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江苏省幼儿园教师资格申请人员体检表体检号姓 名年 龄性 别照 片民 族籍 贯婚 否现住所系 话 联 电既 往 病 史 (本人如实填写)1.肝炎 5.精神病2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病6.其他 (请注明) 受检者确认签字:五 官 科裸 眼视 力左矫 正视 力左矫 正度 数左医师意见和签名眼科耳鼻喉科口腔科右右右辨色力眼病听 力左耳米右耳米其他鼻嗅 觉鼻及鼻窦面 部咽 喉口腔唇腭齿其 他内血 压毫米汞柱心 率次/分钟医师意见神经及精神发育及营养状况肺及呼吸道心脏及心血管科腹部器官肝签名脾其 他外 科身 高厘米体 重千克医师意见签名淋 巴脊 柱四 肢关 节皮 肤颈 部其 他胸片或胸透(注: 对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查)医师签名心电图医师签名化验检查(附化 验单 )淋球菌梅毒螺旋体医师签名ALT其他项目妇科检查滴 虫医师签名外阴阴道假丝酵母菌体检结论负责医师签名:年 月 日体检医院意见(请体检医院根据江苏省教师资格认定体检标准明确作出合格或不合格 结论, 不合格的需注明原因。)(体检医院盖章) 年 月 日备注(进行复检人员需在此注明复检项目和结果, 体检医院据此作出是否合格结 论, 并加盖医院章。)