临床药理治疗学总论.ppt

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1、临床药理治疗学总论 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望 第一章第一章 总论总论第二章第二章 呼吸系统疾病的药物治疗呼吸系统疾病的药物治疗第三章第三章 消化系统疾病的药物治疗消化系统疾病的药物治疗 第六章第六章 心血管系统疾病的药物治疗心血管系统疾病的药物治疗 第七章第七章 内分泌及代谢疾病的内分泌及代谢疾病的药物治疗药物治疗第四章第四章 泌尿系统疾病的药物治疗泌尿系统疾病的药物治疗 第五章第五章 神经系统疾病的药物治疗神经系统疾病的药物治疗 第一节 绪

2、论第二节 药物治疗的一般原则第三节 药物治疗的基本过程第四节 药物不良反应第五节 药物相互作用第六节 疾病对临床用药的影响第七节 特殊人群的药物治疗第八节 遗传多态性与临床用药总 论 第一节 绪论一、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务三、临床药物治疗学与三、临床药物治疗学与药学服务药学服务总 论 第一节 绪论一、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述1.药物治疗学的历史沿革药物治疗学的历史沿革由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科由简单到复杂、由初级到高级、由经验逐步上升到科学的阶段：学的阶段：l 19

3、世纪前世纪前 经验主义阶段（经验主义阶段（hit-or-miss，偶然式、机会式），偶然式、机会式）l 19世纪世纪 发现或证实了许多传统药物药理作用及其机制发现或证实了许多传统药物药理作用及其机制l 20世纪世纪 对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认识，对药物的认识从过去的经验描述提升到理性认识，极大的促进了极大的促进了药物治疗学逐步开始向科学化方向发展药物治疗学逐步开始向科学化方向发展总 论 第一节 绪论 1980 美国开始为其药学博士（美国开始为其药学博士（Pharm D）在读）在读生开设药物治疗学课程；生开设药物治疗学课程；1980年年8月月 国际药理联合会和英国药理学会在伦敦国际

4、药理联合会和英国药理学会在伦敦联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议；联合召开了第一届国际临床药理与治疗学会议；1981 世界著名的世界著名的“Pharmacotherapy”杂志在美杂志在美国创刊；国创刊；1982 WHO年成立了一个基本药物应用专家委员年成立了一个基本药物应用专家委员会，对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。会，对临床合理应用基本药物提出原则性指导意见。总 论l 21 21世纪：循证医学（世纪：循证医学（evidence-based evidence-based medicinemedicine）与循证药学（）与循证药学（evidence-based evidence

5、-based pharmacypharmacy）第一节 绪论一、临床药物治疗学概述一、临床药物治疗学概述总 论临床药物治疗学（临床药物治疗学（clinical pharmaco-therapeutics）是应）是应用用基础医学基础医学、临床医学临床医学与与药学药学的基本理论与知识，利用患者的基本理论与知识，利用患者疾病的疾病的临床资料临床资料，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进，研究临床药物治疗实践中合理选用药物进行治疗的策略，其目的是行治疗的策略，其目的是指导临床医学工作者制定和实施合指导临床医学工作者制定和实施合理的个体化药物治疗方案理的个体化药物治疗方案，以获得最佳疗效和最低治疗风险。

6、，以获得最佳疗效和最低治疗风险。临床药物治疗学与药理学临床药物治疗学与药理学 临床药物治疗学与内科学临床药物治疗学与内科学2.临床药物治疗学与相关学科的关系临床药物治疗学与相关学科的关系 第一节 绪论二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总 论l 研究内容：研究在临床治疗实践中如何合理的使研究内容：研究在临床治疗实践中如何合理的使用药物。用药物。l主要任务：是指导临床医师和药师根据复杂多变的主要任务：是指导临床医师和药师根据复杂多变的病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经病情、患者的个体差异、药物的作用特点和药物经济学的原理，制定和实施济学的原理，制

7、定和实施合理的个体化药物治疗方合理的个体化药物治疗方案案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险。第一节 绪论二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务二、临床药物治疗学的研究内容和主要任务总 论合理用药的判断标准：合理用药的判断标准：“对证选药对证选药”“四要素四要素”有效有效、安全安全、适当适当和和经济经济 根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案根据遗传多态性与药物反应多态性采用个体化给药方案“基因导向性药物治疗模式基因导向性药物治疗模式”患者应无禁忌证患者应无禁忌证 依从性好依从性好 第一节 绪论三、临床药物治疗学与药学服务三、临床药物

8、治疗学与药学服务总 论l 药学服务（药学服务（Pharmaceutical CarePharmaceutical Care，PCPC）19931993年，美国医院药师协会（年，美国医院药师协会（SAHPSAHP）：药师的使）：药师的使命是提供命是提供PCPC，PCPC是提供直接的、负责的与药物治是提供直接的、负责的与药物治疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的疗有关的服务，目的是获得改善患者生存质量的确定结果。确定结果。l 医院药学工作模式的转变：医院药学工作模式的转变：以药物为中心以药物为中心 以患者为中心以患者为中心 第二节 药物治疗的一般原则一、药物治疗的必要性一、药物治疗的必要性二

9、、药物治疗的有效性二、药物治疗的有效性三、药物治疗三、药物治疗的安全性的安全性四、药物治疗的经济性四、药物治疗的经济性五、药学治疗的规范性五、药学治疗的规范性六、药物治疗方案制定的一般原则六、药物治疗方案制定的一般原则总 论 一、药物治疗的必要性（一、药物治疗的必要性（necessity）总 论1.药物治疗的临床地位药物治疗的临床地位最常用、最基本的治疗最常用、最基本的治疗手段手段2.药物治疗的利弊权衡药物治疗的利弊权衡3.药物治疗的适度性（药物治疗的适度性（suitability）原则）原则克服两个极端：克服两个极端：“过度治疗过度治疗”与与“治疗不足治疗不足”第二节 药物治疗的一般原则 二

10、二、药物治疗的有效性（、药物治疗的有效性（efficacy）总 论1.药物方面因素药物方面因素2.机体方面因素机体方面因素3.药物治疗的依从性（药物治疗的依从性（compliance with medications）第二节 药物治疗的一般原则l 医患沟通不够；医患沟通不够；l 治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；治疗方案繁琐，患者难以坚持执行；l 经历不愉快的药物不良反应；经历不愉快的药物不良反应；l 理解能力差或记忆力下降；理解能力差或记忆力下降；l 较高的药物费用和诊治检查费用。较高的药物费用和诊治检查费用。三三、药物治疗的安全性（、药物治疗的安全性（safety）总 论l 药物本身固有的生

11、物学特性药物本身固有的生物学特性“双刃剑双刃剑”加强不良反应监测加强不良反应监测l 药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标药物制剂中不符合标准的有毒有害物质超标准或有效成分含量过高准或有效成分含量过高 规范管理，严格把关规范管理，严格把关l 药物的不合理使用药物的不合理使用 第二节 药物治疗的一般原则 四四、药物治疗的经济性（、药物治疗的经济性（economy）总 论l 控制药物需求的不合理增长控制药物需求的不合理增长l 合理配置药物资源合理配置药物资源l 控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗控制被经济利益驱动的不合理过度药物治疗药物经济学（药物经济学（Pharmacoeconomics）：

12、应用现代经济学的）：应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究手段，结合流行病学、决策学、生物统计学等多学科研究成果，分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务研究成果，分析不同药物治疗方案、不同医疗或社会服务项目的成本项目的成本-效益或效果或效用比，确定经济的药物治疗效益或效果或效用比，确定经济的药物治疗方案。方案。第二节 药物治疗的一般原则 五五、药物治疗的规范性（、药物治疗的规范性（standardization）总 论影响规范治疗的因素主要有以下几方面：影响规范治疗的因素主要有以下几方面：l 过于相信经验，实施规范化治疗的意识淡薄，过于相信经验，实施规范化治疗

13、的意识淡薄，措施不够严格措施不够严格l 疾病的复杂性和多样性疾病的复杂性和多样性l 患者不了解规范治疗的重要性患者不了解规范治疗的重要性第二节 药物治疗的一般原则 六六、药物治疗方案制定的一般原则、药物治疗方案制定的一般原则总 论1.1.为药物治疗创造条件为药物治疗创造条件2.2.确定治疗目的，选择合适药物确定治疗目的，选择合适药物3.3.选择合适的用药时机选择合适的用药时机4.4.选择合适的剂型和给药方案选择合适的剂型和给药方案5.5.选择合理配伍用药选择合理配伍用药6.6.确定合适的疗程确定合适的疗程7.7.药物与非药物疗法的结合药物与非药物疗法的结合第二节 药物治疗的一般原则 一、概述一

14、、概述二、药物治疗方案的制定二、药物治疗方案的制定三、药物三、药物处方的书写处方的书写四、患者的依从性和用药指导四、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程 一一、概述、概述总 论第三节 药物治疗的基本过程明确诊断明确诊断确定治疗确定治疗目标目标确定治确定治疗方案疗方案开始治疗开始治疗监测治疗监测治疗结果结果停止停止重新检查重新检查各个步骤各个步骤 二二、药物治疗方案的制定、药物治疗方案的制定总 论第三节 药物治疗的基本过程l efficacyl safety l economyl convenience1.1.治疗药物的选择治疗药物的选择 风险因素风险因素风风 险险 低低风风

15、险险 高高新药上市范围新药上市范围上市时间上市时间特殊人群应用研究特殊人群应用研究情况情况药物治疗委员会批药物治疗委员会批准情况准情况药理作用药理作用治疗人群范围治疗人群范围临床研究证据强度临床研究证据强度替代治疗方案替代治疗方案同时接受新药数量同时接受新药数量给药途径给药途径给药方案给药方案治疗成本治疗成本产品友好度产品友好度许多人口众多的发达国家上市许多人口众多的发达国家上市上市多年上市多年有充分的安全性研究有充分的安全性研究所有成员同意所有成员同意机制明确、作用专一机制明确、作用专一逾亿人口逾亿人口有多中心随机双盲对照临床研有多中心随机双盲对照临床研究，资料丰富究，资料丰富无无少少口服口

16、服简单简单低廉低廉说明书通俗易懂、详尽说明书通俗易懂、详尽只有少数国家上市只有少数国家上市新近上市新近上市未进行特殊人群研究未进行特殊人群研究微弱多数通过微弱多数通过机制不明，作用广泛机制不明，作用广泛有限人群有限人群仅零星、非对照研究，仅零星、非对照研究，资料散在资料散在替代方案多替代方案多多多静脉、肌内、皮下等静脉、肌内、皮下等复杂复杂高昂高昂说明书晦涩难懂、简略说明书晦涩难懂、简略评价新药治疗风险的常见因素评价新药治疗风险的常见因素 举例：控制心绞痛药物的选择举例：控制心绞痛药物的选择假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史假设患者诊断为稳定型心绞痛，一个月前发病，病史和各种检查无

17、其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。和各种检查无其他异常。设定的治疗目标是尽快终止发作。分析：根据稳定型心绞痛的病理生理学知识，它是由分析：根据稳定型心绞痛的病理生理学知识，它是由于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时于冠状动脉部分狭窄，当劳累等因素造成心肌耗氧增多时供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗供氧不能相应增加而引起的。治疗主要是通过降低心肌耗氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来氧量来恢复心肌的供氧与耗氧平衡。这可通过四种途径来实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降实现：降低心肌前负荷、降低心肌收缩力、减慢心率和降低心肌后负荷。低

18、心肌后负荷。总 论第三节 药物治疗的基本过程 表表1 三组治疗心绞痛药物的作用比较三组治疗心绞痛药物的作用比较药物类别药物类别降低前负荷降低前负荷降低收缩力降低收缩力减慢心率减慢心率 降低后负荷降低后负荷硝酸酯硝酸酯受体拮抗剂受体拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂+-+借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类、借助药理学知识可知，有三组药物有此作用：硝酸酯类、受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表受体拮抗剂和钙拮抗剂。其作用环节和相对强度见表1 1。从药效学上看，它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不从药效学上看，它们均是有效的治疗药物。但是疗效并不单纯取决于药效学。单纯取决于药效学。表表2

19、 三组药物的快速起效剂型的比较三组药物的快速起效剂型的比较快速起效剂型快速起效剂型有效性有效性安全性安全性 经济性经济性方便性方便性硝酸酯（舌下含片）硝酸酯（舌下含片）受体拮抗剂（注射剂）受体拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）钙拮抗剂（注射剂）+-+-本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起本例治疗目标是尽快终止心绞痛发作，因此具有快速起效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全效的药代动力学特性和剂型同样重要。按照有效性、安全性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效性、经济性和给药方便的标准比较这三组药物的快速起效剂型如表剂型如表2 2所示。所示。二二、药物治疗方案

20、的制定、药物治疗方案的制定总 论第三节 药物治疗的基本过程2.2.给药方案的制定给药方案的制定新患者新患者 获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）获取一般性个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）按群体参数计算初始剂量方案按群体参数计算初始剂量方案 用此方案进行治疗用此方案进行治疗 患者评估：个体药效学和（或）药动学（血药浓度）患者评估：个体药效学和（或）药动学（血药浓度）必要时，按个体数据重新计算剂量方案必要时，按个体数据重新计算剂量方案?举例：氨茶减静脉给药初始方案的制定举例：氨茶减静脉给药初始方案的制定群体参数：期望的茶碱血药浓度范围群体参数：期望的茶碱血药浓度范围1020m

21、gL，分布，分布容积容积Vd0.48L/kg，清除率，清除率Cl0.04L/（hkg），碱基调整系），碱基调整系数数S0.82（茶碱（茶碱/氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟氨茶碱），茶碱清除率影响因素：吸烟1.6（诱导（诱导CYP2E1，清除率增加，清除率增加60），充血性心衰），充血性心衰0.4，肝，肝硬化硬化0.5。患者个体数据：患者个体数据：80kg成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，成年男性哮喘患者，多年重度吸烟史，有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注有肝硬化，欲采用氨茶碱负荷量静脉注射及维持量静脉输注治疗。治疗。负荷量计算：分布容积负荷量计算：分布容积Vd0.48L/

22、kg80kg38.4L目标血药浓度取范围中点目标血药浓度取范围中点 C15mgL负荷量负荷量=CVdS1538.4/0.82702mg（推荐（推荐700mg）输注速率计算：清除率输注速率计算：清除率Cl0.04L/（hkg）80kg l.6（吸（吸烟）烟）0.5（肝硬化）（肝硬化）=2.56L/h输注速率输注速率=CCl/S=152.56/0.82=46.8mg/h（推荐（推荐45mg/h）三三、药物处方的书写、药物处方的书写总 论第三节 药物治疗的基本过程处方的一般规则和注意事项：处方的一般规则和注意事项：（1）认真填写一般项目：患者的姓名、年龄、性别是确认）认真填写一般项目：患者的姓名、年

23、龄、性别是确认患者的重要信息；日期也很重要。患者的重要信息；日期也很重要。（2）每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边）每个药物占一行，药名在左，剂量在药名的右边（3）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位）药物用量单位应按照药典规定的法定计量单位 总 论第三节 药物治疗的基本过程（4）药物总量应根据病情和药物的性质确定：）药物总量应根据病情和药物的性质确定：普通内服药品一般为普通内服药品一般为3日量，慢性病一般不超过两周日量，慢性病一般不超过两周量，最多不超过一个月量；量，最多不超过一个月量；医疗用毒性药品不得超过医疗用毒性药品不得超过2日极量；日极量；一类精神药品不超过一类精神药品不

24、超过3日常用量，二类精神药品不超日常用量，二类精神药品不超过过7日量，如有超量，由医师在药名下再签名；日量，如有超量，由医师在药名下再签名；麻醉药品注射剂不超过麻醉药品注射剂不超过2日量，片剂、酊剂、糖浆等日量，片剂、酊剂、糖浆等不超过不超过3日量，连续使用不超过日量，连续使用不超过7日量。日量。药品剂量，不应超过药典规定的极量药品剂量，不应超过药典规定的极量 总 论第三节 药物治疗的基本过程（5）危重病情急需用药时，应在处方上注明）危重病情急需用药时，应在处方上注明“急急”。（6）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方）处方时应认真慎重，用钢笔书写，不得涂改。处方后，须仔细核查，保证无

25、误后，才签名交给患者。后，须仔细核查，保证无误后，才签名交给患者。（7）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，）开写医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品处方，应使用专用处方笺。应使用专用处方笺。四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程广义的依从性（广义的依从性（compliance）是指患者的行）是指患者的行为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗为与医疗或保健建议相符合的程度。从药物治疗的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的的执的角度，依从性是指患者对药物治疗方案的的执行程度。行程度。四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论

26、第三节 药物治疗的基本过程p患者不依从的主要类型：患者不依从的主要类型：u不按处方取药不按处方取药u不按医嘱用药不按医嘱用药u提前终止用药提前终止用药u不当的自行用药不当的自行用药u重复就诊重复就诊 四四、患者的依从性和用药指导、患者的依从性和用药指导总 论第三节 药物治疗的基本过程p向患者提供用药指导向患者提供用药指导宣传教育宣传教育u药物的疗效药物的疗效u药物不良反应药物不良反应u药物使用药物使用u告诫患者告诫患者 什么情况下不应再服用此药；不要超过的最大什么情况下不应再服用此药；不要超过的最大剂量；为何必须全程服药剂量；为何必须全程服药u关于复诊关于复诊 何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪

27、些情况下何时复诊；哪些情况下不必复诊；哪些情况下要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信息要提前复诊；下次复诊时医生需要了解什么信息u确认沟通效果确认沟通效果 举例：抗高血压药物治疗的监测计划举例：抗高血压药物治疗的监测计划讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时，讨论患者采用含噻嗪类利尿药的抗高血压药物治疗方案时，药师应制定的监测计划和实施步骤。药师应制定的监测计划和实施步骤。（1）药物治疗方案审核：药物选择是否安全、合理，治）药物治疗方案审核：药物选择是否安全、合理，治疗方案是否可行。疗方案是否可行。（2）治疗方案确定：药师了解患者日常生活内容，与患）治疗方案确定：药师了解患者日

28、常生活内容，与患者共同制订治疗方案，并要求其复述用药计划，要确保患者者共同制订治疗方案，并要求其复述用药计划，要确保患者具有使用药物的知识和技巧，并在平时能够坚持。具有使用药物的知识和技巧，并在平时能够坚持。（3）患者依从性评估：在开始治疗、随访或回访过程中）患者依从性评估：在开始治疗、随访或回访过程中与患者的交谈，评估其用药的依从性。药师与患者之间建立与患者的交谈，评估其用药的依从性。药师与患者之间建立相互信赖的关系，使患者的用药依从性保持在相互信赖的关系，使患者的用药依从性保持在85%以上。以上。（4）症状学观察：药师要对患者用药过程中出现的症状）症状学观察：药师要对患者用药过程中出现的症

29、状进行鉴别、监督，并指导患者得到合适的服务。进行鉴别、监督，并指导患者得到合适的服务。避免高血压的症状、体征，以评估疗效：药师应监测避免高血压的症状、体征，以评估疗效：药师应监测患者的高血压症状，包括头痛、头晕、视觉变化等；患者的高血压症状，包括头痛、头晕、视觉变化等；避免低血压症状、体征：药师应监测低血压症状包括避免低血压症状、体征：药师应监测低血压症状包括轻微头痛、头晕、乏力等，避免血压过低；轻微头痛、头晕、乏力等，避免血压过低；减少高血压的长期危害作用，应监测长期高血压的症减少高血压的长期危害作用，应监测长期高血压的症状，包括胸痛、气短等表现，评估长期治疗的效果；状，包括胸痛、气短等表现

30、，评估长期治疗的效果；避免和监测低血钾：用药尽可能采用低剂量，如服用避免和监测低血钾：用药尽可能采用低剂量，如服用氢氯噻嗪应每日剂量不宜超过氢氯噻嗪应每日剂量不宜超过25mg；确保患者在用药开始；确保患者在用药开始阶段和增加剂量后定期（如阶段和增加剂量后定期（如4周一次）的血钾浓度检查；周一次）的血钾浓度检查；减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应：在治疗初期就减少其他潜在的噻嗪类药物不良反应：在治疗初期就开始监测，以后逐步过渡到每年开始监测，以后逐步过渡到每年2次。次。（5）药物治疗效果评价：将血压维持在）药物治疗效果评价：将血压维持在140/90mmHg范围内作为药物治疗最佳效果的指标。范围内作

31、为药物治疗最佳效果的指标。在治疗期间每次随访，药师都要检查血压、脉搏和体在治疗期间每次随访，药师都要检查血压、脉搏和体重等指标；重等指标；每六个月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需每六个月对已控制病情的患者进行药物剂量和是否需要继续药物治疗的再评价，如果可能，考虑减少剂量；要继续药物治疗的再评价，如果可能，考虑减少剂量；作为常规监测，每年至少有一次随访，使患者每年至作为常规监测，每年至少有一次随访，使患者每年至少一次或更多次得到医生的检查，确保治疗目标的实现。少一次或更多次得到医生的检查，确保治疗目标的实现。一一、基本概念、基本概念总 论第四节 药物不良反应p药物不良反应（药物不良反应（a

32、dverse drug reaction,ADR），），WHO为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在为了预防、诊断、治疗疾病或改变人体的生理功能，人在正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。正常用法用量下服用药品所出现的非期望的有害反应。p药品不良事件（药品不良事件（adverse drug event,ADE）在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。在药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件。lADE不一定与药物治疗有因果关系，包括了不一定与药物治疗有因果关系，包括了ADR、药品标、药品标准缺陷、药品质量问题、用药失误（准缺陷、药品质量问题、用药失误（medi

33、cation error）和药品）和药品滥用（滥用（drug abuse）等。）等。二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应1.ADR的传统分型的传统分型pA型型（量变型异常）（量变型异常）系由药物的药理作用增强所致，与血药浓度有关。可分为系由药物的药理作用增强所致，与血药浓度有关。可分为过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综过度作用、副作用、毒性作用、首剂效应、继发反应和停药综合征等药品不良事件。合征等药品不良事件。pB型（质变型异常）型（质变型异常）与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药与正常药理作用完全无关的一种异常反应。又分为遗传药理学

34、不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此理学不良反应和药物变态反应。致癌、致畸、致突变亦归于此类。类。pC型型 一般在长期用药后出现，其潜伏期长，药品和不良反一般在长期用药后出现，其潜伏期长，药品和不良反应之间没有明确的时间关系，难以用试验重复。机制不清。应之间没有明确的时间关系，难以用试验重复。机制不清。二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应类型类型A型型B型型剂量相关性剂量相关性发现时期发现时期发生频率发生频率病死率病死率给药方案调整给药方案调整有有多在上市前多在上市前常见常见低低减量或停药减量或停药无无多在上市后多在上市后少见少见高高停药停药 二二、AD

35、R的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2.A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物吸收药物吸收l非脂溶性药物口服后吸收很不完全，个体差异很大非脂溶性药物口服后吸收很不完全，个体差异很大l口服吸收量除与剂量有关外，还受药物剂型、药物间口服吸收量除与剂量有关外，还受药物剂型、药物间相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效相互作用、胃肠蠕动、胃肠道粘膜吸收能力及首过效应等因素有关应等因素有关 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2.A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物分布药物分布l药物在体循环分布的量和范围取决

36、于局部血流和药药物在体循环分布的量和范围取决于局部血流和药物通透细胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流物通透细胞膜的能力：例如利多卡因主要受肝血流的影响的影响l与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合l与组织结合：如四环素和钙离子结合与组织结合：如四环素和钙离子结合 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2.A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物代谢药物代谢l酶抑制：氯霉素延缓苯妥英钠的代谢，可使其浓度酶抑制：氯霉素延缓苯妥英钠的代谢，可使其浓度增加增加45倍而致倍而致A型型ADRl酶诱导：苯巴比妥对华法林代谢的影响酶诱导：苯巴比妥对华法林代谢的影响l遗传因素

37、遗传因素 如乙酰化多态性如乙酰化多态性 二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应2.A型不良反应的原因型不良反应的原因p药动学改变药动学改变药物排泄药物排泄l肾小球滤过率肾小球滤过率 l肾小管分泌肾小管分泌p药效学改变药效学改变个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。个体间受体的敏感性可受疾病状态和合用药物的影响。二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应3.B型不良反应的原因型不良反应的原因p药物异常型药物异常型药品变质；杂质药品变质；杂质p病人异常型病人异常型与特异性遗传素质有关，表现为特异质反应、变态反应。与特异性遗传素质有关，表现为特异

38、质反应、变态反应。二二、ADR的类型和原因的类型和原因总 论第四节 药物不良反应4.不良反应的新分类不良反应的新分类AH，UA A类反应（类反应（augmented reactionaugmented reaction，扩大反应），扩大反应）B B类反应（类反应（bug reactionbug reaction，过度反应或微生物反应），过度反应或微生物反应）C C类反应（类反应（chemical reactionchemical reaction，化学反应），化学反应）D D类反应（类反应（delivery reactiondelivery reaction，给药反应），给药反应）E E类反应

39、（类反应（exit reactionexit reaction，撤药反应），撤药反应）F F类反应（类反应（familiar reactionfamiliar reaction，家族性反应），家族性反应）G G类反应（类反应（genetotoxicity reactiongenetotoxicity reaction，基因毒性反应），基因毒性反应）H H类反应（类反应（hypersensitivity reactionhypersensitivity reaction，过敏反应），过敏反应）U U类反应（类反应（unclassified reactionunclassified reactio

40、n，未分类反应），未分类反应）三三、ADR的识别和监测的识别和监测总 论第四节 药物不良反应1.ADR的识别的识别药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的药物治疗与药物不良反应的出现在时间上应有合理的先后关系先后关系符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造符合药物的药理作用特征，并可排除药物以外因素造成的可能性成的可能性有相关文献报道有相关文献报道去激发（去激发（dechallenge）反应）反应再激发（再激发（rechallenge）反应）反应 三三、ADR的识别和监测的识别和监测总 论第四节 药物不良反应2.ADR的监测的监测 自发呈报系统（自发呈报系统（spontaneous

41、 reporting systemspontaneous reporting system）医院集中监测（医院集中监测（hospital intensive monitoringhospital intensive monitoring）病例对照研究（病例对照研究（case-control studycase-control study）队列研究（队列研究（cohort studycohort study）记录联结（记录联结（recorded linkagerecorded linkage）四四、ADR的防治原则的防治原则总 论第四节 药物不良反应1.ADR的预防原则的预防原则 增强患者对药物

42、不良反应和药源性疾病的防范意识，增强患者对药物不良反应和药源性疾病的防范意识，提高用药的依从性提高用药的依从性 详细了解患者病史、药物过敏史和用药史，对某药详细了解患者病史、药物过敏史和用药史，对某药有过敏史的患者应终身禁用该药有过敏史的患者应终身禁用该药 严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证严格掌握药物的用法、用量、适应证和禁忌证 尽量减少合用药物的数量尽量减少合用药物的数量 用药过程中严密观察患者反应用药过程中严密观察患者反应 四四、ADR的防治原则的防治原则总 论第四节 药物不良反应2.ADR的治疗原则的治疗原则 停药停药 进一步处理措施进一步处理措施l 减少药物吸收减少药物吸收l

43、加速药物排泄加速药物排泄l 使用解救药物使用解救药物l 药物变态反应的抢救药物变态反应的抢救 一一、概述、概述总 论第五节 药物相互作用1.定义定义drug interactiondrug interaction是指两种或两种以上药物在同是指两种或两种以上药物在同时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干扰时或前后序贯用药时，在体内产生作用的干扰或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果或在体外容器内就发生药物性质的改变，结果使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减使药物疗效从量变到质变。包括药效增强或减弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长弱，作用发生加快或减慢，作用维持时间延长或缩短，甚至产生

44、新的药理作用或不良反应。或缩短，甚至产生新的药理作用或不良反应。一一、概述、概述总 论第五节 药物相互作用2.药物相互作用分类药物相互作用分类p按发生机制分类按发生机制分类l药剂学相互作用药剂学相互作用 l药动学相互作用药动学相互作用 l药效学相互作用药效学相互作用 p按严重程度分类按严重程度分类l轻度轻度 临床意义不大，无需改变治疗方案临床意义不大，无需改变治疗方案l中度中度 利福平与异烟肼利福平与异烟肼l重度重度 骨骼肌松弛药与氨基糖苷类骨骼肌松弛药与氨基糖苷类 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用1.药剂学相互作用药剂学相互作用p影响药物吸收的相互作用影

45、响药物吸收的相互作用2.药动学相互作用药动学相互作用l 胃肠道胃肠道pHpH值的影响值的影响抗酸药可升高胃肠道抗酸药可升高胃肠道pH值，导致弱酸性药物解离增加从值，导致弱酸性药物解离增加从而吸收减少。而吸收减少。l 结合与吸附的影响结合与吸附的影响如：碳酸钙抗酸药可使环丙沙星的吸收平均下降如：碳酸钙抗酸药可使环丙沙星的吸收平均下降40%l 胃肠运动的影响胃肠运动的影响l 对肠吸收功能的影响对肠吸收功能的影响l肠道菌群的改变肠道菌群的改变 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物分布的相互作用影响药物分布的相互作用l 竞争血浆蛋白结合部位竞争血浆蛋白结合部

46、位 l 改变组织分布量改变组织分布量 去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使得利多卡因在肝去甲肾上腺素减少肝脏血流量，使得利多卡因在肝脏的分布量减少，导致代谢减慢、血药浓度增高脏的分布量减少，导致代谢减慢、血药浓度增高 2.药动学相互作用药动学相互作用 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物代谢的相互作用影响药物代谢的相互作用l 酶抑制酶抑制 l 酶诱导酶诱导l肠道肠道CYP和和P-糖蛋白的影响糖蛋白的影响2.药动学相互作用药动学相互作用 酶抑制酶抑制酶诱导酶诱导作用水平作用水平作用出现作用出现时间时间作用结果作用结果主要发生在酶蛋白水平主要发生在酶蛋白水平比

47、酶诱导快得多，只要肝脏中比酶诱导快得多，只要肝脏中的抑制剂达到足够的浓度即可的抑制剂达到足够的浓度即可发生发生常常导致合用药物的作用增常常导致合用药物的作用增强及不良反应的发生；强及不良反应的发生；合用药物的作用减弱：如奎合用药物的作用减弱：如奎尼丁（尼丁（CYP2D6抑制剂）与可待抑制剂）与可待因合用可使后者的镇痛作用明因合用可使后者的镇痛作用明显减弱；显减弱；产生有利的影响：利托那韦产生有利的影响：利托那韦是是CYP3A4抑制剂，小剂量利抑制剂，小剂量利托那韦与沙奎那韦合用，可使托那韦与沙奎那韦合用，可使后者的日用量从后者的日用量从3000mg减至减至800mg。DNA转录和转录和/或酶蛋

48、白合成增加或酶蛋白合成增加数天或数周，取决于诱导剂的剂数天或数周，取决于诱导剂的剂量、消除半衰期和相应酶的动力量、消除半衰期和相应酶的动力学特性学特性药效下降，需对给药方案进行药效下降，需对给药方案进行相应调整；相应调整；药效不变甚至增加：如环磷酰药效不变甚至增加：如环磷酰胺经胺经CYP2C9代谢活化生成磷酰胺代谢活化生成磷酰胺氮芥，才能发挥抗肿瘤细胞繁殖氮芥，才能发挥抗肿瘤细胞繁殖的作用，若与利福平合用，则起的作用，若与利福平合用，则起效加快，药效增强；效加快，药效增强；代谢产物有毒性的药物，与酶代谢产物有毒性的药物，与酶诱导剂合用可导致不良反应增加：诱导剂合用可导致不良反应增加：如嗜酒者应

49、用治疗剂量的对乙酰如嗜酒者应用治疗剂量的对乙酰氨基酚，可引起严重的肝损害。氨基酚，可引起严重的肝损害。CYP底物底物抑制剂抑制剂诱导剂诱导剂1A22C9C192D62E13A4氯氮平、丙咪嗪、萘氯氮平、丙咪嗪、萘普生普生布洛芬、格列吡嗪、布洛芬、格列吡嗪、S-华法林华法林奥美拉唑、地西泮、奥美拉唑、地西泮、阿米替林阿米替林普罗帕酮、氯丙咪嗪、普罗帕酮、氯丙咪嗪、可待因可待因对乙酰氨基酚、乙醇对乙酰氨基酚、乙醇克拉霉素、环孢素、克拉霉素、环孢素、奎尼丁、利托那韦、奎尼丁、利托那韦、硝苯地平、特非那定硝苯地平、特非那定氟喹诺酮类、西咪替丁、氟喹诺酮类、西咪替丁、氟沙伏明氟沙伏明胺碘酮、氟康唑、异烟

50、胺碘酮、氟康唑、异烟肼肼氟西汀、氟沙伏明、奥氟西汀、氟沙伏明、奥美拉唑美拉唑奎尼丁、西咪替丁、胺奎尼丁、西咪替丁、胺碘酮碘酮双硫仑双硫仑利托那韦、酮康唑、红利托那韦、酮康唑、红霉素、维拉帕米、西咪霉素、维拉帕米、西咪替丁、胺碘酮替丁、胺碘酮吸烟、烟熏食物、多氯吸烟、烟熏食物、多氯联苯类联苯类利福平、苯巴比妥利福平、苯巴比妥利福平利福平不受一般诱导剂影响不受一般诱导剂影响乙醇（长期）、异烟肼乙醇（长期）、异烟肼卡马西平、利福平、糖卡马西平、利福平、糖皮质激素、苯妥英、苯皮质激素、苯妥英、苯巴比妥巴比妥 二二、药物相互作用的机制、药物相互作用的机制总 论第五节 药物相互作用p影响药物排泄的相互作用