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1、AASLD&IDSA2014丙型肝炎诊治推丙型肝炎诊治推荐意见荐意见 许春海 内内 容容l目的lHCV感染的筛查及管理l各个基因型治疗策略:经治和非经治 目的目的l为临床医生诊治慢性丙型肝炎患者提供有循证依据的指导。l与我国目前临床实际用药有较大差异，但是我们可以从此指南紧跟研究进展，了解最前沿的学科发展。l关于HCV感染的筛查及管理、HCV初治患者和经治患者的治疗推荐。HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l1.19451965年间出生的人员，建议至少检测一次HCV。（I类，B级）2.其他人员应评估有无HCV感染的高危因素，如果存在感染HCV的以下高危因素，应进行HCV的检测。（I类，B级）
2、高危因素高危因素l危险行为：静脉注射毒品、鼻内使用毒品。暴露于高危因素：血液透析、在非正规场所纹身、医疗及公共安全工作人员针刺、锐器伤或黏膜暴露于HCV感染者的血液、HCV感染的母亲所生儿童、输血或接受器官移植者。l包括：献血后被检测为HCV感染，1992年7月前接受输血、血制品或器官移植，接受1987年前生产的凝血因子浓缩液，曾被关押者。其他合并疾病：HIV感染、不明原因的慢性肝病和慢性肝炎，包括ALT水平升高。HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l3.静脉注射毒品人群、与HIV阳性者发生男-男不安全性行为者，建议每年检测一次HCV。暴露于HCV高危因素的其他人群也应进行定期检测。（IIa
3、类，C级）的筛查：首先检测抗-HCV抗体，如果结果为阳性，应进一步用敏感试剂检测HCV RNA以明确有无HCV的现症感染。（I类，A级）HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l5.如果抗-HCV检测为阴性，但是怀疑有肝脏疾病，且过去6个月内曾暴露于HCV，应进一步检测HCV RNA或后续再检测抗-HCV。免疫功能低下者，也应检测HCV RNA。（I类，C级）6.既往HCV自发清除或者治疗后HCV清除者，如果怀疑HCV的再次感染，初始就应进行HCVRNA检测，因为既往的感染者抗-HCV抗体为阳性。（I类，C级）HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l7.抗病毒治疗前应进行HCV RNA的定量检测
4、，并记录为HCV的基线水平（即基线病毒载量）。（I类，A级）8.检测HCV基因型，以指导选择最合适的抗病毒治疗方案。（I类，A级）HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l9.如果抗-HCV检测为阳性，但是HCVRNA通过PCR检测为阴性，则不存在HCV现症感染的证据。（I类，A级）现症感染者应接受教育和干预措施，以减少肝脏疾病的进展和预防HCV的传播。教育内容和干预措施教育内容和干预措施l（1）戒酒，适当时给予干预措施来帮助HCV感染者戒酒。（IIa类，B级）（2）对所有HCV感染者评估可能会加速肝纤维化进展的其他因素，包括HBV和HIV感染的检测。（IIb类，B级）教育内容和干预措施教育内容
5、和干预措施l（3）对所有HCV感染者，通过肝组织活检，影像学检查，或者非侵入性标志物检测，来评价肝纤维化程度，以便决定丙型肝炎的治疗策略，以及是否需要启动其他的筛查如肝细胞肝癌（HCC）的筛选。（I类，B级）教育内容和干预措施教育内容和干预措施l（4）所有HCV感染者应接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，因为易于受到这些病毒的感染。（IIa类，C级）（5）所有HCV感染者应接受如何避免HCV传染给他人的教育。（I类，C级）HCV感染的筛查及管理感染的筛查及管理l现症感染者应接受一位医生的全面评价和管理，包括抗病毒治疗的考虑。（IIa类，C级）HCV初治患者初治患者基因基因1型初治患者型初治患者 l1.
6、无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）1次，按体重给予RBV每日1000 mg（75 kg），联合每周1次PEG-IFN，治疗12周，不受基因型影响。（I类，A级）2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV每日1000 mg（75 kg），治疗12周，不受基因型影响。（I类，B级）基因基因1型初治患者型初治患者l3.无IFN禁忌者备选方案：每日simeprevir（150 mg）12周，联合RBV1000 mg（75 kg），以及PEG-IFN每周1次，治疗24周。这个备选方案适合于：HCV基因1b型
7、，或HCV基因1a型但是治疗前不存在Q80K变异。（IIa类，A级）NS3部位Q80(Q80K,Q80L,Q80R）l4.有IFN禁忌者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV每日1000 mg（75 kg），治疗24周，无论亚型如何。初步数据表明，该方案可能比每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg）疗效差，特别是对于肝硬化患者。（IIb类，B级）基因基因1型初治患者型初治患者l5.下面的方案不推荐用于HCV基因1型初治患者：联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗24周至48周（IIb类，A级）；b.单用PEG-IFN
8、、RBV，或直接作用抗病毒药物（direct acting antiviral agent，DAA）。（III类，A级）基因基因2型初治患者型初治患者l1.无论是否存在IFN禁忌证，推荐治疗方案为每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg）12周。（I类，A级）2.备选方案：无。3下面的方案不推荐用于治疗HCV基因2型初治患者：PEG-IFN/RBV治疗24周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir或simeprevir的治疗方案。（III类，A级）基因基因3型初治患者型初治患者l
9、1.无论是否存在IFN禁忌证，推荐治疗方案为每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），治疗24周。（I类，B级）2.无IFN禁忌者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），联合PEG-IFN每周1次，12周。（IIa类，A级）基因基因3型初治患者型初治患者l3.下面的方案不推荐用于治疗HCV基因3型初治患者：PEG-IFN/RBV治疗2448周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir或simeprevir的治疗方案。（III类
10、，A级）基因基因4型初治患者型初治患者l1.无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），加上PEG-IFN每周1次，12周疗程。（IIa类，B级）2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV 1000 mg（75 kg），24周疗程。（IIb类，B级）基因基因4型初治患者型初治患者l3.无IFN禁忌者的备选方案：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV每日1000 mg（75 kg）联合每周一次的PEG-IFN，2448周疗程。（IIb类，B级）4.下面的方案不推荐用于治疗HCV基因4型初治患者：PEG-
11、IFN/RBV治疗48周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir或boceprevir的治疗方案。（III类，A级）基因基因5或或6型初治患者型初治患者l1.无IFN禁忌者首选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV每日1000 mg（75 kg）加上每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）2.备选方案：RBV每日1000 mg（75 kg）加上每周一次PEG-IFN，治疗48周。（IIb类，A级）3.下面的方案不推荐用于治疗基因5或6型初治患者：单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）；基于te
12、laprevir或boceprevir的治疗方案。（III类，A级）HCV经治患者经治患者基因基因1型经治患者型经治患者l1.既往PEG-IFN/RBV（未使用HCV蛋白酶抑制剂PI）每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV 1000 mg（75 kg），治疗12周。无论基因亚型或是否有IFN禁忌。（IIa类，B级）2.既往PEG-IFN/RBV/PI经治患者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗1224周。不受基因型影响。（IIb类，C级）基因基因1型经治患
13、者型经治患者l3.既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）经治患者的备选方案：无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗1224周，不受基因型影响。（IIb类，C级）有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）治疗24周，RBV每日1000 mg（75 kg）24周，不受基因型影响。（IIb类，C级）基因基因1型经治患者型经治患者l4.既往PEG-IFN/RBV（未使用PI）经治患者的备选方案：无IFN禁忌者：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV1000 mg（75 kg
14、）联合每周一次PEG-IFN治疗48周。肝硬化患者接受simeprevir治疗，肝脏功能处于代偿期。（IIa类，A级）5.不推荐用于既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）经治患者的抗病毒方案：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；对于基因1型经治的失代偿期肝硬化患者（中或重度肝功能不全，Child-Pugh B或C级），因为PEG-IFN、telaprevir和boceprevir有较大的风险，不建议使用。基因基因2型经治患者型经治患者l1.既往PEG-IFN/RBV经
15、治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg），治疗12周（肝硬化患者可延长疗程至16周）。（I类，A级）2.无IFN禁忌既往PEG-IFN/RBV经治患者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 每日1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）3.不推荐用于基因2型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。基因基因3型经治患者型经治患者 l1.既往PEG-
16、IFN/RBV经治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg），治疗24周。（IIa类，A级）2.无IFN禁忌者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）3.不推荐用于基因3型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。基因基因4型经治患者型经治患者l1.无IFN禁忌的既往PEG-IFN/RBV经治患者：每日sofos
17、buvir（400 mg）12周，RBV 1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，C级）2.既往PEG-IFN/RBV经治患者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV 1000 mg（75 kg）治疗24周。（IIa类，B级）3.不推荐用于基因4型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III级，A级）。基因基因5/6型型PEG-IFN/RBV经治患者经治患者 l1.无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV每日1000 mg（75 kg）联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，C级）2.备选方案：无。3.不推荐用于基因5/6型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III级，A级）。