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1、出口禽肉原料养殖场备案表 类别：初次备案 重新备案 动物类别： 养殖场名称 养殖场地址 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日海关总署印制填 表 说 明一、申请单位填写本表用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，要求文字简练、字迹清楚、内容真实、书写工整。二、表中需选择的栏目，请在“”内打“”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写。四、本申请表需随附以下资料：1.动物防疫合格证(复印件)；2. 行政区划位置图和场区平面图(标明大门、禽舍、生活区、水域、饲料库、药品库等)；3. 动物卫生防疫管理制度，包括日常卫生管理制度、消毒制度、疫病防治制度、人员和车辆
2、进出控制、病死动物处理、疫情报告等；4. 饲养用药管理制度，包括饲料和添加剂使用管理制度、用药管理制度等；5. 饲养场和出口企业签定的合同（适用于合同饲养场，复印件）。五、备案类别为重新备案的，在此列明重新备案原因： 企业名称卫生备案范围卫生备案编号联系人联系电话养殖场概况名称地址负责人联系电话/传真建厂年月占地面积养殖规模职工人数养殖品种拟出口品种专职兽医（姓名）兽医专业水平及认可资格动物防疫合格证编号对照下列备案要求如实填写企业现状养殖场要服从出口企业的管理，实行“五统一”（即统一供应禽苗或幼仔、统一防疫消毒、统一供应饲料、统一供应药物、统一屠宰加工）管理模式。饲料及饲料添加剂名录及来源养
3、殖用药（包括消毒剂）名录及来源免疫程序及所用疫苗名录及来源养殖场周围500米范围内没有村庄和与该场养殖同一种动物的养殖场。周围1000米范围内无屠宰场、兽医院、牲畜交易市场等。饲养区饲料、疫苗、兽药等的运输通道应与粪便运输通道严格分开。具备与生产能力相适应的粪便、污水处理设施。场区大门口设有与门同宽的车辆隔离消毒设施，设有人员专用通道，并有消毒液淋装置和鞋底消毒池；经允许进入备案养殖场的人员，必须穿着养殖场统一配备的专用工作服经消毒后入场。场区卫生整洁，布局合理；饲养区和办公生活区分开。有相对独立的兽医室、饲料加工存放室等。进出饲养区设有车辆消毒液喷淋装置、车轮消毒池和人员更衣、消毒通道；饲养
4、舍门口设有消毒池或消毒垫。消毒设施、消毒液必须保证其有效性。设有防鼠设施，必要时应有防鸟设施。养殖场不得饲养其他动物（栓养护卫犬除外）。水源充足、卫生，有企业或官方实验室报告，保证水质符合畜禽饮用水水质卫生标准。能按照有关法律法规要求有效实施卫生防疫管理制度（日常卫生管理、消毒程序、免疫程序、人员和车辆进出控制、病死动物处理、疫情报告等）、饲养用药管理制度（饲料和添加剂使用、药物使用等），同时做好饲料、免疫、用药、消毒、人员及车辆进出、死亡和淘汰等情况的有关记录。场区工作人员有健康证书，每年体检一次。其他需说明事项养殖场声明本养殖场向海关申请出口原料养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守国家相关法律法规，自愿接受海关和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 法定代表人签名： （企业公章）年 月 日以下由海关填写评审组意见 经评审，评审组的评审结论为： 符合备案要求，推荐备案 不符合备案要求，不予备案评审组组长签名： 年 月 日 管理部门审批意见 同意备案备案证明编号 ： 准予备案时间: 年 月 日 不予备案经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日5