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江苏省高等学校教师资格申请人员体检表体检号 姓 名年 龄性 别照片民 族籍 贯婚 否现住所联 系电 话既 往 病 史（本人如实填写）1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他（请注明） 受检者确认签字： 五官科裸 眼视 力左矫 正视 力左矫 正度 数左医师意见和 签 名 眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听 力左耳米右耳米其他鼻嗅觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口 腔唇 腭齿其 他内科血 压毫米汞柱心 率次/分钟医师意见签名神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管腹部器官肝脾其 他外科身 高厘米体 重千克医师意见签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 他胸片或胸透医师签名心电图医师签名化验检查（附化验单）血常规ALT医师签名其他体检结论负责医师签名：年月日体检医院意见（请体检医院根据江苏省教师资格认定体检标准明确作出合格或不合格结论，不合格的需注明原因。）（体检医院盖章） 年月日备注（进行复检人员需在此注明复检项目和结果，体检医院据此作出是否合格结论，并加盖医院章。）