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1、 装 订 线 长春光华学院 毕业论文专用纸序号（学号）： 041540514长春光华学院毕 业 论 文音乐疗法对1例孤独症谱系障碍儿童的干预研究 姓 名杨翕冉教 学 院文学与新闻传播学院专 业应用心理学班 级心理 15405指导教师邢乃愈 副教授2019年05月28日II音乐疗法对1例孤独症谱系障碍儿童的干预研究摘要 孤独症谱系障碍是一种起病于儿童早期的广泛性发育障碍，具有社交持续性缺陷、刻板行为、重要领域功能受限等表现症状。音乐疗法是一种非语言性的干预方式，能够以非语言治疗方法对孤独症谱系障碍患儿进行干预。研究采用音乐治疗方法，对一名3岁确诊为孤独症谱系障碍的男童进行干预，目的是研究音乐疗法
2、的有效性。被试属于高功能患儿，对音乐疗法不排斥。经过40次系统的音乐疗法的干预后，结果表明：（1）在音乐治疗方法的干预下，患儿功能性得到显著提高；（2）音乐治疗能够稳定患儿的注意力、改善认知能力、加强对指令的依从性等。本例患儿经过治疗后，其语言能力得到改善，注意力保持时间得以延长，攻击性行为减少。总体来说，音乐疗法对本例孤独症谱系障碍患儿的干预有效。关键词 音乐疗法 孤独症 康复训练 个案研究Intervention Study of Music Therapy on a Case of Autism Pedigree DisorderAbstract Autism spectrum diso
3、rder is a kind of extensive developmental disorder in early childhood, which has social persistence deficit, stereotype behavior, functional limitation in important areas and so on.Music therapy is a non-linguistic intervention, which can be used to intervene in children with autism spectrum disorde
4、r.In this case, a 3-year-old boy with autism spectrum disorder was treated with music therapy to prove music therapy is useful.The subject is a high function children who did not reject music therapy.After 40 interventions of systematic music therapy, the results showed that:(1) With the interventio
5、n of music therapy, the function of children has been significantly improved.(2) Music therapy can stabilize the attention of the child, improve the cognitive ability, strengthen compliance with the instruction.After treatment, the language ability of this patient was improved, the attention retenti
6、on time was prolonged, and the aggressive behavior was reduced. Generally speaking, music therapy is effective in this case of autism spectrum disorder.Keywords music therapy, autism spectrum disorder, rehabilitation training, case study II目 录第1章 绪论11.1 孤独症谱系障碍11.1.1 孤独症谱系障碍的定义与诊断11.1.2 孤独症谱系障碍治疗的研究
7、现状21.2 音乐治疗31.2.1 音乐治疗的定义及发展31.2.2 音乐治疗的神经科学观点及对幼儿发展的影响41.2.3 音乐治疗干预方法41.2.4 音乐治疗在孤独症领域的研究5第2章 研究方法72.1 干预对象资料72.2 干预目标及计划72.2.1 前期干预目标及计划72.2.2 中期干预目标及计划82.2.3 后期干预目标及计划92.3 测量工具10第3章 研究过程113.1 治疗安排113.2 治疗思路113.3 治疗阶段性小结123.3.1 前期治疗小结123.3.2 中期治疗小结123.3.3 后期治疗小结13第4章 研究结果14第5章 讨论165.1 治疗分析及督导师评价16
8、5.2 关于患儿治疗状态的影响因素的讨论17第6章 结论19谢 辞20参考文献21附 录23附录1 孤独症治疗评估表（ATEC）23附录2 治疗评估表26II第1章 绪论孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，ASD）是一种起病于儿童早期的广泛性发育障碍，具有社交持续性缺陷、刻板行为、重要领域功能受限等表现症状。自2006年起，我国将孤独症列为精神残疾，孤独症患者被纳入相关的保障体系。目前，我国孤独症谱系障碍的患病率已经达到了1/68，保守估计到2018年至少有300万人患病，占我国儿童精神残疾类别首位，其中男女比约为5:1，乡村城镇患病率无统计学意义，且发病率一直呈
9、现不断上升的趋势1，2。每个国家报告孤独症情况不一，但总体呈上升趋势3。经过近二十年对孤独症谱系障碍的不断研究，至今仍未发现有任何一种方法可以达到百分之百的治愈效果，孤独症谱系障碍的完全康复仍然是一个伪命题。刘艳红的研究认为，针对ASD患儿应采取个性化的治疗方法，根据患儿个体的兴趣和优势选取适合的治疗，且各种治疗方法均应进行实证研究和循证研究，以此来说明治疗的有效性，对于国外引进到中国的治疗方法，应与我国国情相结合，进行本土化。音乐治疗学作为一种外来学科，于1971年从美国传入我国，并于近年来在孤独症康复领域推广，其主要采用即兴演奏式、再创造式、接受式治疗方法对患儿进行干预，在临床上具有较好的
10、应用度。研究以音乐疗法（音乐治疗）为手段，对一例ASD患儿进行系统干预，以此探究音乐治疗方法在孤独症谱系障碍个案研究中的有效性。1.1 孤独症谱系障碍1.1.1 孤独症谱系障碍的定义与诊断孤独症谱系障碍是一种发病于3岁前的广泛性发育障碍。谱系障碍，是对一系列具有相似症状（这些相似症状有一定程度的不同）的总称。孤独症患者具有很大的个体差异性，典型孤独症的症状不一定在患儿身上完全的表现出来，一部分患儿虽然在社交上存在缺陷，但语言功能却较为完好，这使得医生无法确定患儿是否符合孤独症的诊断标准，从而做出准确的诊断。因此医学界将孤独症的症状、行为、表现看做为一个谱系，根据症状的表现程度进行划分，处于低端
11、的称为“典型孤独症”，处于高端的则逐渐接近正常人群。将孤独症引入谱系概念后，尽管每个患儿行为表现的个体差异性较大，但只要满足了Kanner提出的“三联征”的特征（社会交往障碍、言语发育障碍、动作行为刻板和兴趣怪异狭窄），医生就能够做出缺损程度上的诊断。J Coplan就如何判断孤独症谱系障碍的类型和发病程度提出了三维ASD观。他认为：孤独症谱系障碍患儿的病情会随着患儿各主要症状的轻重、整体病情严重程度以及智力发育而产生变化，医生和治疗师可以通过观察这些变化来区分孤独症的类型和发展阶段。2013年美国精神医学学会公布的精神疾病诊断与统计手册对孤独症的诊断标准进行了如下表述：“孤独症的标志性表现为
12、以下五点：第一，出现局限的、重复的行为模式、兴趣或活动；第二，在多个情境中，社交沟通和社会互动方面存在持续性缺陷症状；第三，这些症状必须出现于童年早期；第四，造成了在临床上显著的、在社交或其它重要领域的功能受限或损伤；第五，这些症状不能够用智力发育障碍或全面发育迟缓来解释。”1.1.2 孤独症谱系障碍治疗的研究现状自奥地利籍儿童精神科医生Kanner 1943年首次描述孤独症以来，临床学者不断探索着孤独症的致病因素及干预方法。目前，孤独症的病因尚不明确，已有的研究发现：孤独症与遗传、免疫因素、环境因素、叶酸以及神经生物学因素具有相关性，但并不具有因果关系4。复杂、不确定的病因，导致了无法开发特
13、效药物，使得如何治疗孤独症成为一道难题。据美国精神医学学会保守估计，有关孤独症的干预方法已有一百多种。这些治疗方案虽基于不同流派的理论，但有共同的局限性：几乎每种方法都有使用人群上的限制，并不适用于全部孤独症儿童，又或者是在孤独症的某一阶段有疗效，一旦跨越这个阶段就失去了效果5。LJ Helfin按照孤独症治疗的倾向性将治疗方法分为四类：（1）以促进患儿人际关系发展为基础：如Greenspan提出的地板时光疗法、Gutstein提出的的人际关系发展干预RDI疗法；（2）以技巧发展为基础：如图片交换交流系统PECS、行为分解训练法DTT；（3）以生理学为基础：如感觉统合、听觉统合、膳食疗法；（4
14、）综合疗法，如孤独症及相关障碍治疗教育课程TEACCH、应用行为分析疗法ABA。RDI与地板时光疗法着重关注患儿的心理理论发展阶段，认为使患儿能够理解他人思想是促进患儿人际交往能力发展的重要标志。ABA是对PDD患儿有较好的疗效的行为主义疗法，其系统科学的活动需要患儿保持高强度的训练，需要进行每周30至40次治疗，每次治疗时长为3小时。TEACCH强调患儿与环境之间的关系，主要关注患儿的综合性发展6。与此同时，许多开放治疗的临床研究证明，孤独症的早期治疗能够获得更大的疗效，患儿进行治疗的年龄越小，其改善的程度也越好。国外ASD干预起步较早，现已建立了较为完善的医疗体系，而国内ASD干预主要以康
15、复教育机构为主，近几年公立医院也逐渐开始建立ASD治疗科室。我国孤独症康复治疗机构常用的方法多为ABA行为分析法、感觉统合法、音乐疗法、结构化教育法等，有少数机构也使用中医针灸针刺法、RDI等方法。其中结构化教育的有效性尚存在论证问题，一些学者对此种治疗方法持保守意见。ABA行为分析法在临床上被广泛运用，它主要采用DTT模式、PRT模式等来达到帮助患儿适应社会、纠正问题行为、促进社会化的目的，但ABA同样存在耗时长、需要家长掌握一定行为技术、治疗师与儿童家长双管齐下才能达到治疗效果的缺点7，8。我国目前的ASD治疗发展方向为综合干预与融合教育。由于各个干预手段都存在局限性，为了在一定程度上弥补
16、不足，一些研究人员提出可以考虑综合多种干预手段对患儿进行干预。LEAP项目的综合干预显示，经过综合干预治疗过的患儿，其社交能力以及智力有着较好的改善作用。融合教育是未来治疗发展的一种趋势，即让孤独症谱系障碍的儿童通过基本测试，确认其低攻击性后，纳入正常儿童的班级接受教育。已有研究证明，融合教育能够使孤独症患儿的社交性得到良好的发展。1.2 音乐治疗1.2.1 音乐治疗的定义及发展需要强调的是，关于音乐治疗应该如何定义这一问题，学界尚无统一意见，为保证叙述的准确性，在本研究中倾向于Bruscia教授的定义。在其著作音乐治疗定义中，他将音乐治疗描述为“一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师利用音
17、乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的，作为治疗动力的治疗关系，来帮助被治疗者达到健康的目的”。Bruscia强调，音乐治疗并不是一种单一的疗法，它综合了各流派理论的方法。音乐治疗的过程包含着评估、再评估、长期治疗目标和短期治疗目标的建立、行为分析表等，是一个严密的科学系统干预过程。治疗师需要对每次治疗进行：A评估（Assessment）、P计划（Plan）、I干预（Intervention）、E评价（Evaluation）。音乐治疗通过运用一切与音乐有关的活动形式，与音乐活动相结合，来达到使来访者康复的目的，并不是被常人所误解的只是简单的聆听音乐，甚至是开“音乐处方”。在整个音乐治疗活
18、动中，音乐治疗师、来访者、音乐，三者缺一不可。将音乐作为联系人精神的一种媒介来使用，可以追溯至史前部落时期。祭祀巫师使用各种音乐来和上天进行沟通，并通过音乐的形式记录传播给部落人民，他们认为治疗性的降神仪式和歌舞活动可以为患者提供精神和情绪的支持。两次世界大战期间，接受式音乐治疗的雏形就已经在军队中起到了阵痛、精神康复治疗的作用。受伤的军人通过聆听音乐来放松精神，从而减少麻醉剂的使用9。在20世纪前叶，尽管有Van de Wall、Vescelius、Seymour等人的大力支持，但音乐治疗并没有作为一个有组织的医疗职业发展起来。直到20世纪40年代，一些大学才开始设立音乐治疗师的培训项目。美
19、国音乐治疗国家协会成立后，音乐治疗学教授刘邦瑞在中央音乐学院进行的演讲将音乐治疗带入了中国，而后迅速发展起来。张伯源1984年的研究指出，被试的生理反应会根据聆听的音乐风格，如欢快或安静抒情而变化；普凯元1994年编写了音乐治疗一书，推动了音乐心理学的研究；何化均、卢廷柱1995年的著作音乐疗法，为音乐治疗做了科学普及。近些年来关于音乐治疗临床应用的文献越来越多，音乐治疗在各领域的有效性得到了更多的证明。1.2.2 音乐治疗的神经科学观点及对幼儿发展的影响音乐治疗学科中最早的文献是一篇发布在1789年的哥伦比亚杂志上，未署名的文章Music Physically Considered。其作者认
20、为“人的身体健康可以由精神状态所影响”，同时“音乐可以影响人的精神状态，因此音乐可作为一种媒介物”。这篇文章的观点在现代神经科学脑电研究中被验证。Koelsch的研究证明“音乐几乎调节了大脑边缘及旁边缘所有的结构”，Blum等人的研究表明“音乐可以影响负责自主神经系统唤醒的下丘脑、脑岛和前扣带回皮层”，Salimpoor和Zatorre则发现“音乐干预了形成记忆的海马区以及涉及复杂认知活动的前额叶皮层”10，11，12。神经康复音乐治疗机制研究表明，人对音乐的感知能够使心血管、自主植物神经之间发生应激反应，进而促进神经递质的释放，如多巴胺、肾上腺素等。这些神经递质能够降低迷走神经的兴奋状态，减
21、轻疼痛。在临床上也有音乐镇痛分娩的应用，相较于止痛药和镇定剂，音乐能够有效的通过一种非侵入的方法缓解疼痛，以平复情绪；当儿童进行静脉注射时，现场音乐演奏能够有效地缓解疼痛感，降低压力；音乐治疗能够缓解小儿烧伤患者的疼痛、焦虑、抑郁行为；在新生儿领域的应用发现，音乐治疗能够降低新生儿的心率，在刺激撤销后依然能够维持8分钟左右的时间。诸多文献显示，音乐能够降低心率，舒缓疼痛感和不适感，可以帮助患者减少使用止疼药，进而减少止疼药的副作用13。音乐是幼儿成长的加分项。幼儿在言语发展的0个月至7岁之间，通过聆听轻柔的、富有节奏的音乐，有助于培养更好的语言能力，特别是语法理解力，这是因为人类处理感知音乐节
22、奏与语言的脑区有部分重叠，主要是基底节和左侧额下回。处于前言语阶段的幼儿会出现自发的学习语言，他们会学习重复性的音节，而听音乐可以帮助他们学会语言必备的节奏感。欣赏音乐或音乐的某一方面，包括父母无意中发出的抑扬顿挫的声音中的感情流向和节奏变化等，都可以增强幼儿大脑的两大语言区，即布洛卡区与威尔尼克区，这与未来语言能力有强相关性。同时，给予幼儿适当的音乐刺激能够影响幼儿语法认知任务的完成14。1.2.3 音乐治疗干预方法音乐治疗有三大主要方法，分别是接受式、即兴式和再创造式15。在孤独症领域中应用最多的是再创造式治疗方法。接受式音乐治疗主要是使患儿相对被动的接受由治疗师选定的音乐，并在接受的前提
23、下进行有目的的音乐活动。在接受式方法下，治疗师多用简单欢快的儿歌，让患儿熟悉歌曲的旋律、歌词、节拍，有语言障碍诉求的患儿可以通过歌唱的方式来进行发音的练习，有运动障碍诉求的患儿可以通过跟随歌曲节拍，在治疗师的帮助下进行规律的肢体运动。这种方法不仅可以有效地利用音乐中的素材，还可以根据患儿的个体差异做出适当的调整。接受式音乐治疗可以即用即停，在理想状态下，当患儿充分熟悉音乐活动并达到活动要求时，这种方式也可进行简单的结构化。即兴式音乐治疗主要是通过治疗师的即兴演奏，配合患儿的动作建立节拍，并根据患儿的反应随时改变节拍，和患儿保持一种音乐性上的互动，建立起双方的信任感和互动感。它更多的是随机的，需
24、要治疗师配合患儿状态，根据当下的情景进行治疗。这是一种在已有的行为基础上加入音乐元素，使两者进行融合并相互影响的过程。在临床应用中，治疗师常根据患儿动作的快慢来进行音乐的匹配，进行节奏上的引导，这种方法常常应用在精细动作和粗大动作的改善上。再创造式音乐治疗强调患儿不仅仅是被动的聆听音乐，而是要亲身参与到各种音乐活动之中。再创造是指对音乐或音乐活动的再次创造。在临床应用中，治疗师通过对已有的音乐进行合理的、贴近患儿活动的改编，达到治疗目标与音乐之间的契合。精神康复领域的再创造音乐治疗常常将患者熟悉的歌曲进行改编，并配合治疗活动，来达到精神康复的目的。1.2.4 音乐治疗在孤独症领域的研究1999
25、年由苏琳、张鸿懿、高天等人发表于中国康复期刊的1例儿童孤独症的音乐治疗是孤独症领域最早的音乐治疗干预研究报告。该研究证明患儿经过3个月治疗后患儿的功能性有明显改善。自2010年开始，音乐治疗在孤独症领域的干预研究开始大量出现，从1999年的2篇刊载文献增至19篇，可见发展之迅速。呼潇的研究表明，同时采用常规治疗和音乐治疗的患儿在语言、动作等方面均有明显改善，低功能孤独症儿童的节奏感、注意力及情绪调控能力有显著提升16。另有研究显示，有音乐治疗参与的干预相较于传统的感觉统合训练有更好的反馈17。刘乐的研究认为，比起与人建立关系，孤独症儿童更加容易和乐器建立起关系18。江志红的研究显示，音乐能够促
26、使多巴胺的分泌，进而促进与学习任务相关的大脑区域的重塑适应。将音乐治疗方法应用在孤独症治疗中，可以有效地改善患者的注意力和学习能力，增强患儿注意力的集中性与持续性。鼓乐器因其多变的视听张力，能吸引兴趣狭窄的患儿的兴趣，主动寻求乐器，主动学习，从而达到康复效果19。绝大部分临床干预类文献支持音乐治疗的积极性效果，认为音乐治疗对于孤独症患儿社会交往障碍、语言障碍、注意力训练的干预是有效的。这些文献大多数采取个案法进行研究，记录时间较长，采取双量表对患儿进行评估。第2章 研究方法2.1 干预对象资料（1）基本信息本次个案的主要干预对象是一名3岁男童，他于2017年3月在中国康复研究中心孤独症治疗中心
27、被确诊为孤独症谱系障碍，主诉言语表达障碍、社会交往障碍。初始ATEC总分72.0分，属于中度。患儿在围产期曾有胎心异常史，有新生儿黄疸，于婴儿期发现智力语言发育障碍，监护人强调患儿平时喜欢玩拼图、积木、手机以及听音乐。（2）评估情况从五个方面对患儿进行评估：运动方面：步行平衡尚可，站立平衡尚可，协调性较好。注意力方面：注意力保持时间在10秒左右，呼名应答能力较弱，能主动辨别声源方向，对指令的注意较差。发声能力方面：发音语调异常，发o音时会表现为ei，发hui音时会表现为hei，断句异常。社交方面：依从性差，情绪多数时间较平稳，出现攻击行为时表情无特殊变化，在评估活动中用指甲抠同伴以及治疗师的手
28、或额头，同伴关系发展困难，且存在脱裤子的行为。根据其他医师描述，患儿经常在进行训练时脱裤子并摆弄自己的生殖器，在治疗师制止后虽会短暂改正，但还是会继续行为。学习方面：在模仿活动中，与同组患儿相较模仿能力较差。（3）同组患儿基本信息同组患儿为3岁女童患儿，功能性较好，注意能力较强，能配合治疗师进行活动，无攻击性行为。因其评估结果、治疗安排及时间均与患儿可匹配，遂归为一组。在治疗活动中，两者无对抗性冲突，且涉及到同组配合活动时，能在治疗师引导下完成。2.2 干预目标及计划2.2.1 前期干预目标及计划患儿的前期干预目标主要是提高注意力以及发音能力。评估过程中发现的注意力不集中、容易涣散的情况，需要
29、在治疗前期进行改善，使患儿能够较长时间的保持在课堂中，减少注意唤回的活动，更好的连接一次治疗内的不同活动，不至于打断治疗，终止活动进程，同时可改善呼名无应答的情况，进而更好的接受康复训练。发音能力是其他训练的基础，也是社会化的重要标准，在社交中基础的发音能力一定程度上限制了患儿能够接受多大程度的交往，对歌曲的接唱以及日常的对话，这些必不可少的发音训练能够帮助患儿关注周围事物。Goal,GG1.提高注意力G2.提高发音能力Objective,OO1.到第30次治疗时，患儿能够寻找并持续注意音源3秒（G1）O2.到第30次治疗时，患儿能够在治疗师引导下将注意转移到治疗师给予的乐器上（G1）O3.到
30、第30次治疗时，患儿能够完成在指令下穿入正确的沙蛋5个并说出颜色（G1,G2）O4.到第30次治疗时，患儿能够在指令下将注意力集中在整理沙蛋活动中直到活动完成（G1）O5.到第30次治疗时，患儿能够发出颜色的基础音（G2）O6.到第30次治疗时，患儿能够在治疗师引导下规范发出颜色发音的80%（G1,G2）O7.到第30次治疗时，患儿能够发出“我要”（G2）O8.到第30次治疗时，患儿能够在对乐器有需求时发出“我要”（G2）Activity,AA1.演唱你好歌，通过这一活动，可以给患儿一个概念：我们已经上课了，上课之前要和老师和同组患儿打招呼，说“你好”。A2.找乐器：首先认识乐器，记住乐器的形
31、状和名字，将注意力保持在乐器上，再选择自己的乐器，在寻求治疗师乐器时引导患儿说出“我要”。A3.沙蛋：辨别并说出沙蛋的颜色，并将沙蛋从音筒中传过去A4.身体触摸：通过儿歌旋律的引导跟随治疗师拍拍手、跺跺脚、拍拍肩A5.演唱再见歌，通过这一活动给患儿：我们下课了，下课之前要和老师和同组患儿说“再见”的概念。2.2.2 中期干预目标及计划患儿的中期治疗目标主要是改善发音能力和改善攻击性行为，经过前期的治疗患儿的发音清晰度成绩得到提高，在此基础上中期的目标循序渐进，逐渐加大些难度，使得清晰度保持在一个稳定的状态，也加入了新的日常对话供患儿学习。在治疗过程中患儿偶然出现非情绪性的攻击行为，需要进行纠正
32、，及时的纠正能够使患儿尽早改正并避免发展为情绪性的攻击行为。Goal,GG1.改善发音能力G2.改善攻击性行为Objective,OO1.再30次治疗时，患儿能够跟随治疗师大致说出乐器的名字（G1）O2.再30次治疗时，患儿能够在治疗师引导下主动说出乐器的名字（G1）O3.再30次治疗时，患儿能够跟随治疗师在歌唱环节进行对唱（G1）O4.再30次治疗时，患儿能够在治疗师引导下主动进行歌唱（G1）O5.再30次治疗时，患儿能够在治疗师制止攻击性行为时及时停止并将注意力转移到治疗师身上5秒（G2）O6.再30次治疗时，患儿能够在治疗师引导下说出“对不起”（G2）O7.再30次治疗时，患儿能够在攻击
33、行为发生时停止（治疗师提醒）（G2）O8.再30次治疗时，患儿能够减少攻击性行为到至多2次/节（G2）Activity,AA1.演唱你好歌，引导患儿跟随治疗师一起说出你好A2.歌唱：伴随着音乐中的指令，拿起或指出相应的乐器，尺尺木、音筒、拨片琴、手风琴、沙蛋A3.歌唱：对卖报歌每句歌词的最后两个或一个词进行接唱，计入发音清晰度A4.拍手：与同组患儿拍手，并主动在治疗师音乐的提示下进行跺脚、拍肩、握手的动作A5.演唱再见歌，引导患儿跟随治疗师一起说出再见2.2.3 后期干预目标及计划患儿的后期治疗目标主要是改善攻击性行为以及社交功能。经过中期治疗，患儿攻击行为得到一定控制，在后期加入了轻重活动训
34、练，此训练旨在让患儿学习轻重的概念，因其本身并不存在情绪性攻击，表现为攻击特点的行为经过训练，可以使这种自发的行为变为玩闹或其他活动，这是一个积极的行为。在进行行为训练时也同样进行社交的训练，这两者进行结合可以在同一活动中完成。Goal,GG1.改善攻击性行为G2.改善社交Objective,OO1.再30次治疗时，患儿能够完成击鼓活动的轻重活动的90%（G1,G2）O2.再30次治疗时，患儿能够在攻击行为停止后主动说“对不起”（G1,G2）O3.再30次治疗时，患儿能够减少攻击性行为到至多1次/节（G1）O4.再30次治疗时，患儿能够说出自己想要的玩具（G2）O5.再30次治疗时，患儿能够和
35、同组患儿握手2次/节（G1,G2）O6.再30次治疗时，患儿能够说出同组患儿的名字（G1,G2）O7.再30次治疗时，患儿能够根据治疗师提醒将自己的玩具给同组患儿（G1,G2）O8.再30次治疗时，患儿能够将自己的玩具和同组患儿互换（G1,G2）Activity,AA1.演唱你好歌，引导患儿跟随治疗师一起说出你好A2.歌曲：对小红帽每句歌词的最后两个或一个词进行接唱，计入发音清晰度A3.游戏：通过对歌曲数鸭子的改编，引导患儿找到要求的玩具，在患儿自选玩具时，患儿要能够说出自己想要的玩具，不计入清晰度A4.游戏：在乐器鼓的节奏下，将自己的玩具与同组患儿进行两次交换A5.演唱再见歌，引导患儿跟随治
36、疗师一起说出再见2.3 测量工具美国儿科科学会以M-CHAT 作为一级筛查工具的应用效果较好，而近年来国内外研究者均提倡 ASD 的早期筛查与诊断。DSM-5一书更新了新的孤独症谱系障碍的诊断标准后，ASD领域鲜有依据新标准编制的量表。孤独症的测评主要有两类，一类为发展性量表，它主要评估患儿的年龄发育阶段，另一类是功能性量表，这类量表主要评估患儿的在某一功能领域的发展。我国学者卢建平根据对常用孤独症诊断量表CARS、ABC、ATEC的研究，他提出这三种量表具有较好的功能一致性，是不可完全代替的，CARS量表多由临床医生使用，ABC量表多由家长或抚养人使用，而ATEC量表则多由家长或教育训练者在
37、干预前后对比使用20。本研究主要采用音乐治疗师评估量表以及ATEC量表，两者相结合使用。使用音乐治疗师评估量表进行患儿个体评估、目标设置，并作为选择治疗方法的参考，ATEC量表作为督导师的评估参照。第3章 研究过程3.1 治疗安排患儿的排诊时间为周一至周五的上午9：30到10：00。患儿每工作日上午8：00到9：15于隔壁诊室进行感觉统合训练后，休息15分钟，再进行音乐治疗。计划整个治疗分为三个阶段，每30次为一个阶段，分为前期、中期和后期。在阶段性总结时均进行治疗师与督导师的测量，比较患儿行为，对治疗目标进行调整。音乐治疗每次时长为30分钟，以两个患儿为一组进行治疗，治疗室内配备吉他、钢琴及
38、小型打击乐器，治疗师一名，督导师一名。3.2 治疗思路治疗采取半结构化的治疗模式，结构化部分只存在于开始和结束，其他活动需要根据治疗情况进行即时的调整，如患儿在活动时出现身体不适、损坏乐器、伤害同伴或恶意攻击等情况，可予以应对。从患儿功能性考虑，患儿功能性较强，在语言能力和社交能力上需要改善与提升，因此着重将活动内容设计围绕这两大目标进行。在治疗的开始和结束设置一个专门的环节来培养患儿的上下课意识，这种意识同样可以应用在日常的生活中，可以建立起一个开始和结束的概念，方便患儿家属与患儿之间的沟通。从综合患儿特殊性角度考虑，患儿并不排斥肢体接触，因此在治疗中可以加入对自己身体器官和他人身体器官进行
39、辨识的活动，并通过此活动形成“自己”与“他人”的概念区分，这有利于治疗上对于社交技能提高的安排，促进社会性的提高。在熟悉彼此的基础上，同他人拍手、握手、交换玩具，这些行为可以渗透到患儿日常生活和他人的交往中，如：在家里和监护人进行互动；在与正常儿童的交往活动中表现出配合和融入。此外，患儿具有一定的攻击性，但这种攻击性不是伤害性质的，据治疗师观察，患儿在持有音筒或可手握的乐器时攻击性行为频率出现明显的上升，在持有沙蛋时不会有这种情况，患儿的攻击性行为主要表现在用棍状物体敲打同组患儿或治疗师的头部或身体，这种动作并不排除是对影视作品的模仿。据了解，患儿平时会观看熊出没、喜羊羊等动画片，这些动画片为
40、达到搞笑的效果会有追打的场面，患儿在观看后有可能进行模仿，这些行为并不能使患儿适应社会，但却是娱乐消遣的渠道，因此在治疗中应加以指导，及时制止此类行为，甚至可以进行惩罚，但并不剥夺患儿观看影视作品的时间，主要任务应是告诉他：“这种行为虽然存在，但不是正确的，我们不应该对他人这样做。”针对这一行为在治疗中可以加入轻重的练习，来引导患儿形成轻重概念。成年人应对患儿的对于轻轻的拍打抱有一定的容忍度。3.3 治疗阶段性小结3.3.1 前期治疗小结（1）主要任务：前期的主要任务是取得患儿的信任感，与患儿建立良好的治疗关系，这一步骤的意义在于了解和熟悉患儿的兴趣和问题所在。（2）患儿的表现、特殊行为以及应
41、对方式：治疗活动中固定的活动包括但不限于问好、开始与结束、特定场合、特定动作的训练。与患儿建立信任关系具有一定难度，患儿注意力涣散，呼名无应答，但可寻找发声音源，因此建立注意点是重点。治疗中发现患儿对于音筒具有强烈兴趣，仔细辨别后发现这种兴趣很可能来源于音筒的形状与音色，而与颜色无明显关联。患儿表现出对中等长度的音筒兴趣更明显。当治疗师拿出音筒时，患儿的注意力会集中，因此可将音筒作为强化物来引导患儿进行活动，并更多的设计关于音筒的治疗方案。将音筒与沙蛋相结合，主要目的是引导患儿进行数字与颜色的叙述与辨别。在此活动中，患儿对数字较为敏感，可以准确的说出沙蛋的数目，但不能用手指比出数字，在此阶段不
42、排除患儿没有对数字与手指动作进行连接。患儿在活动中选择黄色要比选择红色困难，对其他颜色如蓝色、绿色并无出现此现象，治疗师判断这是由于黄色与红色在色谱关系上较为相近的原因，如把颜色替换成相应的水果，如香蕉、苹果，患儿能够进行较为快速的选择。在前期治疗中，患儿多次出现脱裤子行为，并偶尔伴随着瘙痒臀部的情况出现，治疗师对患儿进行询问后无反馈，后治疗监护人报告患儿出现湿疹，患儿出现的瘙痒行为判断为湿疹所导致。而脱裤子在前医师报告中可见，因此算作矫治行为范畴。3.3.2 中期治疗小结（1）主要任务：中期的主要任务在于改善患儿行为，达到治疗目标。（2）患儿的表现、特殊行为以及应对方式：经过前期的治疗，患儿
43、的主诉问题得到适当改善，用乐器击打他人的情况减少，能够采取更温和的方式和他人互动。患儿多次出现站立在椅子上或离开座位寻找玩具的行为，也表现出对乐器的偏爱，如手风琴、鼓、风铃等。在治疗中，手风琴的应用可以改善患儿的精细动作，锻炼肺活量，实现注意的双关注点。鼓则可以引导患儿对于轻重的概念的理解，训练其对指令的依从性以及反应的灵活性。对于患儿的站立行为，因多次制止无效，在督导师的示意以及辅助下，调整患儿座位方向，静坐10秒钟，10秒钟后转回，这一惩罚措施使患儿行为有适当改善。患儿对于他人情绪具有较强的识别性，能根据语言信息改变自己的行为，并且对于吉他的重扫弦有注意反应，考虑在后期的活动中是否可以不通
44、过静坐惩罚来约束患儿行为。患儿的任务完成情况良好。能够在治疗师的引导下进行歌曲中基本信息的回答，也能够及时的终止不恰当的行为。但在歌唱环节表现出注意力的不集中，关注于同组的伙伴，需要注意力的唤回，这种表现也同时使得社交活动成为可能。在乐器方面，尺尺木和响筒的唤回作用比较好，这两种乐器的音色比较清脆，发出的音集中在高音区，这说明患儿对于高音区较为敏感，重音和高音的配合很有可能可以成为注意力的主要唤回物。3.3.3 后期治疗小结（1）主要任务：后期的主要任务是稳定患儿行为以及情绪，在最后五次的治疗中做治疗告别。治疗告别的必要性一则在于带领患儿与新治疗师进行磨合，减少因更换治疗师带来的影响，二则在于
45、稳定患儿离别情绪。（2）患儿的表现、特殊行为以及应对方式：根据中期治疗的反馈，在后期治疗师加入了社交音乐活动，更重视与患儿合作完成。通过观察，发现患儿在与同组同伴配合传递沙蛋与合作敲鼓时，虽然反应时长较长，但能够依照指令完成动作。患儿的注意力有明显的提升，可以专注于一个时长为5分钟的活动，活动的参与程度良好。患儿的情绪稳定，无明显的波动，因同组患儿的情绪问题偶发，患儿表现出多次的注意，循声音看向同伴，这一行为治疗师更倾向于是对声音的追寻，而不是社交性的关心。进行果园活动时，患儿能够积极地回应出水果的名字和颜色，但容易出现破坏玩具的情况，喜欢撕、拉、扣玩具，水果玩具具有可拼接性，患儿发现这一性质
46、后，更注意于将玩具复原，考虑到患儿监护人提及患儿喜欢拼图类玩具，初步判断这是一种习惯性的把玩行为，可以考虑在活动中加入拼接活动，以此锻炼患儿的精细动作发展。患儿在治疗告别时表现出对新治疗师的不信任感，这还需要依靠多次的活动来拉近彼此的距离。第4章 研究结果对患儿40次完整治疗的情况表进行整理，进行目标行为发生的记录，结果如表4.1所示。表4.1 患儿目标行为发生表观察项目有效行为无效行为有效行为百分比（%）注意力持续241660.00穿沙蛋340685.00“我要”的发音122830.00歌曲接唱211952.50攻击行为制止291172.50“对不起”251562.50握手281270.00
47、玩具交换192147.50敲鼓211952.50认乐器162440.00叫伙伴的名字231757.50由表4.1可知，在社交类行为考察中，患儿能够完成大部分，与同伴握手可以达到70.00%的完成率；发音类行为考察中，患儿的完成程度不高，其中“我要”的发音完成了30.00%。根据患儿的治疗情况以及主要治疗目标，将患儿在发音清晰度、注意力保持和歌曲接唱完成度三个维度上的阶段性变化如下图所示。图4.1 发音清晰度变化图图4.2 注意力保持变化图图4.3 歌曲接唱完成度变化图第5章 讨论5.1 治疗分析及督导师评价孤独症谱系障碍的康复治疗作为我国音乐治疗发展的重要领域，治疗重心在于音乐治疗与孤独症患儿的契合。许多研究表明孤独症患儿表现出对音乐的极大兴趣，音乐的情绪唤醒能力以及