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1、PBL个案分析举例丁先生，54岁，因反复右上腹不适六余年，再发一周,B超发现“胆囊结石、胆囊炎”而住院 T：36.50,R18次/分,BP150/90 mmHg,丁先生较肥胖,身体178cm,体重92kg,皮肤巩膜轻度黄染,心(一)肺(一),腹平软,右上腹有压痛,无反跳痛,大小便正常,胃口不佳.病史入院第三天,B超显示胆总管上端扩张,医嘱予以ERCP检查,并于当日下午2PM行ERCP检查,4PM返回病房,BP158/84mmHg,HR84次/分，诉稍腹痛，30分钟后，患者所疼痛3-4分，HR108次/分，查体左上腹压痛轻度肌紧张告知医生，予以强痛定100mg 肌肉注射，st。病例问题：病例问题
2、：病史中的关键信息有哪些？皮肤巩膜轻度黄染右上腹有压痛胆总管上端扩张患者行ERCPERCP检查后的疼痛轻度肌紧张 肌注强痛定100mg 病例问题病例问题丁先生病情发生了什么变化？可能的原因是哪些？疼痛似乎比先前加剧轻度肌紧张可能的原因有：胆瘘、胰瘘、胰腺炎ERCP:十二指肠镜逆行性胰胆管造影术,具有成功率高,影像清楚,并发病少,不受肝功能和凝血机制好坏的影响,在阻黄的鉴别诊断中具有极为重要的价值,同时为胆道术后病发的病例,胰腺痰病的及直接观察胆肠合口等都是一项重要手 段。适应症疑胆道结石症，肝胆管狭窄疑壶腹部肿瘤，胰腺囊肿，慢性胰腺炎，胆管肿瘤X线检查成内窥馈检查疑有胃成十二脂肠外固定情压近者
3、。梗阻性黄疸ERCP病人的准备：造影前一日查CBC，血尿AMY，I皮试，APTT,PT术前禁食、禁水、禁烟6-8hr精神紧张者，安定10mg，呕吐者可用阿托品检查后处理：造影后待咽喉部麻醉作用消失，方可进低脂半流饮食2-3日。检查后应休息，避免体力劳动胰管显影者：术后两小时及次晨应查血、尿AMY，如有AMY128U ，伴发热，腹痛按胰腺炎处理。胆道疼痛：若有黄疸、发热、上腹部疼痛等症状时按急性胆道感染处理。病人情况的评估止痛剂注射后半小时，护士评估病人的病痛，病人诉疼痛持续45分，腹部有压痛，剑突下明显，诉感急促，予以吸O23L/分（鼻导管），抬高床头。病例问题病例问题有哪些新的资料？这些资料
4、说明病情是否有变化？持续加剧的疼痛腹痛剑突下明显感到气急吸O2，抬高床头 这些资料说明患者疼痛加剧，呼吸方面有异常改变 病程评估1小时以后，患者又诉腹痛56分，腹部查体：T：37.8，HR 112次/分，RR 28次/分，有压痛，偏向左上腹，告知医生，予以度冷丁100mgST，半小时后丁先生入睡，凌晨1Am，5Am患者诉腹痛难忍，各给予度冷丁100mg st,血压波动于120130/6070mmg之间。病例问题：病例问题：病人的生命体征正常吗？病人的生命体征显示，体温：38，HR 112次/分，PR 28次/分，为异常。病例问题病例问题:病人的主要病情是什么？您认为止痛措施是否合适？为什么？止
5、痛措施是不正确的您认为病人应该做什么检查有助于诊断？病情是疼痛持续而剧烈，使用二次药物。诊断不明确，使用止痛剂易掩盖病情，属于急腹痛范畴。急性胰腺炎的止痛原则吗啡不能用于急性胰腺炎的止痛，急性胰腺炎时可用度冷丁止痛，若加用阿托品，效果更好。病程变化评估第二天8Am，患者呼吸偏浅偏快，34次/分，高 半 坐 卧 位，鼻 导 管 吸 O2，5L/分.SaO288%,细细的汗珠从脸上淌上来，诉腹痛 5 4分，急 查 血 淀 粉 酶 1048单 位,BP148/66mmg,HR152次/分，T：38.2,腹部弥漫性压痛，急送ICU。病例问题：病例问题：病人的病情发生了什么样的变化，哪些资料支持了您的判断？急性胰腺炎的发病机制？何为重度脓毒血症？急性坏死型胰腺炎总结:在这个方案分析中我们涉及了以下内容:ERCP的检查方法和并发症；急性胰腺炎发病机制及临床表现急性胰腺炎的疼痛处理原则脓毒血症的临床表现和处理原则