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1、国国 家家 精精 品品 课课 程程探索探索倾听倾听思考思考创新创新七七、医疗保险与医疗费用控制医疗保险与医疗费用控制第三节第三节 医疗费用控制措施医疗费用控制措施3主要内容主要内容医疗保险费用控制的意义和约束机制医疗保险费用控制的意义和约束机制医疗保险费用控制措施医疗保险费用控制措施医疗保险市场的特殊性（医疗保险市场的特殊性（1）医疗保险系统中的三方关系医疗保险系统中的三方关系4保险机构保险机构被保险人被保险人医生（医院）医生（医院）支付费用支付费用 受益人不付钱受益人不付钱 付钱人不受益付钱人不受益医患双方“免费”交易感觉第三方付费5医疗保险费用偿付的作用医疗保险费用偿付的作用经济补偿，体现
2、医疗保险的保障职能经济补偿，体现医疗保险的保障职能 对参保人补偿由疾病造成的经济损失对参保人补偿由疾病造成的经济损失 对医疗机构补偿由于提供服务而消耗的成本对医疗机构补偿由于提供服务而消耗的成本控制医疗保险基金的支出控制医疗保险基金的支出调节医疗服务供需双方行为调节医疗服务供需双方行为 是是费用控制费用控制的方式的方式合理合理配置医疗资源配置医疗资源医疗保险费用控制的意义医疗保险费用控制的意义有利于维持基金平衡，是费用增长与经济有利于维持基金平衡，是费用增长与经济发展水平相一致，促进社会和谐发展水平相一致，促进社会和谐有利于促进社会医疗资源的优化配置有利于促进社会医疗资源的优化配置有利于降低医
3、疗总费用，提高资源的利用有利于降低医疗总费用，提高资源的利用效率效率有利于减轻企业、个人的经济负担有利于减轻企业、个人的经济负担6费用控制的约束机制费用控制的约束机制（1）全民医保的情况下，医疗保险费用控制的全民医保的情况下，医疗保险费用控制的程度取决于医疗卫生费用增长的控制程度程度取决于医疗卫生费用增长的控制程度 我国医疗卫生资源分布不合理（“倒三角”）我国医疗卫生资源分布不合理（“倒三角”）不同级别医疗机构功能定位不清不同级别医疗机构功能定位不清 分级诊疗、双向转诊不健全分级诊疗、双向转诊不健全 医院趋利机制未完全扭转医院趋利机制未完全扭转 药品价格虚高药品价格虚高 7导致 医疗卫生费用和
4、医疗保险费用快速增长费用控制的约束机制（费用控制的约束机制（2）针对道德风险针对道德风险 让需方分担部分医疗费用，提高其对价格的敏让需方分担部分医疗费用，提高其对价格的敏感性感性 对供方采取不同的支付制度对供方采取不同的支付制度针对诱导需求，披露医疗服务信息，加强针对诱导需求，披露医疗服务信息，加强对医疗机构服务行为的监管对医疗机构服务行为的监管针对风险选择，尽量实现基本医疗保险全针对风险选择，尽量实现基本医疗保险全覆盖覆盖89主要内容主要内容医疗保险费用控制的意义和约束机制医疗保险费用控制的意义和约束机制医疗保险费用控制措施医疗保险费用控制措施医疗保险费用偿付的基本原则医疗保险费用偿付的基本
5、原则以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡各方各方权利与义务对等权利与义务对等有限有限偿付偿付，保障基本保障基本选择合理的偿付方式选择合理的偿付方式10一、控制医疗服务供方的措施一、控制医疗服务供方的措施（1 1）按病种给付方式）按病种给付方式 又称疾病诊断相关组（又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groupsdiagnosis relative groups，DRGsDRGs）定额预付制。）定额预付制。是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几每组又根据疾病的轻重程
6、度及有无合并症、并发症分为几级（通过级（通过临床路径临床路径测算），对每一组不同级别的病种分别测算），对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。按病种支付按病种支付优势优势劣势劣势费用明确和范围清晰管理成本高诊断和治疗规范诱导病人住院、手术、分次治疗控制费用效果好高支付费用病种上升提高服务效率推诿高费用预期患者管理水平要求高（2 2）总额预付制总额预付制global budgetglobal budget 是医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定是医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机
7、构医疗费用年度总预算额。又医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。又称总额预算。称总额预算。合理确定预付总额是关键环节，结余留用有激励作用。合理确定预付总额是关键环节，结余留用有激励作用。总额预付总额预付优势优势劣势劣势主动控制成本合理定额难对微观服务效果影响小 无直接服务的激励作用控费效果好无有效的质量保证机制管理简化，管理成本低 影响主动服务和新技术的开展（3 3）按人头预付方式）按人头预付方式CapitationCapitation是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标间，根据医生服务的参保
8、人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。准，预先支付费用的付费方式。按人头支付按人头支付优势优势劣势劣势有利于预防服务开展诱导只选择低危人群控费明显风险平衡机制难建立有利于分级诊疗治疗不足或医疗欺诈对转诊的监督和制约延误转诊病人居民的就医习惯难改（4）按服务单元支付）按服务单元支付flat rate将医疗服务的过程按照一个特定的参数划将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分成为一个服分为相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。务单元。例如一个门诊人次，一个住院人次或一个住院例如一个门诊人次，一个住院人次或一个住院床位。床位。按预先确定服务单元平均费用标准，根据
9、按预先确定服务单元平均费用标准，根据服务提供方的服务单元数量进行支付。服务提供方的服务单元数量进行支付。按服务单元支付按服务单元支付优势优势劣势劣势简单易操作刺激分解处方、重复挂号激励成本控制推诿高费用的患者提高工作效率难获取服务信息医疗机构的差别难以统一（5）按服务项目支付）按服务项目支付fee for service对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目对医疗服务过程中所涉及的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务项目和数制定价格，按医疗机构提供服务项目和数量支付医疗费用。量支付医疗费用。（市场经济学交换原理）按服务项目支付按服务项目支付优势优势劣势劣势符合市场常规诱导需求简单、易操作管理
10、成本高容易量化和考核公益性补偿机制难易定价可获取详细的服务信息二、需方费用分担二、需方费用分担意义意义激励机制激励机制医疗服务消费行为医疗服务消费行为费用分担方式费用分担方式2223（1）起付线起付线Deductible，又称扣除保险，又称扣除保险俗称“门槛费”俗称“门槛费”由保险机构规定医疗保险费用偿付的由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低最低标准标准，低于起付线以下的医疗费用全部由，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担。病人自负或由病人与其单位分担。超过起超过起付线以上的费用由保险机构偿付付线以上的费用由保险机构偿付24起付线起付线金额（元）金额（元）总费用总费用起付
11、线起付线自付医疗费用自付医疗费用25起付线起付线特点特点 起付线以下费用保险机构不予支付，增强了被起付线以下费用保险机构不予支付，增强了被保险人的费用意识保险人的费用意识 小额医疗费用排除在保险偿付范围之外，减少小额医疗费用排除在保险偿付范围之外，减少了保险结算工作量和管理成本了保险结算工作量和管理成本 确保有限的资金优先用于高费用疾病的医疗服确保有限的资金优先用于高费用疾病的医疗服务中务中26起付线起付线类别类别 以每次服务额度为统计单位以每次服务额度为统计单位 以一段时间累积数额为统计单位（如一年）以一段时间累积数额为统计单位（如一年）以个人账户为统计单位以个人账户为统计单位27起付线起付
12、线实例实例：“在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付设起付标准标准。起付标准为起付标准为1500元元”上海市上海市城镇职工基本医疗保险办法城镇职工基本医疗保险办法28起付线起付线缺点缺点 起付线的合理确定难度较大起付线的合理确定难度较大 起付线以下被保险人自负，可能导致小病拖成起付线以下被保险人自负，可能导致小病拖成大病。大病。29（2）共付比例）共付比例co-payment，又称按比例分担，又称按比例分担 又称共付保险、共同保险又称共付保险、共同保险 保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医
13、保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用疗费用 共付率是指共付率是指个人自己支付的比例个人自己支付的比例，自负比例，自负比例 注意：不是报销比例注意：不是报销比例 共付率可以是固定的，也可以是变动比例共付率可以是固定的，也可以是变动比例30共付比例共付比例举例举例 按医疗机构不同级别，设定不同支付比例按医疗机构不同级别，设定不同支付比例 不同年龄段设定不同比例（老年人自付比例低）不同年龄段设定不同比例（老年人自付比例低）特点特点 简单易行，被保险人可根据自己的偿付能力适当简单易行，被保险人可根据自己的偿付能力适当选择医疗服务，有利于控制医疗费用选择医疗服务，有利于控制医疗费用31共付比例
14、共付比例金额（元）金额（元）总费用总费用共付保险共付保险自付医疗费用自付医疗费用1500元15%32共付法共付法实例：实例：“在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察“在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分超过起付标准的部分，由统筹基金支付，由统筹基金支付85%”上海市城镇上海市城镇职工基本医疗保险办法职工基本医疗保险办法33（3）封顶线）封顶线Ceiling，又称最高支付限额，又称最高支付限额 又称限额保险又称限额保险 先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只支付先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只支付低于封顶线以下的费用。超出封顶
15、线以上的费低于封顶线以下的费用。超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担34封顶线封顶线金额（元）金额（元）总费用总费用封顶线封顶线自付医疗费用自付医疗费用35封顶线封顶线特点特点“低水平低水平、广覆盖广覆盖”，将高额医疗费用排除在将高额医疗费用排除在支付范围之外支付范围之外 有利于限制医疗服务的过度利用有利于限制医疗服务的过度利用 有利于鼓励被保险人重视卫生保健有利于鼓励被保险人重视卫生保健，以防以防“小小病不治酿成大病病不治酿成大病”36封顶线封顶线缺点缺点 将大额医疗费用的风险又还给了被保险人将大额医疗费用的风险又还给了被保险人
16、需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保障封顶线以上的疾病给予保障 封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力，医疗平、社会医疗保险基金的风险分担能力，医疗救助情况等因素救助情况等因素37封顶线封顶线实例：实例：“统筹基金的“统筹基金的最高支付限额为最高支付限额为70000元元。统。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付附加基金支付80%，其余部分由职工自负，其余部分由职工自负”上海市城镇职工基本医疗保险办上海市城
17、镇职工基本医疗保险办法法（4）混合支付）混合支付在社会医疗保险费用支付的实际操作中在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补形成优势互补，以更有效的促进医疗保以更有效的促进医疗保险需方合理的医疗服务需求险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费控制医疗费用的过度增长用的过度增长3839混合支付混合支付金额（元）金额（元）总费用总费用共付保险共付保险起付线起付线封顶线封顶线保险支付保险支付自付医疗费用自付医疗费用40混合支付混合支付实例实例“第二十五条：在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基第二十五条：在职职工
18、住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为起付标准为1500元。元。在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，超过起付标准的部分，由统筹基金支付由统筹基金支付85%。在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负工自负”
19、“统筹基金的统筹基金的最高支付限额为最高支付限额为70000元元。职工在一年内住院、急诊观察室。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付”上海市城镇职工基本医疗保险办法上海市城镇职工基本医疗保险办法混合支付混合支付41三三、医疗保险管理方的管理措施医疗保险管理方的管理措施（1
20、 1）医疗保险需方监督）医疗保险需方监督1 1）医疗保险费征缴）医疗保险费征缴监督的重点是稽查参保单位监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。缴费基数和防止逆向选择参保。2 2）医疗保险费使用）医疗保险费使用主要是规范参保人员合理地主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。费用支出。（2 2）医疗服务机构监督）医疗服务机构监督1 1）审批支付监督）审批支付监督2 2）抽查住院费用）抽查住院费用3 3）设置医疗费用预警监控系统）设置医疗费用预警监控系统4 4）重点调查）重点调查5 5）定点医疗机构考核）定点医疗机构考核（3 3）定点零售药店监督）定点零售药店监督监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。查、定点药店考核等。小结小结1 1、我国目前的医疗保障体系、我国目前的医疗保障体系2 2、医疗费用的控制措施、医疗费用的控制措施（1 1）供方控制措施）供方控制措施（2 2）需方的控制措施）需方的控制措施（3 3）管理方监管。）管理方监管。国国 家家 精精 品品 课课 程程探索探索倾听倾听思考思考创新创新