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1、神经外科脑水肿第1页，本讲稿共52页2022/10/231概述：什么是神经外科？概述：什么是神经外科？第2页，本讲稿共52页2022/10/232神经外科简介神经外科简介神经外科简介神经外科简介n n脑部：脑部：脑肿瘤神经肿瘤脑肿瘤神经肿瘤脑肿瘤神经肿瘤脑肿瘤神经肿瘤脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病脑血管疾病外科手术外科手术外科手术外科手术介入放疗介入放疗介入放疗介入放疗神经内科神经内科神经内科神经内科脑创伤脑创伤脑创伤脑创伤ICUICUICUICU、急诊、急诊、急诊、急诊颅底手术颅底手术颅底手术颅底手术功能神经外科功能神经外科功能神经外科功能神经外科神经内分泌学神经内分泌学神经内分泌学神经内分
2、泌学儿童神经外科儿童神经外科儿童神经外科儿童神经外科n n脊柱脊柱脊柱脊柱脊髓手术（髓内）脊髓手术（髓内）脊髓手术（髓内）脊髓手术（髓内）脊柱手术脊柱手术脊柱手术脊柱手术n n周围神经手术周围神经手术周围神经手术周围神经手术第3页，本讲稿共52页2022/10/233神经外科常见疾病神经外科常见疾病神经外科常见疾病神经外科常见疾病n n神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤神经系统创伤：颅脑外伤，脊髓损伤n n脑血管病：脑出血，脑梗塞脑血管病：脑出血，脑梗塞脑血管病：脑出血，脑梗塞脑血管病：脑出血，脑梗塞n n颅脑肿瘤：大约颅脑肿瘤：大
3、约颅脑肿瘤：大约颅脑肿瘤：大约10/100,000/10/100,000/10/100,000/10/100,000/年年年年n n神经系统感染神经系统感染神经系统感染神经系统感染n n癫痫，帕金森病癫痫，帕金森病癫痫，帕金森病癫痫，帕金森病n n其它疾病其它疾病其它疾病其它疾病 第4页，本讲稿共52页2022/10/234神经外科的治疗手段神经外科的治疗手段神经外科的治疗手段神经外科的治疗手段n n手术手术手术手术n n化学治疗化学治疗化学治疗化学治疗n n放射治疗放射治疗放射治疗放射治疗n n介入放疗介入放疗介入放疗介入放疗n n保守疗法保守疗法保守疗法保守疗法n n创新的技术创新的技术创
4、新的技术创新的技术n n基础研究基础研究基础研究基础研究手术需要药物治疗的辅助手术需要药物治疗的辅助几乎所有的开颅手术和脊几乎所有的开颅手术和脊髓手术都需要应用糖皮质髓手术都需要应用糖皮质激素激素第5页，本讲稿共52页2022/10/235内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍脱水药物的一些基本信息介绍第6页，本讲稿共52页2022/10/236内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制
5、颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍第7页，本讲稿共52页2022/10/237基本概念基本概念基本概念基本概念颅内压（颅内压（颅内压（颅内压（intracranial pressure)intracranial pressure)intracranial pressure)intracranial pressure)颅颅腔腔内内容容物物对对颅颅腔腔壁壁所所产产生生的的压压力力，通通常常以以侧侧卧卧位位时腰段蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压为代表时腰段蛛网膜下腔穿刺所得的脑脊液压为代表 正正常常值值为
6、为80-180mmH2O80-180mmH2O（6-13.5mmHg6-13.5mmHg），儿儿童童较较低低，5050100mmH2O100mmH2O（3.7-7.4mmHg3.7-7.4mmHg）超过超过200mmH2O200mmH2O（15mmHg15mmHg），为颅内压增高），为颅内压增高第8页，本讲稿共52页2022/10/238颅内压增高的发病机制颅内压增高的发病机制颅内压增高的发病机制颅内压增高的发病机制颅腔内容物：颅腔内容物：脑脑 115011501350cm1350cm3 3血血液液 2 211%11%，变变动动较较大大脑脑脊脊液液 150ml150ml，4545位位于于颅腔颅
7、腔颅腔变小颅腔变小颅内压增高机制：颅内压增高机制：脑体积增加：脑水肿脑体积增加：脑水肿颅颅内内血血容容量量增增加加：CO2CO2蓄蓄积积，血血管管调调节节异异常常致致血血管管扩张扩张脑脑脊脊液液增增加加：吸吸收收障障碍碍，分泌增多，循环障碍分泌增多，循环障碍颅内占位颅内占位第9页，本讲稿共52页2022/10/239脑水肿的定义脑水肿的定义脑水肿的定义脑水肿的定义n n脑脑水水肿肿是是神神经经外外科科常常见见的的临临床床问问题题，可可由由脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾病造成n n临临床床上上一一般般指指：脑脑组组织织的的细细胞胞间间隙隙游游离离液液体蓄积，细
8、胞内液体增多导致的脑肿胀体蓄积，细胞内液体增多导致的脑肿胀第10页，本讲稿共52页2022/10/2310按病理生理可分为五类按病理生理可分为五类n n血管源性脑水肿血管源性脑水肿n n细胞毒性脑水肿细胞毒性脑水肿n n渗透性脑水肿渗透性脑水肿n n间质性脑水肿间质性脑水肿n n静水压性脑水肿静水压性脑水肿脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型第11页，本讲稿共52页2022/10/2311脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型n n血管源性脑水肿血管源性脑水肿 Vasogenic type Vasogenic type n n血血血血脑脑脑脑屏屏屏屏障障障障（BBBBBB
9、BBBBBB，blood blood blood blood brain brain brain brain barrier)barrier)barrier)barrier)破破破破坏坏坏坏，内内内内皮细胞通透性增加皮细胞通透性增加皮细胞通透性增加皮细胞通透性增加n n见于创伤、肿瘤、炎症等见于创伤、肿瘤、炎症等见于创伤、肿瘤、炎症等见于创伤、肿瘤、炎症等n n缺血后期也可出现缺血后期也可出现缺血后期也可出现缺血后期也可出现n n水分积聚在细胞外间隙水分积聚在细胞外间隙水分积聚在细胞外间隙水分积聚在细胞外间隙n n细胞内肿胀出现较晚细胞内肿胀出现较晚细胞内肿胀出现较晚细胞内肿胀出现较晚n n对
10、脑脊液分泌无影响对脑脊液分泌无影响对脑脊液分泌无影响对脑脊液分泌无影响n n白质和灰质同时受累白质和灰质同时受累白质和灰质同时受累白质和灰质同时受累第12页，本讲稿共52页2022/10/2312普通毛细血管普通毛细血管血脑屏障血脑屏障血脑屏障受损血脑屏障受损血脑屏障受损血脑屏障受损通透性通透性通透性通透性渗出渗出渗出渗出脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿第13页，本讲稿共52页2022/10/2313n n细细胞胞毒毒性性脑脑水水肿肿 Cytotoxic Cytotoxic typetype（脑脑肿肿胀胀，brain swellingbrain swelling）n n细细细细胞胞胞胞膜膜膜膜表表表表
11、面面面面钠钠钠钠钾钾钾钾泵泵泵泵功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，细细细细胞胞胞胞代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱乱乱乱，引起细胞内钠离子和水分积聚引起细胞内钠离子和水分积聚引起细胞内钠离子和水分积聚引起细胞内钠离子和水分积聚n n缺血早期，中毒，缺血早期，中毒，缺血早期，中毒，缺血早期，中毒，Reyes syndrome Reyes syndrome Reyes syndrome Reyes syndrome n n血脑屏障未受影响血脑屏障未受影响血脑屏障未受影响血脑屏障未受影响n n脑脊液形成没有增加脑脊液形成没有增加脑脊液形成没有增加脑脊液形成没有增加n n白质和灰质同时受到影响白质和灰质同时
12、受到影响白质和灰质同时受到影响白质和灰质同时受到影响脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型脑水肿的类型第14页，本讲稿共52页2022/10/2314第15页，本讲稿共52页2022/10/2315脑水肿的临床表现脑水肿的临床表现脑水肿的临床表现脑水肿的临床表现n n脑水肿本身一般不造成直接的临床症状脑水肿本身一般不造成直接的临床症状n n多多由由脑脑水水肿肿诱诱发发的的颅颅内内压压增增高高，造造成成局局部部缺缺血血和和占占位位效效应应，最最常常见见症症状状为为头头痛痛和呕吐和呕吐n n与与原原发发病病的的性性质质、部部位位、发发生生发发展展速速度度及并发症等因素有关及并发症等因素有关第16页，
13、本讲稿共52页2022/10/2316脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现n nCT:CT:典型的白质低密度信号典型的白质低密度信号 含水量增加含水量增加n n CTCTCTCT值的估算值的估算值的估算值的估算n n典型的典型的典型的典型的“指状指状指状指状”低密度信号低密度信号低密度信号低密度信号 （结核性脑脓肿？）（结核性脑脓肿？）（结核性脑脓肿？）（结核性脑脓肿？）n n脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层和白质第17页，本讲稿共52页2022
14、/10/2317第18页，本讲稿共52页2022/10/2318典型的典型的“指状水肿指状水肿”第19页，本讲稿共52页2022/10/2319 肿瘤的瘤周水肿肿瘤的瘤周水肿 第20页，本讲稿共52页2022/10/2320脑出血吸收后，脑出血吸收后，局部脑水肿与脑局部脑水肿与脑积水共存积水共存第21页，本讲稿共52页2022/10/2321n nMR MR n n非常敏感，特异性稍差非常敏感，特异性稍差非常敏感，特异性稍差非常敏感，特异性稍差n n特别对于肿瘤的瘤周水肿特别对于肿瘤的瘤周水肿特别对于肿瘤的瘤周水肿特别对于肿瘤的瘤周水肿n n长长长长T2T2T2T2信号信号信号信号 组织含水量
15、增加组织含水量增加组织含水量增加组织含水量增加n n创伤后水肿的早期鉴别创伤后水肿的早期鉴别创伤后水肿的早期鉴别创伤后水肿的早期鉴别n nSPECTSPECTSPECTSPECT有助于了解血脑屏障通透性（有助于了解血脑屏障通透性（有助于了解血脑屏障通透性（有助于了解血脑屏障通透性（75%75%75%75%阳性率）阳性率）阳性率）阳性率）脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现脑水肿的影像学表现第22页，本讲稿共52页2022/10/2322第23页，本讲稿共52页2022/10/2323第24页，本讲稿共52页2022/10/2324海绵状血管瘤伽玛刀治疗海绵状血管瘤伽玛刀治疗造
16、成严重的脑水肿造成严重的脑水肿第25页，本讲稿共52页2022/10/2325内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍第26页，本讲稿共52页2022/10/2326引起脑水肿的原因引起脑水肿的原因引起脑水肿的原因引起脑水肿的原因手手手手术术术术前前前前手手手手术术术术中中中中手手手手术术术术后后后后 颅内占位病变颅内占位病变颅内占位病变颅内占位病变 颅内出血：血管畸形、颅内出血：血管畸形、颅内出血：血管畸形、颅内出血：血管畸形、Vit K Vit K 缺乏
17、性血液病等缺乏性血液病等缺乏性血液病等缺乏性血液病等 脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿脑缺氧：严重缺氧数小时即可发生脑水肿水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱各种代谢病各种代谢病其它：中毒、高血压脑病、其它：中毒、高血压脑病、Reye综合征综合征主要操作：牵拉、分离主要操作：牵拉、分离导致水肿的主要因素：导致水肿的主要因素：脑组织损伤动脉损伤阻断、痉挛脑缺血 脑水肿静脉损伤回流障碍脑水肿体位体位体温体温呼吸道呼吸道输液量（正常脑灌注压）输液量（正常脑灌注压）第27页，本讲稿共52页2022/10/2327手术前处理手术前处
18、理手术前处理手术前处理 手术中处理手术中处理手术中处理手术中处理 手术后处理手术后处理手术后处理手术后处理脑水肿综合治疗图脑水肿综合治疗图脑水肿综合治疗图脑水肿综合治疗图1 1，颅内压监测，颅内压监测，颅内压监测，颅内压监测2 2，药物治疗，药物治疗，药物治疗，药物治疗20甘露醇甘露醇激素：大剂量甲强龙激素：大剂量甲强龙优于小剂量地塞米松优于小剂量地塞米松3 3，外科处置，外科处置，外科处置，外科处置脑室穿刺（外引流）脑室穿刺（外引流）脑室腹腔分流术脑室腹腔分流术1 1，麻醉，麻醉，麻醉，麻醉通气道、麻醉深度通气道、麻醉深度输液量输液量2 2，脱水剂激素，脱水剂激素，脱水剂激素，脱水剂激素3
19、3，释放脑脊液，释放脑脊液，释放脑脊液，释放脑脊液4 4，病灶完全切除，病灶完全切除，病灶完全切除，病灶完全切除5 5，脑组织、动静脉保护，脑组织、动静脉保护，脑组织、动静脉保护，脑组织、动静脉保护6 6，去骨瓣减压术（少用，去骨瓣减压术（少用，去骨瓣减压术（少用，去骨瓣减压术（少用或不用）或不用）或不用）或不用）1 1，药物治疗，药物治疗，药物治疗，药物治疗20甘露醇甘露醇糖皮质激素糖皮质激素其它：钙离子通道阻滞其它：钙离子通道阻滞剂等剂等2 2，脑室、瘤腔引流，脑室、瘤腔引流，脑室、瘤腔引流，脑室、瘤腔引流3 3，减压手术，减压手术，减压手术，减压手术第28页，本讲稿共52页2022/10
20、/2328脑水肿的治疗原则脑水肿的治疗原则脑水肿的治疗原则脑水肿的治疗原则n n病因治疗：手术或脑脊液引流病因治疗：手术或脑脊液引流病因治疗：手术或脑脊液引流病因治疗：手术或脑脊液引流n n重建正常的渗透压梯度重建正常的渗透压梯度重建正常的渗透压梯度重建正常的渗透压梯度n n清除各种有害的炎性物质清除各种有害的炎性物质清除各种有害的炎性物质清除各种有害的炎性物质n n降低颅内压，防止脑疝降低颅内压，防止脑疝降低颅内压，防止脑疝降低颅内压，防止脑疝n n高渗脱水剂：高渗脱水剂：高渗脱水剂：高渗脱水剂：n n肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲
21、泼尼龙、地塞米松、地塞米松、地塞米松、地塞米松n n白蛋白、利尿剂白蛋白、利尿剂白蛋白、利尿剂白蛋白、利尿剂n n其它措施：过度换气、其它措施：过度换气、其它措施：过度换气、其它措施：过度换气、CSFCSFCSFCSF引流、巴比妥类、冬眠疗法等引流、巴比妥类、冬眠疗法等引流、巴比妥类、冬眠疗法等引流、巴比妥类、冬眠疗法等n n保护脑功能保护脑功能保护脑功能保护脑功能n n对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊乱等第29页，本讲稿共52页2022/10/2329临床治疗临
22、床治疗临床治疗临床治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗l脱水剂脱水剂（颅内活动性出血而不能立即手术者）（颅内活动性出血而不能立即手术者）渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖渗透性脱水：甘露醇，甘油果糖利尿性脱水：速尿利尿性脱水：速尿注意事项注意事项水电解质紊乱水电解质紊乱严重休克严重休克心肾功能障碍心肾功能障碍第30页，本讲稿共52页2022/10/2330激素类：激素类：地塞米松，甲强龙等地塞米松，甲强龙等注意事项注意事项高血糖高血糖应激性溃疡应激性溃疡感染感染临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物
23、治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗对症治疗：主要为药物治疗第31页，本讲稿共52页2022/10/2331糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用糖皮质激素的作用n n减少液体渗出减少液体渗出n n稳定血脑屏障稳定血脑屏障稳定血脑屏障稳定血脑屏障n n抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应抑制炎症反应n n维持细胞结构和功能维持细胞结构和功能n n稳定神经细胞亚膜的结构稳定神经细胞亚膜的结构稳定神经细胞亚膜的结构稳定神经细胞亚膜的结构n n维持能量代谢和离子转运维持能量代谢和离子转运维持能量代谢和离子转运维持能量代谢和离子转运第32页，本讲稿共5
24、2页2022/10/2332临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗u过度换气过度换气u手术：手术：侧脑室穿刺侧脑室穿刺颞肌下减压颞肌下减压脑脊液分流术脑脊液分流术第33页，本讲稿共52页2022/10/2333内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍第34页，本讲稿共52页2022/10/2334u细胞内（细胞毒性）脑水肿细胞内（细胞毒性）脑水肿u缺血等缺血等u相对比较缓慢相对比较缓慢u细胞外（血管源性）脑水肿细胞外（血管源性）脑水肿u是瘤周水肿最主要的类型是瘤周水肿
25、最主要的类型u肿肿瘤瘤新新生生血血管管缺缺乏乏正正常常结结构构，导导致致相相应应区区域域血血脑脑屏障不完整，新生血管的通透性远大于正常血管屏障不完整，新生血管的通透性远大于正常血管u肿瘤分泌的一些物质增加微血管的通透性肿瘤分泌的一些物质增加微血管的通透性u肿瘤局部炎症反应增加血管通透性肿瘤局部炎症反应增加血管通透性u血管通透性因子血管通透性因子/血管内皮生长因子血管内皮生长因子u恶性肿瘤产生氧自由基，破坏血脑屏障恶性肿瘤产生氧自由基，破坏血脑屏障瘤周水肿两种主要类型瘤周水肿两种主要类型瘤周水肿两种主要类型瘤周水肿两种主要类型第35页，本讲稿共52页2022/10/2335u肿肿瘤瘤的的大大小小
26、、位位置置和和性性质质也也都都是是影影响响瘤瘤周周水肿的重要因素水肿的重要因素u特特定定部部位位肿肿瘤瘤引引起起脑脑脊脊液液回回流流阻阻塞塞，导导致致脑脑积积水水，脑脑室室和和脑脑实实质质的的流流体体静静力力梯梯度度差差增加，导致室旁水肿增加，导致室旁水肿u如如能能及及时时处处理理脑脑积积水水，在在正正常常脑脑脊脊液液回回流流系系统统重重建后，脑积水型脑水肿很快缓解建后，脑积水型脑水肿很快缓解颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点第36页，本讲稿共52页2022/10/2336 颅内肿瘤引起瘤周水肿的后果颅内肿瘤引起瘤周水肿的后
27、果颅内肿瘤引起瘤周水肿的后果颅内肿瘤引起瘤周水肿的后果 颅内静脉压升高颅内静脉压升高 脑脊液循环脑脊液循环 及吸收障碍及吸收障碍 血脑屏障血脑屏障 受损或破坏受损或破坏 血管壁血管壁 通透性增加通透性增加 颅内淤血颅内淤血 最终导致最终导致 神经功能缺损神经功能缺损 第37页，本讲稿共52页2022/10/2337激素治疗脑水肿被列入指南激素治疗脑水肿被列入指南激素治疗脑水肿被列入指南激素治疗脑水肿被列入指南欧洲神经肿瘤协会（欧洲神经肿瘤协会（EANOEANO）指出：）指出：n n对肿瘤周围的脑水肿：对肿瘤周围的脑水肿：n n糖皮质激素是治疗糖皮质激素是治疗糖皮质激素是治疗糖皮质激素是治疗血管
28、性中枢神经系统水肿的血管性中枢神经系统水肿的血管性中枢神经系统水肿的血管性中枢神经系统水肿的第一选择第一选择第一选择第一选择n n甲强龙因其低盐皮质活性成为治疗的甲强龙因其低盐皮质活性成为治疗的甲强龙因其低盐皮质活性成为治疗的甲强龙因其低盐皮质活性成为治疗的最佳选择最佳选择最佳选择最佳选择n n对于水肿控制不理想的患者，可以增加甲强龙对于水肿控制不理想的患者，可以增加甲强龙对于水肿控制不理想的患者，可以增加甲强龙对于水肿控制不理想的患者，可以增加甲强龙应用剂量至应用剂量至应用剂量至应用剂量至240240240240500mg/500mg/500mg/500mg/天天天天第38页，本讲稿共52页
29、2022/10/2338内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍第39页，本讲稿共52页2022/10/2339脑血管病引起脑水肿的原因脑血管病引起脑水肿的原因脑血管病引起脑水肿的原因脑血管病引起脑水肿的原因颈内动颈内动脉狭窄脉狭窄脑动脉脑动脉血栓血栓 脑脑动脉动脉 血血流流 脑脑组织组织 供供血血不足不足脑梗脑梗塞塞脑动脉瘤脑动脉瘤 脑脑血管血管痉挛痉挛脑内脑内出血出血动静脉畸形动静脉畸形蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血缺缺血血血血性性脑脑水水水水肿肿第40页，本讲
30、稿共52页2022/10/2340病理生理改变病理生理改变n n脑组织血流减少，毛细血管通透性增高脑组织血流减少，毛细血管通透性增高n n膜的完整性破坏，生物膜的屏障作用丧失膜的完整性破坏，生物膜的屏障作用丧失n n缺血，缺氧导致缺血，缺氧导致Na-K-ATPNa-K-ATP酶功能丧失酶功能丧失n n钙离子进入细胞内蓄积钙离子进入细胞内蓄积n n线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改变线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改变脑缺血诱发脑水肿的特点脑缺血诱发脑水肿的特点脑缺血诱发脑水肿的特点脑缺血诱发脑水肿的特点第41页，本讲稿共52页2022/10/2341治疗治疗缺血缺血性脑性脑水肿水肿甲强龙治疗缺
31、血性脑水肿机制甲强龙治疗缺血性脑水肿机制甲强龙治疗缺血性脑水肿机制甲强龙治疗缺血性脑水肿机制稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜抑制内源性神经内啡抑制内源性神经内啡肽的释放肽的释放改善脑组织改善脑组织微循环微循环稳定血脑屏障稳定血脑屏障减缓炎症反应减缓炎症反应阻止阻止自由基介导的自由基介导的细细胞膜脂质过氧化胞膜脂质过氧化减少细胞损伤减少细胞损伤减轻血管源性水肿减轻血管源性水肿第42页，本讲稿共52页2022/10/2342内容内容内容内容n n颅内压增高基本概念，发病机制n n脑水肿的治疗原则和措施n n颅脑肿瘤诱发脑水肿n n脑缺血诱发脑水肿n n脱水药物的一些基本信息介绍脱水药物的一些基本信息介绍第
32、43页，本讲稿共52页2022/10/2343药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇u为为渗渗透透性性脱脱水水剂剂，其其5.07%5.07%水水溶溶液液与与血血液液等等渗渗，临临床床使使用用20%20%为高渗液。为高渗液。u经经肾肾小小球球过过滤滤，几几乎乎不不被被肾肾小小管管再再吸吸收收，通通过过高高渗渗作作用，使水和电解质经肾脏排出，达到脱水及利尿效果。用，使水和电解质经肾脏排出，达到脱水及利尿效果。u不不透透过过血血脑脑屏屏障障和和血血眼眼屏屏障障，静静注注后后，由由于于血血浆浆渗渗透透压压升升高高，使使组组织织细细胞胞内内水水分分向向血血浆浆转转移移，从从而而减减少脑
33、脊液和房水，降低颅内压及眼内压。少脑脊液和房水，降低颅内压及眼内压。u作作用用快快，用用药药后后2020分分钟钟，即即可可产产生生明明显显降降颅颅压压效效果果，2-32-3小时，降至最低水平，维持小时，降至最低水平，维持6-86-8小时。小时。第44页，本讲稿共52页2022/10/2344甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性l l作用：作用：增加血脑和血脑脊液渗透压增加血脑和血脑脊液渗透压增加血脑和血脑脊液渗透压增加血脑和血脑脊液渗透压梯度，降低颅内压梯度，降低颅内压梯度，降低颅内压梯度，降低颅内压短暂增加血容量，增加脑血短暂增加血容量，增加脑血短
34、暂增加血容量，增加脑血短暂增加血容量，增加脑血流灌注流灌注流灌注流灌注降低血粘稠度，改善循环降低血粘稠度，改善循环降低血粘稠度，改善循环降低血粘稠度，改善循环扩张肾小动脉，增加肾血流扩张肾小动脉，增加肾血流扩张肾小动脉，增加肾血流扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而增加利尿作用量，从而增加利尿作用量，从而增加利尿作用量，从而增加利尿作用清除自由基，保护脑细胞清除自由基，保护脑细胞清除自由基，保护脑细胞清除自由基，保护脑细胞l l局限性局限性大脑（深部）血供差的部位效大脑（深部）血供差的部位效大脑（深部）血供差的部位效大脑（深部）血供差的部位效果差果差果差果差加重心脏负荷加重心脏负荷加重心脏负荷加重
35、心脏负荷易致水电解质紊乱易致水电解质紊乱易致水电解质紊乱易致水电解质紊乱损害肾小管上皮细胞损害肾小管上皮细胞损害肾小管上皮细胞损害肾小管上皮细胞停药可有反跳现象停药可有反跳现象停药可有反跳现象停药可有反跳现象多次使用甘露醇可造成局部多次使用甘露醇可造成局部多次使用甘露醇可造成局部多次使用甘露醇可造成局部渗漏，加重渗透压的异常梯渗漏，加重渗透压的异常梯渗漏，加重渗透压的异常梯渗漏，加重渗透压的异常梯度度度度甘露醇：国内常规用药，但非国际第45页，本讲稿共52页2022/10/2345l l有研究报导：多次使用甘露醇可加重渗透压梯度异常有研究报导：多次使用甘露醇可加重渗透压梯度异常有研究报导：多次
36、使用甘露醇可加重渗透压梯度异常有研究报导：多次使用甘露醇可加重渗透压梯度异常连续使用连续使用连续使用连续使用5 5次甘露醇可导致局部逆向渗透压梯度，脑组织含水量增次甘露醇可导致局部逆向渗透压梯度，脑组织含水量增次甘露醇可导致局部逆向渗透压梯度，脑组织含水量增次甘露醇可导致局部逆向渗透压梯度，脑组织含水量增加加加加1 1连续使用甘露醇（连续使用甘露醇（连续使用甘露醇（连续使用甘露醇（7 7次）可使脑水肿加重次）可使脑水肿加重次）可使脑水肿加重次）可使脑水肿加重2 2l l建议：建议：建议：建议：急重症（如脑疝）时短期使用急重症（如脑疝）时短期使用急重症（如脑疝）时短期使用急重症（如脑疝）时短期使
37、用连续多次使用甘露醇是无益的连续多次使用甘露醇是无益的连续多次使用甘露醇是无益的连续多次使用甘露醇是无益的使用使用使用使用8 89 9次后对脑水肿的脱水作用开始丧失次后对脑水肿的脱水作用开始丧失次后对脑水肿的脱水作用开始丧失次后对脑水肿的脱水作用开始丧失甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性甘露醇的作用和局限性1.Kaufmann AM(J Neurosurg 1992)2.朱国行等（中风与神经疾病杂志，上海华山，1998）第46页，本讲稿共52页2022/10/2346不良反应：不良反应：注注射射过过快快，可可产产生生一一过过性性头头痛痛、视视物物模模糊糊、头头晕晕、畏
38、寒及注射部位疼痛畏寒及注射部位疼痛颅内出血患者、心功能不全者慎用颅内出血患者、心功能不全者慎用糖糖尿尿病病病病人人用用药药时时须须注注意意血血糖糖改改变变，以以免免诱诱发发高高渗渗性性糖尿病昏迷糖尿病昏迷 对本品过敏者禁用对本品过敏者禁用输注时勿漏出血管外，以免引起组织坏死输注时勿漏出血管外，以免引起组织坏死药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇药物治疗甘露醇第47页，本讲稿共52页2022/10/2347甘油果糖甘油果糖(Glycerin Fructose)(Glycerin Fructose)成成分分及及含含量量：每每毫毫升升含含甘甘油油100mg100mg，果果糖糖50mg50mg，
39、氯氯化化钠钠9mg9mg作作用用：本本品品为为渗渗透透性性脱脱水水剂剂，同同时时果果糖糖可可改改善善促促进进脑脑代代谢谢，呈呈现现脑脑水水肿肿消消失失，颅颅压压降降低低及及脑脑血血流流改改善善的的效果。亦可降低眼前房压及晶体内压力。效果。亦可降低眼前房压及晶体内压力。用用法法及及用用量量：静静滴滴，降降颅颅压压，每每次次250-500ml250-500ml，每每日日1-21-2次次，连连续续用用药药1-21-2周周，500ml500ml静静滴滴时时间间约约为为2-32-3小小时时。脑脑外外科手术时的缩小脑容积，每次科手术时的缩小脑容积，每次500ml500ml，静滴时间为，静滴时间为3030分
40、钟。分钟。药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖第48页，本讲稿共52页2022/10/2348不良反应：不良反应：大量、急速输入时可产生乳酸中毒。大量、急速输入时可产生乳酸中毒。偶见尿潜血反应、血色素尿、血尿。偶见尿潜血反应、血色素尿、血尿。有有时时还还可可出出现现高高钠钠血血症症、低低钾钾血血症症、头头痛痛、恶恶心心、口渴，较少出现倦怠感。口渴，较少出现倦怠感。药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖第49页，本讲稿共52页2022/10/2349药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖药物治疗甘油果糖注意事项：注意事项：遗传性果糖
41、不耐受患者禁用。遗传性果糖不耐受患者禁用。循循环环功功能能障障碍碍、肾肾功功能能障障碍碍、尿尿崩崩症症、糖糖尿尿病病及及高高龄患者慎用。龄患者慎用。硬硬膜膜外外、硬硬膜膜下下血血肿肿患患者者确确认认没没有有再再出出血血后后方方可可使用。使用。本本品品在在摄摄氏氏零零度度以以下下会会结结冻冻，使使用用前前，应应先先微微温温解冻，至接近体温时使用。解冻，至接近体温时使用。第50页，本讲稿共52页2022/10/2350甘甘露露醇醇和和甘甘油油果果糖糖同同为为高高渗渗性性脱脱水水药药，其其降降低低颅颅内内压压的的药药理理作用及对机体的影响不同。作用及对机体的影响不同。与甘露醇相比，甘油果糖注射液有以
42、下特点。与甘露醇相比，甘油果糖注射液有以下特点。作作用用时时间间长长，降降压压效效果果可可维维持持10101212小小时时（甘甘露露醇醇只只能能维维持持4 46 6小时）小时）主要通过呼吸道排出体外，对肾脏损伤小主要通过呼吸道排出体外，对肾脏损伤小电解质丢失少电解质丢失少脱水作用比甘露醇差脱水作用比甘露醇差所所排排出出尿尿量量比比甘甘露露醇醇少少353545%45%。多多数数学学者者主主张张，需需要要快快速速降降颅颅内内压压时时选选用用甘甘露露醇醇，病病情情比比较较平平稳稳时时可可改改用用或或交交替替使使用用甘甘油油果果糖糖注注射射液液；对对慢慢性性颅颅压高或急性期颅压不太高的病人使用较好。压
43、高或急性期颅压不太高的病人使用较好。反跳作用比甘露醇轻。反跳作用比甘露醇轻。药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较第51页，本讲稿共52页2022/10/2351参参与与体体内内代代谢谢，可可产产生生一一些些热热量量（每每克克甘甘油油能能产产生生4 4卡卡热热能能），有有益益于于梗梗死死灶灶周周围围半半暗暗带带灌灌注注的的改改善善、保保护护脑脑细细胞和神经功能恢复。胞和神经功能恢复。要要求求静静点点速速度度要要慢慢，虽虽不不适适用用于于急急救救，但但对对心心脏脏病病患患者者可可相相对对减减轻轻心心脏脏负负担担，因因此此临
44、临床床上上有有其其独独到到之之处处，可可根根据实际情况作为脱水治疗的补充选择据实际情况作为脱水治疗的补充选择 甘甘油油果果糖糖注注射射液液对对脑脑组组织织有有选选择择性性脱脱水水作作用用：甘甘露露醇醇本本身身不不参参加加代代谢谢，只只增增加加血血浆浆渗渗透透压压，使使水水分分由由脑脑组组织织和和全全身身组组织织进进入入血血管管内内，引引起起渗渗透透性性利利尿尿。与与之之相相反反，由由于于甘甘油油果果糖糖注注射射液液很很难难透透过过血血脑脑屏屏障障或或血血脑脑脊脊液液屏屏障障，而而能能进进入入脑脑和和脑脑脊脊液液以以外外的的组组织织中中，所所以以它它引引起起的的高高血血浆浆渗渗透透压压只只从从脑脑组组织织中中脱脱水水。这这样样，没没有有显显著著性性渗渗透透压压的差别，却可以选择性地对脑组织有脱水作用。的差别，却可以选择性地对脑组织有脱水作用。药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较药物治疗甘露醇与甘油果糖比较（续）（续）（续）（续）第52页，本讲稿共52页2022/10/2352