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临床生物样本库入库申请表 申请单编号申请人 联系方式 科室 课题名称 课题来源 课题负责人 课题起止时间 一、 样本来源 人 动物 二、 样本类型 组织 样本数量 保存时限 储存位置 血清 样本数量 保存时限 储存位置 血浆 样本数量 保存时限 储存位置 尿液 样本数量 保存时限 储存位置 细胞 样本数量 保存时限 储存位置 其他 样本数量 保存时限 储存位置 三、申请确认1. 是 否 涉及重要遗传家系和特定地区人类遗传资源。2. 是 否 符合伦理原则,并已按照国家有关规定进行伦理审查。3. 是 否 取得人类遗传资源提供者的事先知情同意。4. 是 否 利用我国人类遗传资源开展国际合作科学研究。5. 是 否 涉及我国人类遗传资源材料运送、邮寄、携带出境。6. 是 否 已认真学习、研读中华人民共和国生物安全法和中华人民共和国人类遗传资源管理条例,本申请表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,课题负责人愿负相应的法律责任并承担由此产生的一切后果。四、审核签字 课题负责人 生物样本库经办人 生物样本库负责人 年 月 日 年 月 日 年 月 日