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1、网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn主题栏目:临床决策*本文系2016 年国家社会基金项目“医疗决策中基于权益位阶的利益冲突化解机制研之研究”(16BZX1080)的阶段性成果医疗决策中利益冲突的伦理纷争 以吴某“舍命生子”事件为例*关键词 医疗决策;医患关系;特殊干预权;患者自主权;生命健康权中图分类号 052文献标志码 A文章编号 1001 8565(2020)06 0650 07DOI:10 12026/j issn 1001 8565 2020 06 02Ethical Disputes of Interest Conflict of in Medical Deci
2、sion Making:Take Wu s“Giving up the Life to Give Birth to Children”as an ExampleLIU Junrong1，XU Xirong1，HAN Dan1，LIU Tao1，LI Pinglong1，TIAN Dongxia1，SHANG Herui1，CHEN Hua2，GONG Bo1(1Guangzhou Medical University，Guangzhou 511436，China，E mail:1926801965 qq com;2School of Marxism，Southern Medical Unive
3、rsity，Guangzhou 510515，China)Keywords:Medical Decision Making;Doctor patient elationship;Special Intervention ight;Patient Auton-omy;ight of Life and Health刘俊荣:2019 年关于吴某“舍命产子”事件引起了公众的热议，该案例涉及医疗决策中医生的特殊干涉权与患者的自主选择权、患者的生命权与生育权等方面的利益冲突，涉及生命权、自主权、生育权等方面的权益位阶等问题，需要从伦理、法律、心理等多个视角加以探讨。为此，我们邀请了不同专业的学者对该事件进
4、行再讨论。首先，我对案情作一简单的介绍，所谓“舍命产子”案，大概情况如下:2013 年 11 月，吴女士(以下称“患者”)被确诊患有肺动脉高压，该病在多个国家被列为妊娠禁忌证。42 岁时患者经查怀孕，但她不顾产科和心肺科医生的劝阻，签下免责声明，自称愿“为医学献身”，如果手术失败，医院无需承担责任。自此，包括胸外科专家在内的医护人员为患者孕期保驾护航，直到 2018 年 6 月 16 日患者如愿产子。但 3 日后，她住进重症监护病房，接受了“换肺”手术。2019 年4 月1 日，在经历“冒死产子”“心脏房间隔缺损修补术+肺移植术”后不足一年，她没有创造“医学奇迹”，病逝于无锡。留下两个儿子、挚
5、爱的丈夫和花甲双亲。对此，有人认为患者是“道德绑架医生”;有人认为医生在明知患者远期生存率很小的情况下还为其全力“护航”直至进行“补心换肺”手术，是“浪费宝贵的医疗资源”;也有人认为，患者的行为彰显了母亲的大爱，为了孩子宁愿舍弃自己的生命;还有人认为，患者对自身决定有清晰的认知，当她怀孕后健康面临风险时，医生没有权利也不可能强制她堕胎，当然应该持续治疗。由于该事件涉及多个方面的伦理与法律问题，在讨论时我们可以围绕但不限于以下几个方面的问题进行讨论:如何评价和处理患者自主权与其生命健康权之间的利益冲突问题?如何评价和处理医疗决策中医者的特殊干涉权与患者自主权之间的冲突问题?当患者的自主意愿违背医
6、学适应证和临床指南时，医者是否应依其自主意愿实施?当患者签署“免责声明”时，实施违背医学适应证和临床指南的手术，医者能否免责?056中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 06 月Jun 2020第 33 卷第 06 期Vol 33 No 061关于医疗决策中医者的特殊干涉权与患者的自主权之冲突问题李平龙:本案例涉及的核心问题之一，是患者不顾自身病情坚持妊娠，医生是否应拒绝为其提供妊娠期间的医疗服务?从法律角度看，问题也就是，在患者拒绝遵从医嘱的情况下，医院是否有权解除医疗服务合同?在患者拒不遵从医嘱且可能严重影响其健康的情况下，是否应赋予医院(医生)解除医疗服
7、务合同的权利?如果赋予医院(医生)解除医疗服务合同的权利，能否得到伦理学上的辩护?医疗服务合同属于无名合同，我国合同法 或其他法律均未对医疗服务合同的解除作出规定，能否参照 合同法 第 94 条的规定，值得探讨;从医学伦理角度看，疾病治疗的过程应当是医患紧密合作的过程，在这一过程中，患者有自主决定权，医师有义务予以尊重;同时，在该过程中，医师有采取适当医疗措施的权利，而患者也有义务配合医师的医疗措施，只有医患充分、密切配合，才能完成共同的目标 战胜疾病。在医生符合诊疗规范的前提下，患者的配合治疗(内因)才是战胜疾病的关键，如果患者不遵医嘱，不配合治疗，会无所助益。因此，从这个角度说，在患者拒不
8、遵照遗嘱且可能严重影响其健康的情况下，赋予医院(医生)解除医疗服务合同的权利，或许是符合医学伦理学的。因此，如果患者本人的治疗意愿，违背医学适应证，医生应当有权拒绝。刘涛:中国传统医德说医者仁心，仁心的最重要的体现就是治病救人，注重对患者生命权的呵护，但同样有扁鹊的“六不治”，对不配合的患者，医生有权拒绝治疗。现代医学伦理也要求平衡患者自主、有利、公正等原则。目前的困境是，医生有时很难越过患者自主权去救治其生命(如“李丽云事件”)，也很难为了维护其生命而拒绝患者的一些要求(如本案例)。吴某的经治医生的为难之处，正在于他深切感受到，面对患者的自主权，医生对患者的有利考量和特殊干涉，目前都处于相对
9、弱势的位置。医生的特殊干涉权往往因让位于患者的自主权而出现“虚而不实”的现象。现代医学伦理原则的设定，往往是在保护患者权利的基础上考虑的，但医生的权力也需要给予肯定。问题的关键在于，遇到上述冲突事件时，能不能“实质性地”赋予医生、医疗机构一定的特殊干涉权?让医生可以实施救治或拒绝接诊。徐喜荣:本案例涉及患者自主权、生育权、医生治疗权利和义务、胎儿利益保护等问题的平衡，如果有行为能力的患者在自主自愿的前提下，医生完全尽到了告知义务，取得了患者的真实意见，按照现行法律，医生不得违背患者意愿，而且还涉及胎儿这个第三者利益的保护，如果胎儿是健康的，不论母抑或子都是生命。实施未经患者同意的医疗行为应当慎
10、之又慎，只能在法定的范围内，比如对有严重损害第三人的精神障碍患者的强制医疗。实施未经有行为能力的(非精神患者)患者同意的医疗措施，有的国家限定的非常严格，如以色列患者权利法 第 15 条“未经同意之医疗”1 的规定:就本法附录列举之外的医疗措施，下列条件全部得以满足的，临床医生得不经患者知情同意而为之:依患者的身体或心理状况，不允许获取其知情同意;临床医生未闻患者或其监护人反对过此种医疗措施;若依本法第 16 条指定了代理人，不能获得代理人的同意，或者，若患者未成年或欠缺能力，不能获得监护人的同意;患者身处重大危险，依其危险情况，某种医疗措施必须尽可能快地履行，患者却加以反对的，倘伦理委员会确
11、信，下列条件全部得以满足，临床医生则得不恤患者意志而施治:为知情同意所需要的信息，已经告知患者;该种医疗措施相信可以显著改善患者健康状况;有合理理由相信，患者于接受治疗后，当会溯及给予同意;在紧急情况下，因情势之紧急(包括患者的身体或心理状况)，不可能获取患者知情同意的，临床医生得不经患者知情同意而施行紧急医疗措施，就本法附录列举之医疗措施，则须经 3 位医生同意方得为之，情势紧迫不许为此的除外。以上规定，对于我国有值得借鉴之处。刘俊荣:上面刘涛提到的扁鹊的“六不治”思想是在古代单向的义务论、美德论的背景下来说的，在当下医患之间权利义务关系境遇下，如果赋予医者以拒绝治疗权，这一权利的适用边界是
12、什么?是否与救死扶伤的宗旨相违背?徐喜荣强调了医者有尊重患者自主权的义务，但如果医者明知患者的选择对其生命安康有害且医者有能力加以防范伤害的发生，而不实施防范伤害发生的行为，这与过156网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn失行为有什么不同?医生明知患者吴某在怀孕期间使用的药物可能对胎儿产生不利影响而为了救治吴某继续使用，这是否违背了不伤害、公正原则?如何看待胎儿的健康权问题?李平龙说“如果患者本人的治疗意愿违背医学适应证，医生应当有权拒绝。”但在该案例中，吴某自己选择了违背医学禁忌证的行为(继续妊娠)，如果医生对其选择加以拒绝，如何看待不伤害与尊重之间的关系?刘涛:该案例的
13、核心问题应当是，如何处理患者自主权和医生特殊干涉权之间的关系?一般情况下，患者有自己的主见，医生应该尊重患者自主权。但特殊情况下，医生具有特殊干涉权，设置这个权力的初衷，也是为了治病救人。医生的特殊干涉权本来就是在特殊情况下对患者自主权的否定。可现实中，医生往往无法越过自主权来实施特殊干涉。困难之处在于，怎样来厘清医生使用特殊干涉权的具体情境，并给予保障。现实的情况千差万别，很难有个具体的标准来界定清楚。比如医生想救治患者的生命，但患者认为自己有比生命更重要的价值取向。当前，医生的特殊干涉权，在现实中已被压缩为只有在患者(或其家属)不能表达具体的一致意见时，才能实施。也就是说，特殊干涉权无法取
14、得与患者自主权同等甚至更高的力量。“李丽云事件”“榆林产妇跳楼事件”以及该案例都是这个问题。2018 年 3 月，最高人民法院周强院长在“两会”时提出一个意见:医院在紧急情况下，可不征求患者家属同意(实施抢救)，经过医院院长同意后，医院救死扶伤可免责。这个意见，其实是想赋予医生特殊干涉权以更加实质的、在特殊情况下能超越患者(家属)自主权的地位，但可能在实际操作中有一定的难度。我觉得，这类事件的不断发生，根本原因在于我们没有对患者自主权和医生特殊干涉权之间的关系进行广泛的讨论，没有拿出可操作的方案，如果这个问题不解决，今后恐怕还会发生类似情况。在此，我个人有个不成熟的看法:如果经广泛讨论，大家认
15、为医生特殊干涉权不能超过患者自主权，那么就应该对医生实行免责;如果认为特殊干涉权在特殊情况下可以超越患者自主权而成立，那么，是否可由医生单独判断，或成立一个类似伦理审查委员会的机构，或者医院、医疗部门组成的相关机构，对发生的事件进行判断，若判断可以实施特殊干涉权，则此决定可越过患者自主权而施行救治或不予救治。田冬霞:徐喜荣强调了医者有尊重患者自主权的义务，但在明知患者的选择对其生命安康有害且医者有能力加以防范伤害的发生，而不实施防范伤害发生的行为，是否属于过失行为?医生明知患者吴某在怀孕期间使用的药物可能对胎儿产生不利影响而为了救治吴某继续使用，这是否违背了不伤害、公正原则?个人认为:其一，本
16、案例中医生的行为不同于过失。医疗过失行为是指医务人员在医务活动中因违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不是主观故意而是客观上有过错造成患者损害的医疗行为。医者在具体实施医疗行为时没有履行应尽的注意义务，表现为未能预见并避免损害结果的发生，从而导致患者人身或财产利益受损。在此案例中，医方没有违背法规与诊疗常规，而是已经明确告知了医疗抉择风险利弊，只是规劝失败，而且评估了患者的能力与决定的理性，患者已经明确医疗选择的不良后果并愿意承受风险，此时医生没有违背应尽的注意义务，不存在过失。在此，医师的特殊干涉权不适用。一般说来，在危急情况下，拒绝治疗将给患者带来严重后果或不可
17、挽救的损失(生命的丧失)时，才适用医师的特殊干涉权。但该案例中，不存在类似于“李丽云事件”中代理人不理智决策(不以患者生命健康利益为主)，也不存在类似广州某产妇甘冒风险而坚持自己分娩(孕妇在其夫签字送手术间时还清醒地坚持自然分娩的不理性抉择)等事件。本案中的患者以自己的生命博取孩子的生命(不存在代理决定)，虽然其抉择的确是风险极高，但是如果医务人员阐明风险且耐心规劝无效后，患者仍然决定有害于其生命利益的选择，这就进一步需要评估患者的决策能力，尤其要搞清楚患者所作决定之深层次原因，其决定是否忽视了风险，是否深思熟虑，是否与其人生观及生活信念契合等。在本案例中，患者是知识女性且自信，其决定不是不契
18、合其人生观与生活信念，因此，医生尊重其个人意愿并无不妥之处;其二，就医生明知患者怀孕使用药物对孩子有害，这应当涉及医生的专业判断与充分知情告知后的患者及其家属的抉择问题，医生应权衡药物毒副作用对胎儿的影响程度与对患者生命健256中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 06 月Jun 2020第 33 卷第 06 期Vol 33 No 06康的影响程度，而且应当与患者及其家属充分交流沟通这种影响从而获得患者的知情同意。至于是否违背不伤害、公正原则，一般说来，当胎儿的生命健康威胁到孕妇的生命健康时，终止妊娠就是合乎伦理的。但是，如果孕妇理性衡量后愿意牺牲自己并承受风
19、险，去保全胎儿的生命也是能够得到伦理辩护的。李平龙:患者继续妊娠，如果不去医院就诊，自然无人知晓，亦无后续医疗行为。在本案中，医生建议终止妊娠，但患者不同意，并要求医院继续为其提供妊娠期间的系列医疗服务，直至剖腹产，生下孩子，这应该可以理解为患者本人的医疗意愿违背医学适应证。本案后续的移植手术，以及死亡结果，都与此有密切关系，甚至是必然结果。刘俊荣:根据以上的讨论可以看出，在医者的特殊干涉权与患者的自主权发生冲突时，大家普遍认为医生特殊干涉权的履行不能一概而论，要根据患者的行为能力、疾病情况、紧急程度，以及患者家属或代理人、监护人的意见等具体境况进行具体分析。但无论如何，医生特殊干涉的目的必须
20、是基于对患者生命的保护，而不是其他利益的考量。2关于医疗决策中的患者不同权利之间的权益位阶问题韩丹:尹秀云博士曾在媒体发表自己的看法时认为，“以结果概率而不是患者权利来决策”的现象使得案例中的当事医生面临了一种“伦理困境”2。那么，这种伦理困境的解决之道似乎应该是医生不要以结果概率来作决定。这个论断听上去容易引起歧义，我们将它换一种说法就是，当医患双方在治疗预期和医疗目标上存在分歧时，医生不应以结果概率而应以患者权利来决策。这似乎是一个正确的观点，最有利的佐证是耶和华见证派会员患者拒绝输血的案例，在此经典案例中，患者宁愿选择用死亡维护其信仰的纯洁性，而医生按照其丈夫及法官的意见对实施了积极救治
21、并得以成功，但在事后患者诉告的过程中，二审法院判决医院败诉。问题在于，无论情况如何，患者是不是都无差别的有权拒绝或要求医生救治?尹秀云认为，“患者对自身决定有清晰的认知，当她怀孕后健康面临风险时，医生没有权力也不可能强制她堕胎，当然应该持续治疗。”对于“当然应该持续治疗”的结论，我想知道进一步的理由。各位专家或许可以反思一下，为什么当代医学伦理原则要从患者权利出发?医学的强者心态很有可能是另一种形式的作茧自缚。有没有可能，医生并非成全了患者的自主权利，而是患者想要的(信仰纯洁性)但他没有办法做到，既然做不到才让位于沉默。所有的专业技术人员都有其能力边界，在能做的范围之内患者才能自主选择，这一点
22、不应该有异议。在这个案例中，医生已经明确表达过他做不到。关于该事件，张新庆教授也曾撰文认为，“尊重病患偏好 最好是建立在医患充分沟通基础之上，尤其是医患双方在充分分享对方的想法后再共同作出这个生死抉择。”3这个观点本身没有问题，问题是好像并不太适用于这个案例。该案例中，患者坚决要求妊娠，医方已充分告知风险，问题似乎应该是:患者偏好优先，还是医疗适用性优先?医疗适用性优先这一点应已达成共识，没有问题。剩下的问题就是在保证患者最佳利益的前提下，有没有什么方法和手段能够最大限度地满足患者的个人偏好(或者其他权利如生育权)等。这又涉及利益、价值的排序问题。一般说来，医学领域内的价值排序问题是相对清晰的
23、，保障患者本人的生命安全和生命质量是其首要意义。最后，可能会涉及何谓患者的最佳利益，以及谁能够真正代表患者的最佳利益等争论。讨论到这个层面，因果链不能再无穷后推。由于医学的有限性，我们只能以就近原则来判断行动。在认同医疗适用性的基础上，临床医生有没有权利拒绝“免责声明”，有没有权利拒绝接诊不遵医嘱的患者?刘俊荣:韩丹说道，“医学领域内的价值排序问题是相对清晰的，保障患者本人的生命安全和生命质量是其首要意义。”但生命安康是否在所有人的价值排序中都被置于了首要位置?是否就是患者的最佳利益?耶和华见证派会员患者拒绝输血案仅是个例，能否将医者的或普遍性的价值判断推演到所有患者身上?谁有权做出这一推演?
24、患者家属、医生有这一权利吗?若有，适用的条件是什么?韩丹:生命的健康与安全并不是每一个患者的首选价值。可是，那些不把生命作为首先价值的患者为什么还要到医院来救助于医生呢?这说明她仍需要借助于医学的力量和医生的帮助，生命是一356网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn切价值的基础。退一步，默认她的首选价值就是她的最佳利益，如果患者的首要价值(最佳利益)必须依赖医生才能实现，试问:那个能帮助实现其最佳利益的医生应该是谁?一定是患者指定的那个医生吗?我想，至少应该是那个自我评估有可能协助她实现其首选价值(最佳利益)的医生。如果这一点可以达成共识，在医疗活动中不是患者选择了哪位医生，
25、哪位就得上，这样来说，赋予医生拒绝的权利就是应有之义了。徐喜荣:当医者已经尽到告知义务时，一个有行为能力的患者作出的自主选择，只要不损害第三人利益，患者的选择一般应当得到尊重。如果说信仰能够得到比患者生命还要重要的尊重，那么就本案来说，如果患者真实自主的意愿是把后代看得比她的生命更重要，为什么不能得到尊重呢?什么最重要，我想只有患者本人才最清楚，就目前中国的立法看来，患者真实自愿的决定是排在医生的治疗决定之上的。患者拒绝接受符合诊疗规范的诊疗，医者即使不予实施也不存在过失。虽然对患者吴某的治疗药物可能伤害胎儿，但如果别无选择，不救母亲，又哪来的胎儿出生?两害相权取其轻，是不是也可以理解为符合不
26、伤害(或有利)原则呢?龚波:对于患者而言，在其自身的生命健康权和生育权之间有选择的权利，优先选择生育权，并不意味着她放弃了自身的生命健康权;而对于医生而言，我国的 母婴保健法 明确规定，经产前诊断，遇胎儿患严重遗传性疾病、胎儿有严重缺陷的或因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的情形，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见。患者身体状况绝对不适合怀孕时，医生可以在知情同意告知时为患者及其家属说明情况提出终止妊娠的建议，但是不能替患者作终止妊娠的决定，更不能拒绝给患者提供必要的救助。医生只是依照专业知识提出医学建议，但不能为患者作出决定，最终决定权还在患者。
27、刘俊荣:就一般人而言，生命权是首要的，是其他一切权利得以实现的基础。尤其在医患关系中，患者之所以就医，其目的正是为了使生命得以健康的、高质量的存续，如果不是为了生命健康则没有必要就医了。然而，生命权作为最重要的权利未必就是患者的最佳利益，患者的不同权利之间孰轻孰重，只有患者本人才是最高的裁决者。正如约翰密尔所指出:“对于一个人的福祉，本人是关切最深的人;除在一些私人联系很强的情事上外，任何他人对于他的福祉所怀有的关切，和他自己所怀有的关切比较起来，都是微薄而肤浅的”4 3关于患者的“免责声明”与医者拒绝施治的权利问题刘俊荣:有人认为，患者吴某以“免责声明”绑架了医生，大家对此如何评价?作为经治
28、医生，在不符合医学适应证的前提下，有无拒绝施治的权利?陈化:本案例核心的伦理问题是医者救治的义务与患者自主权的冲突，即恩格尔哈特所说的行善与自主的冲突。但该问题在案例中的表现与以往讨论的案例略有不同，即以往案例是患者拒绝医生的治疗方案，医生在必要时是否使用特殊干涉权;而本案例是患者已经知道医疗选择的风险，能否要求医生进行不顾一切地抢救，如肺移植。我认为，本案例应该分为两个阶段:第一个阶段是肺动脉高压能否自己选择“冒死产子”;第二个阶段是剖宫产后面临心肺衰竭，医院是否需要进行肺移植。在第一个阶段，讨论的核心问题是患者的自主生育权的实现。生育权作为公民人身权的范畴，实质上是生育自由。尽管这种自由会
29、收到夫妻双方意愿、国家政策等因素制约，就本案例而言，如果医者已经告知其风险以及预防措施，且本人与家属均知晓并理解，那么医院没有权利干涉对方生育行为。在现实中，冒死产子的案例并非没有，如孕妇被证实为癌症患者晚期，医生建议堕胎，但患者依然选择生育。第二阶段，剖宫产后医生进行双肺移植。这是问题讨论的焦点，也是经治医生不开心的问题，即医生团队并不想实施肺移植，但医院和医生被患者“绑架”了，患者签署“免责声明”希望医院尽最大努力抢救。我认为，在此需要理性区分医疗抢救及其限度，临床诊疗既需要审视患者病情，又需要考量抢救的现实可能性。案例中因患者生命危险，必须紧急抢救是基于患者的生命权要求。但是，需要进行紧
30、急抢救不等同于需要进行肺移植。按照纽约大学 Josen 等“临床伦理学”的“四象限”决策模式，需要考虑患者的医学指证、患者偏好以及社会语境如卫生资源分配等要素。如果证明不适合进行肺移456中国医学伦理学Chinese Medical Ethics2020 年 06 月Jun 2020第 33 卷第 06 期Vol 33 No 06植，那么医院是可以拒绝肺移植的。我国人体器官移植条例 第十八条明确要求:人体器官移植技术临床应用与伦理委员会收到摘取人体器官审查申请后，需要审查人体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范。这表明，器官移植伦理委员会的伦理审查在解决该问题上
31、应该扮演“守门人”角色。而伦理审查的独立性决定了其决策的权威性。从这个意义上说，根据目前看到的资料，患者绑架医生的情形并不存在。如果医院伦理审查是根据患者要求而非医学标准开展，那只能说明医院伦理委员会的职责“缺位”。关于器官分配系统，2013 年原国家卫计委制定的 人体捐献器官获取与分配管理规定(2019年 1 月 28 日修订)第二十六条规定:捐献器官必须通过器官分配系统进行分配，保证捐献器官可溯源。任何机构、组织和个人不得在器官分配系统外擅自分配捐献器官，不得干扰、阻碍器官分配(现有资料并未提及如何分配的)。这些都表明，对于医疗尤其是器官移植抢救，我国已经建立了一套规章制度，或许不完善，但
32、还不至于到患者可以违规“绑架”医院的程度。如果提升到一个理论问题，医院或医生能否拒绝患者的要求?我主张通过伦理咨询与司法干预两种路径来解决。英国 2017 年的查理案例，就采取了司法审判的方式。尽管法律体系可能存有差别，但是，随着生物技术在临床中的应用日益普及，人们生死观也在发生改变，这两种方式应该可以为我们解决临床难题提供参考。田冬霞:我们常常强调医生负有治病救人、守护健康的义务，而较少讨论医生拒绝施治的权利。但临床实践中医生拒绝治疗情况并非罕见，如考虑到患者的病情太重或者超过了自己的施治能力，医生有时会说:“你这病我们经验水平有限，最好到大医院看”。在此，需要医生处理好“审慎与胆识”的关系
33、。关于医生拒绝施治的权利，需要有严格的边界与限制，至少可以考虑以下因素:其一，超越了医疗机构与医生的执业范围;其二，患者殴打或辱骂医生等导致医生的救治行为无法进行;其三，超出了医生的专业技能能力，但这一点是非常难以客观评判的。本案例是高风险手术，需要医生明晰自己专业水平与为患者承担风险的仁者之心，也需要患者对医生的信任与对抉择风险的承担，简言之，医患信任与配合是关键。医生在行使拒绝权时，需要履行好注意义务与紧急救治的责任。国外医生有“良心的拒绝”的情形，比较多见于医生基于信仰的原因而不实施堕胎术等，但他们会替患者做好转介服务。尚鹤睿:医生除了不负责任或推卸责任而拒绝治疗外，真正能合理行使拒绝权
34、的医生是少之又少。一是缺乏对患者疾病愈后的准确判断;二是缺乏对患者生命质量和尊严的真正关怀;三是缺乏患者家属的配合和信任。田冬霞:同意尚鹤睿教授的观点。目前医疗界由于医疗纠纷举证责任倒置及市场化医改的影响，越来越多的医生不乐意为患者承担合理的风险来实施医疗操作，甚至是不合乎伦理的拒绝患者，这只怕也是何以论及医生的拒绝权较少的原因之一。而在这种境况下，“医师的特殊干涉权”的确需要有更强、更具有可操作性的法律支持。中华人民共和国侵权责任法 第五十六条只给了一个倡导性规则，留给医疗机构负责人的自主良心裁决，对于治疗特权抉择的免责保护不够，这样只怕难以发挥作用。徐喜荣:事实上，田冬霞所说的情况目前已有
35、明确的法律文件，最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释 第十八条规定:“因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见:(一)近亲属不明的;(二)不能及时联系到近亲属的;(三)近亲属拒绝发表意见的;(四)近亲属达不成一致意见的;(五)法律、法规规定的其他情形。”而且规定:“前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持;医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。”由此可以看出，
36、在紧急情况下，为了维护患者的生命，国家已经赋予医疗机构及其医务人员一定的特殊干涉权，并非任何情况下都需要履行知情同意。我国专断医疗的前提是不能取得患者或其近亲属意见。能够取得，医生是不能采取专断医疗556网址与投稿:http:yxllx xjtu edu cn的。除非符合强制医疗的情形(如可能严重损害第三人利益的精神病患者)。不能取得患者或其近亲属意见，是意见只有在确实不能取得时(所谓的意见，可以是同意，也可以是拒绝，也可以选择她认为最适合自己的治疗方式)，医生才能够实施专断医疗，只要诊疗过程没有过错，司法解释已经明确规定医护人员无须承担责任。如果患者有行为能力，医护人员实施了符合法定要求的知
37、情选择过程，经过充分的沟通，不存在欺诈、胁迫、利诱、乘人之危等情形，取得了患者自主自愿作出的认为最符合自己利益的选择，同时不损害第三人的利益，我认为这个时候医务人员应当尊重患者的自主权。选择舍命产子，是不是可以理解为她选择了她认为最有意义的生命质量?刘俊荣:患者对生命权的拥有，是否仅仅意味活着?是否包括对自己生命的处置权?徐喜荣:个人认为生命权不仅仅是活着，还应当包括生命的安宁与质量。虽然未见我国立法规定对自己生命的处置权(刑法 规定了死刑)，但是舍己救人的行为又如何解释?放弃治疗又如何解释?民法典 第一千一百七十六条规定:自愿参加具有一定风险的文体活动，因其他参加者的行为受到损害的，受害人不
38、得请求其他参加者承担侵权责任;但是，其他参加者对损害的发生有故意或者重大过失的除外。自甘冒险规则会由民法典 明确规定。就个人所见的立法例，对具有完全行为能力的患者之自主决定进行限制的立法例极少(以色列为一例)，但对代理人作出的明显违背患者最佳利益的医疗决定进行限制的立法例不少;医方的决定更多考虑的是医学标准，但有时候患者作出医疗决定时，考虑的可能并不仅仅是医学标准，可能还有他更加追求的价值(信仰、美丽、后代、经济等)。刘俊荣:是否拥有对自己生命的处置权涉及生命权与知情同意权冲突的处理、安乐死、放弃治疗等问题。如果说本人对自己的生命有处置权，如何看待这一权利与人类视角下的生存义务、健康责任的关系
39、?自杀是个人的权利吗?他人对自杀者应否干涉?徐喜荣:根据现行立法，可以肯定的是，自己可以在一定限度内处置自己的健康权、身体权，比如捐献器官。生命权能不能处置，法律没有明文规定，但如果生命权是一项权利的话，生命权的权能是不是应该包括活着，选择如何活着、甚至包括选择死亡等权利?然而，生命权毕竟是人最重要的权利，甚至是其他权利的基础，需要受到怎样的严格限制?这是需要讨论的。安乐死在中国不合法但在有些国家合法;自杀我们不能说其违法，放弃治疗也不能说违法;自甘冒险是不是也在一定程度上触犯了生命权?如果生存是义务，那违反生存义务的法律后果是什么呢?这些问题可能还需要更深层的探讨。刘俊荣:救死扶伤是医者的天
40、职，就此而言，医者没有拒绝为患者施治的权利。但施治的目的在于减轻患者的痛苦，维护其生命安康，如果施治作为手段给患者带来的是更大、更多的痛苦，是对生命安康的损害，那么医者的拒绝在一定意义上应能够得到伦理的辩护。然而，医者这种拒绝施治的权利必须基于对患者的爱或善的目的，而且应当符合国家法律法规，需要加以严格的规制，否则就可能给患者造成不利的后果。(本文由刘俊荣根据每位发言人的观点整理而成)参考文献 1M L Gross Treating competent patients by force:the limits and lessons of lsrael s patient s ightsAct
41、 J Journal of Law Medicine Ethics，2005(1):4 2 李子君 换个姿势讨论“舍命产子”法律和伦理早已“划好了线”EB/OL (2019 04 12)2020 02 21 https:/www cn healthcarecom/article/20190412/content 517399 html 3 张新庆 再谈吴梦闹产子:当患者意愿违背医学原则时，医生该如何选择?EB/OL (2019 04 12)2020 02 21 https:/mp weixinqq com/s/kd4XePKzugh12F 8AKWUj1w 4约翰密尔 论自由M 北京:商务印书馆，1982:82收稿日期:2020 04 16修回日期:2020 05 06(编辑吉鹏程)656