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1、精选优质文档-倾情为你奉上=医院营养评估表床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期：过去史/手术史：营养史：咀嚼/吞咽问题： 胃肠道不耐受：恶心/呕吐/腹泻/便秘 天伤口/创口愈合不良：Y N 食物过敏：Y N吸烟 支/日* 年 饮酒 两/日* 年实验室检查结果：相关药物治疗：人体测量 ：身高： cm 体重： Kg IBW： Kg BMI： 饮食医嘱：营养问 题营养风险筛查（NRS2002)病态状态营养状况指标骨盆骨折、慢性疾病有并发症者、肝硬化、慢性阻塞性肺病（COPD)、长期血液透析、糖尿病、一般恶性肿瘤 1分 腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统肿瘤 2分 颅脑损伤、骨髓抑
2、制、加护病患（APACHE10分） 3分 3个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%-50% 1分2个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75% 2分1个月内体重减轻5%或BMI18.5（或血清白蛋白30g/l）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%-100% 3分年龄评估分：0分 1分 营养风险总评分： 分营养干 预推荐热卡 Kcal/day 蛋白质 g/kg/day建议饮食医嘱： 建议/提供 经口补充 考虑EN：安素 ml 能全力 ml 白普利 ml 瑞素 ml瑞代 ml 瑞能 ml 白普素 ml 其他 匀浆膳 ml 低蛋白型 ml支链氨基酸型 ml 膳食纤维 g 谷氨酰胺 g口水溶维生素 g 口 微量元素水溶维生素 g 口微量元素 g考虑TPN:10%-3鱼油 ml 20%力肽 ml 其他 ml提供营养咨询考虑民族、宗教及个人特殊饮食偏好预期结 果体重管理：维持/增加/减少实验室结果 营养师：评估时间：专心-专注-专业