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1、梗阻性黄疸梗阻性黄疸第1页，本讲稿共19页黄疸的概念黄疸的概念n n血清总胆红素水平血清总胆红素水平1.5mg/dl 1.5mg/dl(或或25.6mol/L)25.6mol/L)时，皮肤、巩时，皮肤、巩膜出现黄染体征称为：膜出现黄染体征称为：黄疸黄疸。n n黄疸，黄疸，即高胆红素血症，即高胆红素血症，可出现在胆红素代谢的任何可出现在胆红素代谢的任何一个环节上的障碍。一个环节上的障碍。第2页，本讲稿共19页黄疸的病因学黄疸的病因学n n肝及网状内皮系统生成胆红素肝及网状内皮系统生成胆红素n n血浆中胆红素与白蛋白结合血浆中胆红素与白蛋白结合n n肝细胞对胆红素的摄取肝细胞对胆红素的摄取n n肝
2、细胞浆内与肝细胞浆内与Y Y及及Z Z蛋白结合蛋白结合n n在肝细胞中结合生成一葡萄在肝细胞中结合生成一葡萄糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛糖醛酸胆红素、二葡萄糖醛酸胆红素酸胆红素n n结合性胆红素分泌至毛细胆管结合性胆红素分泌至毛细胆管n n胆汁通过胆管系统流入肠道胆汁通过胆管系统流入肠道 由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，由血红蛋白生成胆红素及由胆红素生成到排出的过程很为复杂，以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。以上任何一环节发生障碍均可出现黄疸。第3页，本讲稿共19页机械性梗阻原因机械性梗阻原因n n良性：良性：n n结石：胆总管、肝总管、肝结石：胆总管、肝总管、肝 管、肝
3、内胆管（最多见）管、肝内胆管（最多见）n n炎症：重症胆管炎、急性及慢性炎症：重症胆管炎、急性及慢性 胰腺炎、术后胆管狭窄、胰腺炎、术后胆管狭窄、胆总管周围粘连胆总管周围粘连n n遗传：先天性胆道闭锁遗传：先天性胆道闭锁n n肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头肿瘤：（极为罕见）腺瘤、乳头 状瘤、囊腺瘤、颗粒细状瘤、囊腺瘤、颗粒细 胞肌母细胞瘤、纤维瘤、胞肌母细胞瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等。平滑肌瘤、神经鞘瘤等。n n寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫寄生虫：蛔虫、华枝睾吸虫n n恶性：恶性：恶性：恶性：n n肝癌肝癌n n肝门部癌肝门部癌n n胆总管癌胆总管癌n n胆囊癌胆囊癌 发现既已晚期发现既已晚期
4、n n壶腹周围癌壶腹周围癌 黄疸出现较早黄疸出现较早n n胰头癌（最多见）胰头癌（最多见）可切除者，可切除者，5252无痛黄疸无痛黄疸n n十二指肠乳头癌十二指肠乳头癌n n腹腔内淋巴结转移腹腔内淋巴结转移n n周围脏器肿瘤压迫周围脏器肿瘤压迫第4页，本讲稿共19页梗阻性黄疸的病理学梗阻性黄疸的病理学 1n n梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们梗阻性黄疸对全身脏器的病理作用是人们 关注的焦点之一。关注的焦点之一。n n梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发梗阻性黄疸时，出现胆道压力增高、胆道扩张、继发胆道感染等。胆道感染等。n n梗阻性黄疸除逆行性淤胆引发脏器损害外，梗阻性黄疸除逆行
5、性淤胆引发脏器损害外，多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。多伴有内毒素血症，它影响机体的多个系统。n n尤其是机体免疫系统受到抑制。尤其是机体免疫系统受到抑制。第5页，本讲稿共19页梗阻性黄疸的病理学梗阻性黄疸的病理学 2n n免疫功能：免疫功能：梗阻性黄疸时梗阻性黄疸时,网状内皮系统功能受到抑制网状内皮系统功能受到抑制,细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下,血中内毒素水平升血中内毒素水平升高高,直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。直接影响了机体对手术的耐受程度和抗生素治疗的效果。n n由于由于黄疸黄疸使正常的胆肠循环受到影响，肠道内胆盐缺乏，肠道的细使正常的胆肠循环受到影响，肠
6、道内胆盐缺乏，肠道的细菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门菌繁殖增多和粘膜屏障功能受损，致使肠道内大量的内毒素进入门静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统静脉，同时黄疸时占单核巨噬细胞系统(MPS)80%(MPS)80%的肝脏枯否细胞受的肝脏枯否细胞受到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循到损害而丧失其吞噬功能，使进入门静脉的肠源性内毒素进入体循环。环。n n此外，此外，梗阻性黄疸梗阻性黄疸时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循时门体静脉分流的存在加重了内毒素进入体循环。血循环中内毒素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞环中内毒
7、素通过刺激单核细胞、巨噬细胞、粒细胞及内皮细胞等多种细胞后产生肿瘤坏死因子后产生肿瘤坏死因子(TNF)(TNF)、血小板激活因子、血小板激活因子(PAF)(PAF)、白细胞介素、白细胞介素(IL)(IL)、氧、氧自由基、前列腺素自由基、前列腺素(PG)(PG)、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是、前凝血质等细胞因子而引起器官损害。这可能是梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈梗阻性黄疸患者手术后常出现感染、胃肠道出血、肾功能衰竭、伤口不愈合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。合甚至多器官衰竭等并发症的原因所在。第6页，本讲稿共19页梗阻性黄疸的病理学梗阻性黄疸的
8、病理学 3n n肺功能：呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要呼吸功能衰竭是急性重症胆管炎病人术后主要的并发症之一。的并发症之一。n n肾功能：梗阻性黄疸时梗阻性黄疸时,血液中多量的结石性胆红素可使肾脏血液中多量的结石性胆红素可使肾脏对缺氧性损害的耐受性下降对缺氧性损害的耐受性下降,肾脏的有效血流灌注量减少肾脏的有效血流灌注量减少,严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词严重时会出现肾功能衰竭。过去曾用肝肾综合征这个名词表达二者关系。表达二者关系。第7页，本讲稿共19页临床分类临床分类胆红素成分：n n高非结合胆红素血症：高非结合胆红素血症：血清，间接胆红素升血清，间接胆红素升高为
9、主。高为主。n n高结合性胆红素血症高结合性胆红素血症 梗阻性黄疸 血清，直接胆红素血清，直接胆红素升高为主。升高为主。胆红素来源：n n肝前性黄疸n n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n n肝内、外胆管梗阻性黄疸：需要外科处理 外科性黄疸第8页，本讲稿共19页临床临床资料资料 1 1n n病史：病史：原发疾病原发疾病n n症状：症状：皮肤色泽改变、皮肤瘙痒、腹痛、发热、寒战 尿、粪色泽n n体征：体征：肝、脾、胆囊情况 腹水第9页，本讲稿共19页临床临床资料资料 2 2n n实验室检查：n n血清胆红素：血清胆红素：测定血清胆红素总量（测定血清胆红素总量（TBTB）及直接胆红素（）及直接胆红素（IB
10、ilIBil）所占）所占比例比例(IBil/TB)(IBil/TB)更具重要价值。更具重要价值。IBil/TB IBil/TB必须必须60608080，至少，至少5050才能确诊为梗阻性黄疸。才能确诊为梗阻性黄疸。n n尿、粪尿胆原尿、粪尿胆原n n肝功能：肝功能：ALT ALT、ASTAST、AKP AKP、LDH LDH、-GT-GTn n免疫学及生化检查：免疫学及生化检查：CEA CEA、AFP AFP、CACA125125、CACA199 199 第10页，本讲稿共19页临床临床资料资料 3 3n n影像诊断学：有助于明确梗阻有助于明确梗阻部位、范围、病因、部位、范围、病因、有无继发病
11、变有无继发病变(肝内肝内)等。但多种检查应分等。但多种检查应分先后主次，否则造成先后主次，否则造成浪费。浪费。n nB B超检查：首选。无创、超检查：首选。无创、可重复可重复第11页，本讲稿共19页临床临床资料资料 4 4n nPTCPTC和或和或ERCPERCP：肝内外胆管扩张为适应症。内镜：肝内外胆管扩张为适应症。内镜技术开展，技术开展，ERCPERCP较较PTCPTC多。多。n nCTCT或或MRIMRI（MRCPMRCP）检查：非首选。据可疑部位分层）检查：非首选。据可疑部位分层扫描以进一步明确侵犯范围。扫描以进一步明确侵犯范围。第12页，本讲稿共19页临床临床资料资料 5 5n n其
12、它：肝脏活组织检查十二指肠引流胆道系统X线检查腹腔镜检查核素检查治疗性试验第13页，本讲稿共19页梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断 1 1n n病史病史:结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化年龄年龄中年以后多见中年以后多见中老年中老年40406060岁好发岁好发性别性别 女性多见女性多见男性多见男性多见多为女性多为女性既往既往多有类似反复发作多有类似反复发作无反复发作无反复发作无无发热发热多有畏寒发热多有畏寒发热多数无，可有低热多数无，可有低热发作性发热，偶畏寒发作性发热，偶畏寒黄疸黄疸急起，升降波动大，急起，升降波动大，10mg%10mg%缓起，进行性加重缓起，进行
13、性加重常达常达15-30mg%15-30mg%，胆管癌时可有波动胆管癌时可有波动10mg%10mg%腹痛腹痛典型者阵发性绞痛典型者阵发性绞痛多无明显腹痛多无明显腹痛无无第14页，本讲稿共19页梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断 2 2n n体征体征:结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化体重减轻体重减轻不显著不显著较显著较显著逐渐消瘦逐渐消瘦肝肝 肿肿 大大一般无一般无根据癌肿部位根据癌肿部位决定，多数无决定，多数无肿大肿大明显肿大，质硬，明显肿大，质硬，表面光滑或细颗粒状表面光滑或细颗粒状腹腹 水水阴性阴性有转移时阳性有转移时阳性晚期出现晚期出现胆胆 囊囊一般不大一般不
14、大多数肿大多数肿大 逐渐消瘦逐渐消瘦第15页，本讲稿共19页梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断 3 3n n检查检查结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化白细胞白细胞中性增加中性增加不增高不增高大便大便多多变变，偶，偶变变浅浅变变浅，常呈陶土色浅，常呈陶土色变变浅浅便潜血便潜血阴性阴性壶壶腹癌可阳性腹癌可阳性阴性阴性尿：尿胆原尿：尿胆原0 0粪：尿胆原粪：尿胆原0 0血：胆红素血：胆红素尿：胆红素尿：胆红素阴或阳阴或阳阳性阳性阳性阳性SGPTSGPT一般正常一般正常一般正常一般正常晚期增加晚期增加AKPAKP血胆固醇血胆固醇絮状反应絮状反应 阴性阴性 阴性阴性 晚期阳性晚
15、期阳性第16页，本讲稿共19页梗阻性黄疸鉴别诊断梗阻性黄疸鉴别诊断 4 4n n辅助：辅助：结石性结石性癌癌 性性原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化十二指肠引流十二指肠引流可有可有结结晶、晶、细细菌、菌、脓细脓细胞胞无胆汁，如有可无胆汁，如有可见红见红细细胞、胞、肿肿瘤瘤细细胞胞BUSBUS胆管胆管扩张扩张总总胆管、肝胆管胆管、肝胆管扩张扩张、胆囊胆囊肿肿大大肝硬化改肝硬化改变变 ERCP ERCP可可显显示示结结石石可可显显示癌性病示癌性病变变或或间间接改接改变变皮质激素治疗皮质激素治疗试验试验胆胆红红素不下降素不下降胆胆红红素不下降素不下降胆胆红红素不下降素不下降肝活检肝活检 病程短病程
16、短时时正常正常 病程短病程短时时正常正常 肝硬化改肝硬化改变变第17页，本讲稿共19页胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断胰头癌、壶腹癌、胆总管癌的鉴别诊断 病史及检查病史及检查 胰头癌胰头癌 壶腹癌壶腹癌 总胆管癌总胆管癌 发病率发病率较较其它两种多其它两种多见见少少见见，转转移移较迟较迟少少见见全身情况全身情况多在短期内多在短期内恶恶化化病程前半期不明病程前半期不明显显病程前半期不明病程前半期不明显显发热发热少少见见多多见见多多见见黄疸黄疸慢性慢性进进行性加深行性加深逐逐渐渐加加深深，其其出出现现与与肿肿瘤部位有关瘤部位有关早早期期产产生生，可可暂暂时时减减轻轻腹痛腹痛常有明常有明显显上腹痛
17、上腹痛多无腹痛多无腹痛多无腹痛多无腹痛上消化道出血上消化道出血少少见见较较常常见见，可可为为其其重重要要症状症状较较少少见见十二指肠内胆汁十二指肠内胆汁缺乏缺乏缺乏，但常可再出缺乏，但常可再出现现缺乏缺乏血糖血糖常增高常增高正常正常正常正常血淀粉酶血淀粉酶常增高常增高不增高不增高不增高不增高胃肠钡餐检查胃肠钡餐检查 十二指十二指肠肠曲增大，十曲增大，十二指二指肠肠内内侧侧壁可受壁可受压压变变窄或有侵窄或有侵蚀现蚀现象象 为间为间接改接改变变，十二指，十二指肠肠降部呈反降部呈反“3”“3”型型钡钡影影残缺残缺 十二指十二指肠肠造影正常造影正常 第18页，本讲稿共19页治疗治疗 1 1n n有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解有可能通过手术或器械的方法得到根治或缓解n n手术：手术：良性：胆道探查、良性：胆道探查、T T管引流管引流 胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、胆肠吻合（胆总管十二指肠吻合、Roux-en-YRoux-en-Y）ERCP ERCP取石、乳头切开或安放支架取石、乳头切开或安放支架第19页，本讲稿共19页