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1、 倾倾 斜斜 试试 验验 tilt table test（TTT）张延斌张延斌 教授、主任医师教授、主任医师概念l倾斜试验，又称为直立倾斜试验(upright tilt table test)，是用于血管迷走性晕厥（vasovagal syncope，VVS）诊断的一项特殊检查，有助于确定诊断。l根据是否使用药物，分为基础倾斜试验和药物倾斜试验两种。晕厥晕厥 l晕厥（syncope）在临床中十分常见，多与心脏、神经系统疾病、代谢疾病以及神经反射有关。l一般地说，与心脏、神经系统疾病和代谢疾病有关的晕厥依靠目前的临床检查技术多数可以明确原因，但与神经反射有关的晕厥诊断比较困难。神经介导性晕厥神经
2、介导性晕厥l以往所谓不能解释的晕厥中绝大部分与神经反射有关，现在统称其为 神 经 介 导 性 晕 厥（neurally mediated syncope）。l神经介导性晕厥包括许多不同类型：咳嗽晕厥、排尿性晕厥、颈动脉过敏综合症和血管迷走性晕厥等。神经介导性晕厥的共同特点神经介导性晕厥的共同特点 l某些触发因素引起反射性交感神经张力下降或伴一定程度的迷走神经张力升高，从而导致血管扩张、血压降低（伴有或不伴心率减慢），大脑突然缺血、发生晕厥；l不同类型的区别在于触发因素及反射弧的传入途径不同。血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS）l是神经介导性晕厥的一种常见类型，其常见触发因素包括长时间站立、疲
3、劳以及与高级神经活动有关，特别是情绪活动，如紧张、生气、悲伤等，其发病机制还不是十分清楚。l倾斜试验应用于临床，它不但是诊断血管迷走性晕厥的重要方法，也为我们深入了解其发病机制提供了宝贵的机会。VVS的临床表现的临床表现 l为发作性，平时无症状，发作时表现为血压下降，心动过缓（窦性静止、窦房或房室传导阻滞），黑朦、冷汗、面色苍白、听力减退和肌无力，难以维持自主体位，可出现意识丧失。l一般来说预后良好，大多能自行缓解，但也可因长时间心跳停止及血压降低而危机生命。人体的正常直立反射人体的正常直立反射 l人体直立时，由于重力作用，有血液蓄积于下肢，引起中心静脉压、每搏输出量及动脉血压下降，反射性引起
4、交感神经张力升高，表现为心率加快、收缩压轻度下降、舒张压轻度升高，这是正常的代偿性生理反应。VVS的的基本原理基本原理 lVVS病人直立时下肢血液蓄积程度较正常人严重，中心静脉压降低明显，回心血量减少，交感神经张力持续增加，导致心室收缩力显著增加。l过度刺激左心室后下壁的压力感受器，结果反射性地引起交感神经张力降低，血管扩张，血压下降，大脑骤然缺血，发生晕厥，有时伴有迷走神经张力增加，心动过缓。药物倾斜试验的原理药物倾斜试验的原理 lVVS的晕厥发作先有交感神经活性的激活，后又迷走神经的过度反应。l在倾斜试验阴性时，加用异丙肾上腺素静脉点滴，提供外源性儿茶酚胺，促进交感神经张力，可诱发迷走神经
5、的过度反应，提高阳性率。操作规程操作规程l虽然倾斜试验已在临床应用多年，但目前还没有明确统一的具体试验方案，只是在主要程序步骤和试验环境设备要求上有了原则上的共识。试验环境及抢救物品准备试验环境及抢救物品准备l尽量减少病人受试时的外来干扰或病人的焦虑，选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。l受试前病人平卧2045分钟。备有急救药物及心肺复苏、除颤等设备。病人准备病人准备l受试前禁食4小时以上，停用心血管活性药物5个半衰期以上。l建立静脉通道，连接心电和血压监护，试验过程中连续监测。l重复试验时应保持条件一致。倾斜台要求倾斜台要求l要求有脚踏板，两侧有护栏，胸膝关节处有固定带，以免膝关节屈曲，
6、并可防止受试者跌倒。l倾斜台变位应平稳迅速，变位角度应能准确达到6090o，并要求在1015秒内到位。倾斜角度倾斜角度l一般取6080o，常用 70o角。倾斜角小，阳性率低；倾斜较大，特异性差。倾斜持续时间倾斜持续时间l基础倾斜试验在成年人或老年人通常选用45分钟，其依据是VVS者倾斜试验阳性大多发生在45分钟之内。l儿科病人可适当缩短时间。l基础倾斜试验未激发症状者，加用药物激发。药物倾斜试验（药物倾斜试验（异丙肾上腺素异丙肾上腺素）l目的在于提高倾斜试验的敏感性，异丙肾上腺素最常用。l在基础倾斜试验未取得诊断结论时，病人恢复平卧位，静脉滴注异丙肾上腺素1g/min，起效后（心率加快10%）
7、再次倾斜70o，维持10分钟。l如果仍未激发，增加异丙肾上腺素的剂量，至3g/min（心率增加20%）、5g/min（心率增加30%），重复上述步骤。药物倾斜试验（硝酸甘油）药物倾斜试验（硝酸甘油）l异丙肾上腺素的缺点是需要静脉滴注，而且病人感觉不适，其中一部分不能耐受而不得不终止试验。l舌下含硝酸甘油可以避免静脉用药，也不必将床放平后再倾斜，节约时间，病人耐受性好，且有较好的特异性和敏感性。l方法：硝酸甘油：基础试验结果阴性，倾斜床角度维持在70o，给病人舌下含硝酸甘油，出现阳性反应终止试验，若持续20分钟没有阳性反应则试验结果为阴性。适应证适应证l1反复晕厥或接近晕厥者。l2一次晕厥发作，
8、但患者从事高危职业，如机动车驾驶员、高空作业者等。l3虽基本病因已明确，如窦性静止、房室传导阻滞等，但尚不能排除VVS时，需进一步确认以确定相应的治疗方案。l4房室传导阻滞或病态窦房结综合征伴晕厥病人安置起搏器后仍然发生晕厥，且排除了起搏器故障。l5运动诱发或运动相伴的晕厥。相对适应证相对适应证l1晕厥时伴有搐搦症状的鉴别诊断。l2老年人不可解释的摔倒，经慎重准备可做检查。l3晕厥者具有外周神经疾患。l4VVS随访，评定疗效。非适应证非适应证l1原因明确的神经介导性晕厥，如排尿性、咳嗽性、吞咽性晕厥。l2诊断已明确的VVS，或仅有一次发作而不从事高危职业者。l3晕厥的病因已查清，尚有疑及VVS
9、可能，但原定治疗方案已明确。禁忌证禁忌证l1主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者。l2重度二尖瓣狭窄所至晕厥者。l3已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者。l4严重脑血管疾病的晕厥患者。l5发生于房室传导阻滞或病态窦房结综合征病人的晕厥，未安置起搏器。l6有发热、急性炎症、严重高血压、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心功能不全或其它严重疾病不便检查者。试验终止指标试验终止指标l1出现阳性结果；l2滴注药物过程中出现阳性反应或病人出现交界区心律、频发室性早搏、室性心动过速、高血压或心绞痛等任何一种情况；l3满足观察时间。阳性标准阳性标准l在试验过程中出现晕厥或接近晕厥（必要条件），可伴有或不伴有血
10、压下降或（和）心率减慢（非必要条件）。l药物激发试验的判断标准与基础试验相同。晕厥的判断晕厥的判断l指在试验中突然发生的短暂意识丧失伴不能维持自主体位。l恢复平卧位后，意识可在几秒钟内自行恢复，5分钟内应完全恢复正常。接近晕厥的判断接近晕厥的判断l指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑朦、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失。l恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位后，可能很快发生意识丧失。血压下降的判断标准血压下降的判断标准l收缩压80mmHg和（或）舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%。心率减慢的判断标准心率减慢的判断标准l包括窦性心动过缓50次/min、窦性停搏代以交界性
11、逸搏心律、一过性二度及二度以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。阳性反应类型阳性反应类型l1血管抑制型：晕厥时表现为血压下降而无心率减慢；l2心脏抑制型：晕厥时心率突然减慢甚至心脏停搏，其前没有血压降低l3混合型：晕厥时同时发生血压降低和心率减慢。l根据国内文献报道，我国以血管抑制型居多。特异性和敏感性特异性和敏感性l总的来说，倾斜角度愈大，时程愈长，激发药物剂量愈大，阳性率愈高，但同时特异性也降低。l采用6070o倾斜角度，45分钟，不用药物激发，特异性可达90%；阳性率约为30%50%。加用异丙肾上腺素，试验阳性率可达85%90%，但特异性降低。试验结果的判断试验结果的判断l判断结果要结合临床和试验方案。如果临床表现是典型的血管迷走性晕厥，试验结果是阴性也不能排除诊断。反之，如果采用的是比较激进的方案，比如每分的异丙肾上腺素激发试验，需要警惕假阳性。l倾斜试验评价的是心血管系统的自主神经调节功能，对于神经介导性晕厥的诊断都有价值，并不局限于血管迷走性晕厥。重复性重复性l大概为65%85%。因此，用以作为评价疗效的方法准确性欠佳。安全性安全性l倾斜试验一般地说是安全的，但对于反应严重的病人，特别是心脏抑制型病人还是有一定风险的。l因此，临床表现典型者应当避免做倾斜试验。高度怀疑血管迷走性晕厥又不能排除病态窦房结综合征、房室传导阻滞时应当先进行电生理检查。谢谢！Thanks!