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1、出口蜂产品原料养殖场备案申请表申请单位名称企业法人代表（签字）申请日期：年 月 日海关总署印制填写说明:一、本申请表适用于出口蜂产品（蜂蜜、蜂王浆）加工企业建立的原料养殖场。表1 为企业原料养殖场申请表，填写企业管理备案养殖场的相关信息；表2为每个养殖 场的相关内容，每个养殖场填写一张表，若有数个则填写数张。二、申请单位填写本表一式两份，要求文字简练、字迹清楚、内容真实、书写工整。 三、随本表要求提供以下附件：1、申请单位对原料养殖场的各项管理制度，主要包括原料养殖场管理制度、管理机构 名称和设置、养蜂用药管理制度及相关记录（购买、贮存、发放等）、养蜂用药督 查制度及相应的督查记录、养蜂现场跟
2、踪监督指导计划、蜜蜂养殖操作规范、养蜂 户投售原料标识卡（样张）、养蜂户档案、养蜂日志（样本）、蜂蜜及蜂王浆追溯 管理制度等；2、原料养殖场管理负责人、管理人员及技术人员的名单和相关资格证明材料；3、各养蜂生产小组所属区域及养蜂户数、蜂群数清单；4、其它需要提供的材料，如用药规范、养蜂户购药须知等；5、出口企业和养蜂场签订的供货合同（复印件）。四、蜂产品养殖场名称按“企业简称+养殖场名称”原则填写。如XX出口蜂产品企业 的YY养蜂联合体或合作社，其名称为：“XXYY养蜂联合体或合作社”。表1出口蜂产品加工企业原料养殖场管理情况部分（企业管理部分）企业名称中文卫生注册号英文法定地址企业性质养殖场
3、建立时间管理养殖场负责人联系电话养蜂技术员专职人数：兼职人数：培训情况原料养殖场数量及养蜂户户数养蜂技术咨询电话年收购蜂蜜数量（吨）年收购蜂王浆数量（吨）年收受控蜂蜜数量（吨）年收受控蜂王浆数量（吨）年生产出口蜂蜜数量（吨）年生产出口蜂王 浆及干粉数量（吨）自检药残项目是否建立原料养殖场管理制度是口 否口 提供书面材料是否建立养蜂户档案是口 否口按原料养殖场提供养蜂户档案是否为养蜂户提供养蜂日志是口 否口提供养蜂日志是否与养殖场或养蜂户签订购销合同是口 否口 提供合同文本养蜂用药管理是否建立养蜂用药管理制度是口 否口 提供书面材料是否建立养蜂用药督查制度是口 否口 提供书面材料和督查记录表蜂药
4、采购途径蜂药采购地蜂药发放记录有口 否口有否蜂药专贮地和台帐有口 否口购买蜂药名称、种类、批文等（必须填写蜂药的主要化合物名称）:出口蜂产品加工企业声明主管海关备案考核小组意见主管海关审批意见本企业向海关申请出口蜂产品原料养殖场备案，所填报的材料真实，无虚假内容, 严格遵守国家相关法律法规要求，并接受海关的监督管理。法定代表:（签字，单位盖章） 年 月 日考核小组负责人（签字）:同意备案备案编号：口不予备案准予备案时间：年 月负责人：年经办人：年 月 日出口蜂产品加工企业原料养殖场基本情况部分（养殖场部分）养殖场名称养殖场属地养殖场负责人联系电话蜂场技术员资格证号兼职口专职口蜂场数蜂农人数养蜂
5、方式蜂群数（群）蜂蜜年产量（吨）蜂王浆年产 量（公斤）原料蜂蜜、蜂王浆主要供给企业名称：主要放蜂地或放蜂线路：专用蜂药保管情况：使用蜂药名称（必须填写蜂药正式中文化学学名）：蜂药来源或购买途径：蜂药使用方式（喷洒、拌入糖水、拌入花粉等）：用药后停药期内生产原料和标识：是否有标识：是口 否口，并提供标识卡是否建立原料蜂蜜、蜂王浆标识：是口 否口，并提供标识卡蜂产品养殖场承诺:1 .保证养殖场内蜂农所有信息真实可靠。遵守国家及海关有关法律法规。2 .保证并督查养殖场内蜂农不使用国家禁止使用的药物。3,保证养殖场内蜂农所使用的蜂药来源合法，并保存购药票据。遵守安全用药的有关规定。4.保证并督促养殖场内蜂农在养蜂期间如实登记用药和如实记录养蜂日志，养蜂日志年末 交生产企业保存。养殖场负责人签字（单位盖章）年 月 日