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1、海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心丙型肝炎治疗新进展 lHCV 是非甲非乙型肝炎的主要病因l 起病隐匿，临床表现轻微，常导致慢性肝炎。l 全球约1.7 亿人感染过HCVl1%2%的美国人有HCV 感染l 我国乙型肝炎仍占大多数lHBV 重叠HCV 感染的临床表现及病理改变更 加严重概述HCV 的发现 l70 年代中期发现为非甲非乙型肝炎l 约2/3 输 血 后 肝 炎 是 由 非 甲 非 乙 型 肝 炎 病 毒 所致l 1978 黑 猩 猩 非 甲 非 乙 型 肝 炎 模 型 确 定 是 由 病毒 引起l 病 毒 生 物 学 分 子 特 性 与 黄 病 毒 相 似，后 被 命名 为HCVHC
2、V 基因结构5NC3010-3033aa3NC341nt27.43nt(A)nor)nC E1E2/NS1P7NS2NS3NS4AB NS5AB衣壳高变区包膜疏水膜解旋酶疏水膜蛋白RNA多聚酶蛋白蛋白蛋白HCV基因结构模拟图 l3NCR-高度变异、Poly(u)、Poly(u/c)及98个 碱基高度保守区组成 l5NCR-340核苷酸组成，形成一个环柄杆结 构(stem-loop)l两端中间为开放读框(ORF)-9000个核苷酸 lE1编码的糖蛋白可能不是单一蛋白，而有二 种或更多 l3端的ORF编码的非结构蛋白，至少包括6种 蛋白，包括蛋白酶、解旋酶、多种RNA聚合 酶及调节肽等 l4a基因
3、产生的调节肽具有多种功能HCV基因结构的异质性E1区域，又称第一高变区(Hypervariableregion,HVR1)90nt 有些病毒存在着第二高变区(HVR2)，即在E2/NS1区域近3-末端处21nt基因型(Genotype)Okamoto-1,2,3,4型Enomoto-PT,K1,K2a,K2b型Simmonods-1a,1b,2a,2b型lHCV至少存在6个基因型lHCV亚型已超过50个，最常见的为1a,1b,2a,2b亚型1,2,3型及其亚型分布世界各地：4型主要分布在非洲，是扎伊尔及埃及的主要基因型l5型是南非的主要基因型l6型及其亚型主要发现在亚洲HCV 慢性感染与体液免
4、疫 HCV 不能诱导保护性免疫HCV 感染后恢复期的黑猩猩不能防止8 种同种或异种HCV 再感染HCV 慢性感染的人或黑猩猩可多次发生急性丙肝或异种HCV 重叠感染HCV诱导的持续慢性的机理 宿主因素，如不能诱发保护性免疫 病毒因素，如病毒变异 与HCV-RNA 整和到宿主基因无关HCV 诱导的宿主细胞及体液免疫反应不能预防及清除HCV 感染HCV 准基因株(Quacispecies)大多数RNA 病毒在复制过程中，易出错 在同一个体内很难找到完全相同的RNA 基因 基因之间关系甚密，这就是所谓准基因株 病毒准基因围绕主要基因，数量以主要基因为主 感染某一时期，各基因的分布状态代表宿主与病毒之
5、间的最佳状态 主要基因起主要地位，是由于主要基因复制率较高之故 免疫靶基因不单是主要基因，而是基因的复合体RNA 病毒基因变异生物学作用 免疫逃避作用，导致病毒的持续感染 耐药病毒株的产生 疫苗失败 减毒活疫苗恢复致病性等HCV-RNA 基因复杂程度与相关肝病进展有密切关系 准基因越复杂，干扰素疗效也越差HCV 准基因株与宿主免疫反应宿主体液及细胞免疫压力 病毒复制出错 HCV基因变异 逃避宿主免疫系统攻击作用 HCV持续感染HCV 准基因株与宿主免疫反应 产生中和抗体 中和抗体清除病毒的能力极有限 对所分离的病毒有作用 对准基因复合体无效HCV 中和抗体主要作用部位在HVR1区HVR1基因的
6、变化是体液免疫作用的结果 最近又发现E2保守区（HVR1外区域）分离到中和抗体丙型肝炎实验室诊断 HCV 抗体测定HCV 抗体测定的其他试验 分子生物学的检测 定性试验：检测血清中是否有HCV-RNA的存在 定量HCV-RNA测定：估计患者血清中HCV-RNA含量 HCV-RNA基因分型：确定HCV-RNA基因性质 组织培养分离出的病原体对诊断非常有用筛选试验HCV 抗体测定第一代HCV抗体 抗体检测用酶免疫测定法（EIA）-优点多，方便、重复性好、成本低EIA-1 是用HCV-NS4基因段重组抗原，命名为C100-3-敏感性及特异性均不理想 仅80%患者HCV 抗体阳性 假阳性很高筛选试验H
7、CV 抗体测定第二代HCV抗体 EIA-2(1992)试验含有NS4、核心及NS3基因抗原-代表了多种抗原 敏感性及特异性有改善HCV 血清阳转平均窗口期（windowperiods）明显缩短 血清阳转的平均时间EIA-周左右EIA-1-16 周 阳性率为95%筛选试验HCV 抗体测定第三代HCV抗体测定 EIA-3 含有重建核心和NS3抗原及NS5抗原 敏感性有增加(97%)血清阳转时间为2-3 周HCV 抗体测定的其他试验第二代RIBA-抗HCV补充性试验 内含抗原与EIA-2 相同 但以免疫印迹形式 结果可解释为阳性、可疑及阴性 高危人群中的抗HCV 阳性标本，没有必要行补充试验第三代补
8、充试验（RIBA-3）其特异性更好HCV-RNA 定性试验 逆转录PCRRT-PCR 方法各家不一，缺乏标准化 有许多因素影响着PCR 方法，如标本处理及储存形式，引物设计、扩增倍数、反应条件、DNA 产物的污染、扩增后产物检测系统等 严格的质控、操作人员的熟练程度尤为重要 药盒并不能完全保证结果的可靠性HCV-RNA 定量试验 估价血清中HCV-RNA 水平 反映感染机体的病毒复制率及清除率 在未治疗的慢性丙肝机体内病毒负荷相对稳定 目前有二种方法可定量HCV-RNA 水平，即靶扩增技术如定量PCR 方法及信号扩增技术如支链DNA 法HCV 基因型测定 检测基因型方法一般分为二类：检测HCV
9、 基因的点突变的筛选试验 评估HCV 基因更大片段的验证性试验HCV 基因型的筛选试验有：(1)对HCV 高度保守的5-NC 区域行限制性片段长度多 型性分析（RFLP）(2)对HCV-5NC 区域行逆转录斑点杂交分析，又名LIPA 方法(3)用型特异的引物对HCV 核心基因巢式PCR。在临 床应用中RFLP 与LIPA 差异较小。(4)病毒蛋白抗原性分型 评估HCV 基因更大片段的验证性试验-序列分析丙肝的临床诊断 抗HCV（EIA-2）+确诊RIBA-2PCR 肝穿 阴性 可疑 阳性 阳性 阴性 排除PCR 肝穿 随访 排除肝病严重程度的评估 肝活检-黄金标准ALT 水平-不能反映肝病的严
10、重程度 血清HCV-RNA 水平-不能评价肝病的严重程度HCV 基因型-HCV-1b 型与严重肝病之间无关系肝活检在丙肝中的作用 适应症:(1)持续性或间歇性ALT 异常6 月(2)疑有其他肝病如酒精性、脂肪肝或血色病等 禁忌症：(1)凝血功能严重异常(2)终末期肝病 肝活检的不利因素:(1)产生并发症(2)患者拒绝(3)费用肝炎活动度的评价丙肝的组织学特征:脂肪变性 淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成 胆管损伤非绝对，偶出现在慢乙肝或自体免疫性肝病中所有报道的特征性改变有所差异 Knodell肝组织评分半定量方法,包括4个特征:汇管区周围坏死（碎屑坏死）伴有或不伴有 桥样坏死 肝实质细胞损伤 汇管区
11、炎症 纤维化评价肝炎症及纤维化的分级和分期系统 即（G0-G4）（S0-S4）Knodell积分常用来排除主观因素，但在实际应用 中并不能完全排除肝活检的重要性是评价慢性丙肝自然史为治疗方案的选择提供依据 预示干扰素治疗的反应率 决定何时开始、推迟或终止治疗 如果知道HCV 感染时间，肝穿刺结果则可 推知其肝病进展概率有助于证实其他肝病，如酒精性、非酒精性脂肪肝或血色病等以便适当治疗丙肝治疗后肝活检 目前仍没有统一意见。因此，除非特别需要（如第二次治疗开始），一般不作常规治疗后肝穿刺ALT、HCV-RNA 与肝组织学关系 ALT 异常者肯定有慢性肝病的存在，但ALT 正常者不能保证肝组织正常A
12、LT 水平不能预示肝病严重程度ALT 水平不能预示肝组织内汇管区浸润、淋巴滤泡形成、胆管损伤及脂肪变性程度HCV-RNA 水平与肝组织学改变之间无相关，不能预示肝病程度的严重性 关于血液检查各参数缺乏与肝组织相关的机理仍不清楚：肝组织学改变的形成是动态因素与静态因素综合之结果，而外周血参数的检测，只反应检测当时的情况。丙型肝炎与肝细胞癌HCV 相关HCC 流行病学 HCV 相关HCC 主要发生在HCC 发生率为中等的地区，如北欧及日本 在HCC 发生率较高地区，HCC 仍以HBV 感染为主 在意大利、西班牙及日本，约50-75%的HCC 与HCV 感染有关 少数北欧国家如希腊，抗HCV 阳性的
13、HCC 不到20%美国各地区差异很大 来自南佛罗里达洲一份报告，50%以上的HCC 中抗HCV 阳性，许多患者为拉丁美洲人 来自Alaska 报告，仅极少数HCC 中可查到抗HCV，HCC 的主要原因仍为HBV 感染 Baltimore 研究报道，约16%HCC 患者抗HCV 阳性，并且大多数患者HCV-RNA 阳性 losAngelos 的非亚洲的HCC 患者约33%抗HCV 阳性HCV 引起HCC 的机理 确切机理仍不清楚HCV 核心蛋白在体外具有某些直接致癌作用：能使鼠胚胎纤维母细胞转化为恶性细胞 具有抑制凋亡作用HCV 基因型对HCC 的作用不一HCV 相关HCC 的发生与肝硬化有关
14、在各种原因所致的肝硬化中，其致HCC 的危险性不一HCV 相关其他危险因素 HBV 与HCV 同时感染：发生HCC 的相对危险为82.5，而单纯HCV 感染其相对危险性仅为6.6 饮酒：加剧慢性丙肝过程，加速发展成肝硬化，酒精可增加循环中HCV-RNA 含量 卟啉病临床表现 HBV 相关HCC 发病较HCV 相关HCC 为年轻HBV 相关HCC 中常伴有肝硬化，而HCV 相关HCC 中几乎所有病例合并肝硬化HBV 相关HCC 其癌肿常为单个，而HCV-HCC 则开始就为多中心HCC 发生率 如果60%HCV 感染患者发生慢性肝炎，其中20%患者在10 年内发生肝硬化，则HCV 感染患者的12%
15、将发生肝硬化。如估计HCC 每年发生的危险性为1-4%，则20 年后，约1.2-4%的HCV 感染者将发生HCC，而1.9-6.7%得慢性肝炎及9.6-33.5%的肝硬化患者将发生HCC。丙型肝炎的治疗干扰素治疗 具有抗病毒、抗纤维化及免疫调节作用 抗HCV 的确切机理仍不清楚 目前常用的有四种-干扰素，即-2a、-2b、-nI 及-C 其他类型干扰素尚待进一步评价-干扰素-2b 干扰素是用人白细胞-2b 基因通过重组DNA 技术产生而成-2a 干扰素也是人白细胞基因经重组DNA 技术产生，但其基因结构与-2b 只相差一个氨基酸-nI 干扰素是人淋巴母细胞产生的9 个干扰素亚型的复合物-C 干
16、扰素(a-consensusinterferon)是通过筛选各种 干扰素亚型，保留其相同的氨基酸，形成一致的分子结构，然后根据此序列合成DNA，再进行克隆产生干扰素应用对象 HCV 抗体阳性或HCV-RNA 阳性的慢性肝炎患者ALT 升高在正常上限的1.5 倍以上 无严重其他并发症及精神异常 治疗前一年内曾行肝穿刺检查治疗效果的标志 ALT 被认为是一种理想的反应被定义为治疗结束后ALT 正常持续在6 个月以上HCV-RNA 消失也作为一个有效反应的指标治疗反应一般以三个时期来评价：治疗过程中 治疗结束后 随访过程中干扰素治疗的结局l 无反应（无效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA6月
17、内没有降致正常或消失l 部分反应：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后有下降但没有至正常范围或停药后各指标又出现异常l 完全反应（有效）：ALT或HBV-DNA或HCV-RNA治疗后正常或消失，停药后6个月内仍正常l 复发：完全反应患者以后又始出现各指标异常在治疗过程中可发生另外两种情况：突破(breakthrough)，开始ALT 降至正常 或HCV-RNA 消失，而后ALT 又开始 升高 或HCV-RNA 转阳。ALT 水平在治疗中始终不正常复发是治疗过程中ALT正常或HCV-RNA转阴，停药后ALT升高或HCV-RNA转阳组织学上的改变对干扰素治疗效果的评定也是相当重要的另外情况
18、即1)治疗结束后ALT 接近正常，然后降至正常，这些患者按定义为无反应者，但其很可能有病毒学上的反应2)有些患者为完全反应，但其HCV-RNA 不消失，这些患者按定义为反应者，但很有可能复发。有些患者为部分反应，即ALT 水平降低，但不正常，组织学有改善，血清病毒不消失等首次治疗的反应率 以6 个月为一疗程的治疗中,一般认为，治疗末反应率(ETR)为35%50%，持续反应率(SR)为8%21%，病毒ETR为27%35%，SR 为8%12%以12 月为一疗程中，ETR与6 月疗法无差异，但其复发率明显减少，SR 为19%42%，2 倍于6月疗法 近年来对干扰素治疗随机研究进行Meta 分析认为首
19、次治疗的最佳方案为3Mu，3/w12 月肝硬化患者干扰素资料 约20%30%HCV 感染人群进展成肝硬化 肝硬化患者应用干扰素其反应率明显低于慢性肝炎 常规剂量干扰素在肝硬化中副作用明显增加26 个研究结果1315 患者ALT 复常率HCV-RNA 消除率肝硬化占434(31%)27%5%10%慢性肝炎884(67%)53%20%35%ALT 正常的慢性肝炎干扰素治疗 一 般 认 为ALT 异 常 的 慢 性 丙 肝 列 入 干 扰 素 治 疗，但 对ALT 正 常 的慢性丙肝是否应用干 扰素治疗尚不清楚干扰素再治疗 对无反应患者再治疗 13 组报道共591 例无反应患者再接受不同类型-干扰素
20、治疗ETRSR3Mu6 月5%0%3Mu6 月13%3%6 月11%2%干扰素再治疗 复发患者的再治疗 1）复发患者再治疗的ETR为77%87%2）SR 分别为15%、29%及43%3）3Mu6u6 月治疗与3Mu 或/和6 月疗 效相差不大4）一般认为复发的再治疗有益，以 3Mu12 月为佳急性丙型肝炎急性丙肝的早期发现，及时治疗有防止慢性丙肝发生的作用儿童丙肝儿童丙肝对干扰素反应率与成人相似,但令人担心的干扰素副作用如发育延迟(retardation)等其他：免疫抑制治疗的丙肝患者，如肾移植、肝移植患者 1）有导致脏器排斥的可能2）一般采用低剂量治疗或加用其他抗病毒药物 伴有自身免疫性肝病
21、的慢性丙肝治疗1）如采用干扰素治疗可使自身免疫性肝炎加剧2）在此应使用免疫抑制剂治疗 伴有精神症状的丙肝患者一般不用干扰素治疗利巴韦林(Ribavirin)利巴韦林是口服鸟苷类似物 没有诱生干扰素的作用 能抑制RNA 和DNA 病毒复制 对HCV 感染的治疗有一定作用 1.使ALT正常 2.组织学改善，炎症好转 3.约30%40%患者有反应干扰素与利巴韦林联合应用 干扰素a-2b3MuTiw6 月及利巴韦林1000mg/日6 24 月，平均18 月，结果：治疗6 月时，100%患者ALT 正常，60%HCV-RNA 消失，另外5 例HCV-RNA 水平有下降。随访17 月后，除1 例ALT 异
22、常外，其余病例ALT 均保持正常，并且组织学上有改善，没有1 例发生肝排斥反应及胆管消失。以上结果提示二药联合应用对肝移植后丙肝治疗有良好的前景。派罗欣PEG-INTEFERON2a聚乙二醇化（PEG)干扰素的特点 PEG=Polyethylene Glycol polymers 惰性，无毒,水溶性 Pegylation（聚乙二醇化）将聚乙二醇与干扰素共价结合在一起，改善其生物活性 PEG与水分子结合，体积增大，形成保护“屏障”阻止蛋白酶降解 防止肾小球滤过 减少免疫原性第二代PEG干扰素：真正的一周干扰素0 25 50 75 150时间（小时）0 25 50 75 100 125 15000
23、812普通干扰素Interferon-a(U/mL)4125 100小分子线性PEG干扰素16812kDaPEG-IFN(ng/mL)0.51.01.5MoTuWeThFrSaSuMoTuWeThFrSaSu20151050分支状大分子PEG干扰素（40KD)派罗欣40kDaPEG-IFN(ng/mL)0255075100125150168时间（小时）时间（小时）17长效干扰素(P e gasys)聚乙二醇化 聚乙二醇分子在干扰素分子外面形成一个分子屏障，降低其免疫原性，保护其免受酶的分解体内滞留时间长 聚乙二醇干扰素吸收入血后，代谢速度缓慢，半衰期为40100 h，在用药168h后，仍能维持
24、较高的血浓度，可以每周1次给药代谢途径 聚乙二醇干扰素30经肾脏代谢、其余大部分或与干扰素受体结合，或经肝脏的非特异性代谢而排出。新的HCV治疗药物 派罗欣聚乙二醇化技术可以克服传统干扰素IFN 的缺陷聚乙二醇化IFN-2a(40KD)(派罗欣)治疗HCV感染的疗效显著优于传统IFN铁负荷减少对HCV 的影响铁对肝组织损伤作用及加重肝炎的机理 非特异性作用1)增加氧化作用 2)增加脂质过氧化作用3)耗尽肝细胞保护因子及巯基 4）加剧免疫介导炎症反应 对病毒作用1)加速病毒复制 2）加速病毒变异 对宿主免疫作用1)损害铁负荷抗原呈递细胞功能2)损害细胞免疫a.抑制Th1 和细胞毒T 淋巴细胞克隆
25、效能b.阻止T 淋巴细胞增生及成熟c.损害炎症前细胞反应(proinflammationcell)d.损害杀伤细胞依赖的感染细胞溶解作用3)体液免疫：损害血浆抗体和补体依赖 调理素活性作用铁负荷减少对丙肝的治疗作用 静脉切开放血术，能使丙肝患者ALT 水平降至正常 联合应用的疗效优于单用干扰素治疗 但对HCV-RNA 变化的研究尚无报道38 例丙肝随机分二组NETRSR 干扰素2129%5%联合组1759%29%减少铁负荷包括：静脉放血术及使用铁螯合物，细胞因子及免疫调节剂 GM-CSF 及左旋咪唑与干扰素联合应用，不提高干扰素的反应率，相反增加其副作用 胸腺素-1，是一短肽(28 氨基酸)，
26、来源于胸腺，具有免疫调节作用 胸腺肽(thymosin)是有效的免疫调节剂，与干扰素联合应用对丙肝治疗有益 抗氧化剂及巯基供体其他药物对丙肝治疗良好反应的预示因素 常规反应定义 ETR为治疗结束后血清ALT 水平降至正常以下SR 为治疗结束后ALT 持续保持正常值6 月以上 近来已采用HCV-RNA 消失与否评价干扰素治 疗后的ETR及SRHCV-RNAHCV-RNA 水平ETRSR1106基因/m68.4%50.5%1106基因/ml51.1%17.3%ETR:9 个研究中，共536 例患者SR:在11 个研究中，共652 例患者HCV 基因型 ETRSRHCV-I 型41.2%18.1%非
27、HCV-I 型57.8%54.9%ETR:10 个相关研究 SR:15 个研究肝纤维化或肝硬化 N ETRSR 肝硬化 16930.2%10.2%无肝硬化 49857.8%29.8%8 个研究早期治疗反应的预测价值 血清ALT 水平于8-16 周内降至正常是ETR的最好指标 HCV-RNA 在治疗开始几周或几月内消失也具有正确的预示能力预示干扰素反应率的因素 一 般 资 料：女 性，年 轻 人，注 射 药 物 或 毒 品 史，原因不明，感染时间短。组织学：轻度慢肝，无肝纤维化及肝硬化。生化：低ALT，低g-GT，低血清铁及铁蛋白。病毒：低HCV-RNA，基因型2-3，变异少 干扰素反应：ALT
28、 正常较早，HCV-RNA 消失早。干扰素常见副作用（不需调整剂量）流感样症状 乏 力、发 热、肌 肉 酸 痛、纳 差、心 动 过 速、畏 寒、头 痛、关 节 酸痛 神经精神症状 情感淡漠、烦躁不安、情绪改变、嗜睡、识别改变 其他症状 恶心、腹泻、腹痛、背痛、瘙痒、脱发、鼻血 实验室资料 白细胞、血小板及红细胞 血甘油三脂、蛋白尿、ALT 及AST 干扰素严重副作用 神经精神症状：精神病、抑郁（自杀）、奢望、昏迷、椎体外系症状、感觉异常、癫痫发作 免疫系统异常：自体免疫性甲状腺病、自体免疫性肝炎、系统性红斑狼疮、原发性胆汁性肝硬化、败血症、移植物排异 皮肤：银屑病、多形红斑 系统性病变：肝功能失代偿、出血、心律紊乱猝死、扩张性心肌病、低血压、急性肾功能衰竭 其他：视网膜病、失听、肺间质纤维化 实验室：粒细胞减少症、贫血、甲减、甲亢