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（样表）办理计划生育服务证申请表申请人姓名女方：张三男方：李四出生年月1980年11月1日1978年11月3日民族及户口性质民族：汉户口：广东梅州民族：汉户口：湖南长沙户口所在地广东省梅州市*区*街道*小区*栋*号湖南省长沙市*区*街道*小区*栋*号现居住地*省*市*县（区）*镇（街道）*小区*栋*号*省*市*县（区）*镇（街道）*小区*栋*号工作单位*公司*厂身份证号码44142119801101*43010119781103*婚姻状况R初婚 (再婚、离异)R初婚 (再婚、离异)结婚登记时间2005年2月 24日结婚证号码*子女情况姓名出生日期生母生父李小六2008年10月1日张三李四李小七2011年5月1日张三李四申请人声明上述情况及提供的相关证明材料全部属实，如果提供的材料或者陈述存在虚假，据此取得的广东省计划生育服务证自动失效，愿意承担一切法律责任。申请人（签名）女方：张三 男方：李四 2017年 5 月2 日 联系电话：138*1234领证方式自取邮政快 递R地址广东省深圳市*区*花园*号村（居）委意见镇（街）卫健部门意见经办人发证时间年 月 日