层次需求。钱买低档的，适合多层次需求。n n美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营美国这种以自由医疗保险为主、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度，往往拒绝接受那些条的、以盈利为目的的制度，往往拒绝接受那些条件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。件差、收入低的居民的投保，因此其公平性较差。同时造成其总医疗费
4、用的失控，占国内生产总值同时造成其总医疗费用的失控，占国内生产总值的的14%14%，是世界上最高的，但同时仍有，是世界上最高的，但同时仍有30003000万万人得不到任何医疗保障。人得不到任何医疗保障。n n美国医改（奥巴马新政）美国医改（奥巴马新政）n n加拿大：全民保险模式加拿大：全民保险模式 n n特点是政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，特点是政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或低价收费服务。供免费或低价收费服务。n n保险内容覆盖所有必需的医疗服务，医药适当分保险内容覆盖所有必需的医疗服务
5、，医药适当分离。除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其离。除特殊规定的项目外，公众免费享受所有其它基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保它基本医疗保险。同时，鼓励发展覆盖非政府保险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项险项目的商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受目均由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。补充医疗保险项目。n n不过，加拿大国家医疗保险制度目前也面临着改不过，加拿大国家医疗保险制度目前也面临着改革。革。19911991年，其卫生费用占年，其卫生费用占GDPGDP份额达到份额达到10.1%10.1%，列世界第，列世界第2
6、 2位。卫生资源浪费、医疗费位。卫生资源浪费、医疗费用无限度增长困扰着加拿大政府。用无限度增长困扰着加拿大政府。n n新加坡：储蓄保险模式 n n法律规定，必须把个人消费基金的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为医疗保险基金。这部分的缴交率为职工工资总额的40%，雇主和雇员分别缴纳18.5%和21.5%。国家则设立中央公积分金，分担部分费用。此外，政府还拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付服务费。新加坡的所有国民都执行统一的医疗保健制度，政府高级官员和一般雇员享受同样的医疗保健服务。第二节 我国医疗保险制度一、一、我国医疗保障制度的历史和现状我国医疗保障制度的历史和现状 建国以来我国一直实行企
7、业职工的劳保医疗制建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，度及党政机关事业单位的公费医疗制度，5050年代末年代末到到7070年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。产力的发展起了积极的作用。在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（主要体现为（1 1）由于企业规模不同、效益不同、）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负职工
8、队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（担很不均衡；（2 2）是这种制度导致的医疗费用不）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。最终使国家、企业和职工都受到损害。数据显示，从数据显示，从19781978年至年至19881988年，我国职工人数年，我国职工人数上涨上涨30%30%，而同期的医疗费用却上涨，而同期的医疗费用却上涨414%414%；人；人均医疗费用上涨均医疗费用上涨310%310%；19881988年以来我国医疗费年以来我国医疗费用每年以用每年以20%20%的速
9、度递增，大大超过同期国民收的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是入的增长速度。但是19921992年以来医疗费总额的增年以来医疗费总额的增长明显钝化。自长明显钝化。自19911991年至年至19941994年职工的总医疗年职工的总医疗费增长分别为费增长分别为17%17%、18%18%、23%23%、21%21%。与工。与工资总额同期增长率资总额同期增长率13%13%、19%19%、25%25%、35%35%相相比，人均医疗费的增长比，人均医疗费的增长19921992年以后也低于人均工年以后也低于人均工资的增长，资的增长，19941994年甚至低于消费价格指数年甚至低于消费价格指数25
10、%25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足长不足10%10%。n n这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实
11、中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。n n据劳动和社会保障部统计，到年，我国据劳动和社会保障部统计，到年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为，失业保险城镇职工养老保险的覆盖率为，失业保险为，而基本医疗保险不到。以基本为，而基本医疗保险不到。以基本医疗保险为例，从年全国医疗保险改革医疗保险为例，从年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有万人，而此时全国的失业人口就达仅有万人，而此时全国的失业人口就达万人，其中以上的职工都不能得万人，其中
12、以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到万人。如果这部分人群的就医难也达到万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。n n看病难、看病贵（看不起病）vs看病费（看病高消费、医疗资源浪费大处方、一人看病全家吃药、多情的检
13、查、过度医疗）：n n医保医改制定基本医疗保险服务范围和标准，包括药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，以合理控制医疗费的支出，保证基本医疗保险基金的收支平衡；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理，以利于医疗机构之间公平竞争，规范医疗成本；对医疗机构进行成本核算，医药分开核算、分别管理，逐步提高医疗技术收费价格；发展社区卫生服务，其中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。二、医疗保障制度改革的内容n n国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自19941994年年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统
14、筹为基础的社会医疗保险制度。统筹为基础的社会医疗保险制度。19961996年在全国年在全国5757个城市扩大试点。个城市扩大试点。19981998年年国务院关于建立国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定城镇职工基本医疗保险制度的决定发布以来，发布以来，19991999年、年、20002000年，国务院以及国家有关部门又年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以策体系，已初步形成以决定决定为主体，以为主体，以1010多多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标
15、志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。一的政策依据。n n1 1、医疗保障制度结构：基本医保、大病互助、企、医疗保障制度结构：基本医保、大病互助、企业补充医保（自愿）、业补充医保（自愿）、商业医保商业医保、公务员医疗补、公务员医疗补助制度（助制度（20002000年）、职工医疗互助。年）、职工医疗互助。n n2 2、医疗保险合同：医疗保险人与医疗服务机构就、医疗保险合同：医疗保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇订立的协议，标医疗保险
16、受益人的疾病治疗待遇订立的协议，标的是医疗服务，受益人是合同标的的承受人、合的是医疗服务，受益人是合同标的的承受人、合同的第三方。最早产生于德国。控制不合理开支。同的第三方。最早产生于德国。控制不合理开支。n n社会保险经办机构同定点医疗机构和定点药店签社会保险经办机构同定点医疗机构和定点药店签订合同。该合同从性质上而言属于行政合同，因订合同。该合同从性质上而言属于行政合同，因此它适用行政合同的有关规则，而不适用或有条此它适用行政合同的有关规则，而不适用或有条件的适用民事合同的规则。签订合同的医疗机构、件的适用民事合同的规则。签订合同的医疗机构、药店认为经办机构未履行有关协议或者规定的，药店认
17、为经办机构未履行有关协议或者规定的，可以依法申请行政复议，或者依法提起行政诉讼。可以依法申请行政复议，或者依法提起行政诉讼。n n医疗费用控制：供给方、需方控制。医疗费用控制：供给方、需方控制。n n改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。n n首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财务是：建立
18、适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本基本水平、广泛覆盖、双方负担、水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合统账结合”的基本的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。n n个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按3030左左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金；制度右划入个人帐
19、户，其余部分建立统筹基金；制度统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准和最高支付限额。1010、4 4倍（当地职工年平均工资）倍（当地职工年平均工资）n n其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。n n建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具
20、体需要，宜实行多种保障模式。n n社会保险法规定n n不给职工投医保不给职工投医保 报销责任仍难逃报销责任仍难逃 n n 李某因病住院治疗，花费医药费万余元。李某因病住院治疗，花费医药费万余元。李某出院后，找单位报销药费时，才得知单位一李某出院后，找单位报销药费时，才得知单位一直未按国家规定为其缴纳基本医疗保险和补充医直未按国家规定为其缴纳基本医疗保险和补充医疗保险。疗保险。n n 用人单位应为劳动者缴纳各种社会保险。现用人单位应为劳动者缴纳各种社会保险。现因公司的过错，致使李某住院花费的医疗费不能因公司的过错，致使李某住院花费的医疗费不能通过医疗保险的途径得到补偿，对此，公司除应通过医疗保险
21、的途径得到补偿，对此，公司除应比照国有企业职工报销医疗费用比例为原告报销比照国有企业职工报销医疗费用比例为原告报销药费外，还应按照药费外，还应按照违反违反劳动法劳动法有关劳动合有关劳动合同规定的赔偿办法同规定的赔偿办法第三条（第二条？）第三款第三条（第二条？）第三款的规定，支付李某相当于医疗费用的赔偿的规定，支付李某相当于医疗费用的赔偿费用。费用。n n三、改革中存在的难点及主要操作策略三、改革中存在的难点及主要操作策略n n当前我国的医改存在三个方面的主要问题，当前我国的医改存在三个方面的主要问题，外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压外部问题是人口老龄化给统筹基金带来的支付压力和部分企
22、业仍在进行产业结构调整；内部问题力和部分企业仍在进行产业结构调整；内部问题是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水是医保社会化服务水平较低，管理人员的业务水平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面平有待提高，基础管理比较落后；配套改革方面的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革的问题是医疗机构改革、药品生产流通体制改革和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要和其他改革尚未到位。在具体操作层面可以主要总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹总结为五个方面：医疗机构改革难到位；资金筹措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分措渠道难统一；社会统筹难操作；账户管理难分开；筹资比例难确定。开
23、；筹资比例难确定。n n因为医疗保险制度的因为医疗保险制度的改革改革涉及到许多群体利益关涉及到许多群体利益关系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能系的调整，宜采取渐进式的改革方式，负担不能过重，标准不能过高、推进速度不能过急，充分过重，标准不能过高、推进速度不能过急，充分考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗考虑发达地区与欠发达地区之间负担能力和医疗需求的差异，区别制定标准，改革的范围也要逐需求的差异，区别制定标准，改革的范围也要逐步拓宽。鉴于我国现在医疗的主要矛盾是生产力步拓宽。鉴于我国现在医疗的主要矛盾是生产力水平不高，大众购买不起，所以必须参考国民经水平不高，大众购买不起，所以必
24、须参考国民经济状况，保持医疗投入的适度增长。我国现在的济状况，保持医疗投入的适度增长。我国现在的医疗消费水平还很低，全国医疗费占医疗消费水平还很低，全国医疗费占GDPGDP比重只比重只有有3%3%左右左右(1990(1990年年)，不仅与发达国家平均的，不仅与发达国家平均的9.2%9.2%难以比拟，在发展中国家也不算高，如印难以比拟，在发展中国家也不算高，如印度为度为6%6%，亚洲平均为，亚洲平均为4.5%4.5%。改革实践中有效地。改革实践中有效地控制医疗费中不合理的因素，可以降低医疗成本，控制医疗费中不合理的因素，可以降低医疗成本，提高医改效率。目前已采取了一些有效的措施，提高医改效率。目前已采取了一些有效的措施，如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后如行政干预、加强保险机构的监督作用等。今后还可以参考美国的作法还可以参考美国的作法(或设想或设想)，加强对医患双，加强对医患双方的制约机制。方的制约机制。n n四、医保话题