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1、临床医学概论知识点汇总临床医学概论知识点总结（临床医学概论知识点总结（20142014 年）年）第一编第一编诊断学（检体诊断学）诊断学（检体诊断学）一一 常见症状常见症状（一）发热（一）发热1 1 发热：发热：是指机体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而致体温升高超过正常水平；成人正常体温：36-37，正常情况下 24h 内体温波动800ml/d 可引起失血性休克）出血量评估：出血量评估：咯血与呕血的区别：咯血与呕血的区别：鉴别点咯血呕血病因支气管-肺疾病消化道疾病出血前表现喉痒、胸闷、咳嗽上腹不适，恶心呕吐出血方式咯血呕出出血颜色鲜红暗红咖啡色血内混有
2、物痰液泡沫食物、胃液血液性质碱性酸性黑便若无吞咽则无黑便有，柏油样出血后痰性状多有痰中带血无排痰（五）黄疸（五）黄疸概念：概念：血液中胆红素浓度增加，致使皮肤、粘膜和巩膜呈现黄色。正常胆红素值：17.1mol/L(0.1 1.0mg/dl)TB病因学分类：病因学分类：1）溶血性黄疸 2）肝细胞性黄疸 3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）溶血性黄疸溶血性黄疸：（1）病因：能引起溶血的疾病（2）临床表现：黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒；伴随症状：急性溶血多伴有发热、寒战、腰痛、头痛等，并有不同程度的贫血、血红蛋白尿，严重时肾衰竭；慢性贫血多有脾肿大。肝细胞性黄疸：肝细胞性黄疸：2/29临床医学
3、概论知识点汇总（1）病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病（2）临床表现：黄疸：皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可呈金黄色；伴随症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大、出血倾向；胆汁淤积性黄疸：胆汁淤积性黄疸：（1）病因肝内性：a.肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）b.肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化）肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤；（2）临床表现黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色；皮肤瘙痒；心动过缓；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色（六）水肿（六）水肿水肿：水肿：人体组织间隙中有过多液体积聚使组织肿胀。病因：病因：钠水潴留（醛固酮分
4、泌增多）、毛细血管滤过压升高、毛细血管通透性增加、血浆胶体渗透压降低、淋巴或静脉回流受阻等。分类：分类：1.全身性水肿：a、心性水肿：右心衰时的钠水潴留；b、肾性水肿；c、肝性水肿；d、其他 2.局限性水肿：a、局部炎症性水肿；b、局部静脉回流受阻性水肿；c、血管神经性水肿；（七）咳嗽与咳痰（七）咳嗽与咳痰咳嗽：咳嗽：呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出，以清除分泌物及异物的一系列反应。咳痰：咳痰：借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外。病因：病因：a、呼吸道疾病；b、胸模疾病（肺淤血、肺水肿）；c、神经精神因素（脑炎、癔症性咳嗽）；d、药物及理化因素分度：分度：咳嗽：轻：偶尔
5、咳嗽；中：白天咳嗽，不影响工作、学习；重：昼夜咳嗽，影响工作和睡眠咳痰：正常：20ml/d少量：2050ml/d中量：数十至上百毫升大量：数百至上千毫升（八）发绀（八）发绀发绀：发绀：血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色的现象。（九）排尿异常（九）排尿异常血尿：血尿：光镜下每高倍视野 RBC3 个称为血尿。尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛尿量分为：尿量分为：无尿：100ml/24h少尿：15mm，横径与气管横径之比1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；右心室肥大，是诊断肺心病的主要依据。右心室肥大，是诊断肺心病的主要依据。（2）超声心动图检查：较心电图和胸片敏感，右心室流出道内经右心室流
6、出道内经=30mm=30mm，右心室内径，右心室内径=20mm=20mm，右心，右心室前壁的厚度室前壁的厚度5.5mm5.5mm，左、右心室内径的比值，左、右心室内径的比值2=140mmHg 和（或）舒张压=90mmHg1 级高血压（轻度）：140159 和（或）90992 级高血压（中度）：160179 和（或）1001093 级高血压（重度）：=180 和（或）=110正常血压：收缩压120 和舒张压=140 和（或）1.3:15.房颤：p 波消失，代之以350600 次/分、形态、间隔及振幅绝对不规则的f 波；QRS 波群多呈室上型;R-R 间隔绝对不等。6.高血压并发症：心、脑、肾、血
7、管、视网膜7.肥厚型心肌病临床表现：呼吸困难心绞痛晕厥与头晕心悸心尖部收缩期搏动收缩期细震颤收缩期杂音心尖部收缩期杂音第三和第四心音8.窦性心动过速：100 次/分窦性心动过缓:60 次/分9.支气管哮喘禁用药物：受体阻滞剂肾动脉狭窄：血管紧张素转换酶抑制剂冠状动脉照影是诊断冠心病的“金标准”。消化系统疾病消化系统疾病（一）慢性胃炎：（一）慢性胃炎：1、病因：幽门螺旋杆菌、自身免疫、十二指肠液返流、其他因素2、浅表性胃炎和萎缩性胃炎的区分：浅表性：炎细胞浸润局限于粘膜固有层，腺体完整。淋巴细胞、浆细胞浸润为主萎缩性胃炎：粘膜上皮细胞萎缩变薄、腺体破坏、粘液分泌、胃腺细胞化生成肠腺样或幽门腺样形
8、态，再形成不典型增生。3 临床表现：慢性胃炎男性发病稍多于女性。病程迁延，70%-80%患者无明显症状，部分患者易消化不良为主要表现。是上腹饱胀不适，以进餐后为重，伴有无规律性上腹隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐等。少数患者出现上消化道出血现象，一般为少量出血。自身免疫性胃炎可以出现厌食和体重减轻，可伴有贫血。并发典型恶性贫血时，出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变，体征多不明显，有事可有上腹轻压痛。4 根除幽门螺旋杆菌的适应人群：根除幽门螺旋杆菌的适应人群：有明显异常的慢性胃炎患者、有胃癌家族史者、伴糜烂性十二指肠炎患者、消化不良症状常规治疗疗效差者（二）消化性溃疡（二）消化性溃疡1
9、、主要病因：幽门螺旋杆菌感染、幽门螺旋杆菌感染、胃酸和胃蛋白酶、非甾体抗炎药、胃酸和胃蛋白酶、非甾体抗炎药、遗传因素胃、十二指肠运动异常、应激和心理因素、其他危险因素2、临床表现：症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼热、胀痛、但也可以有饥饿样不适感。典型患者有轻度或中度剑突下持续性疼痛、部位不确定，可被抗酸药或进食所缓解。疼痛具有 慢性过程、慢性过程、周期性发作、节律性疼痛周期性发作、节律性疼痛的特点。具有季节性。13/29临床医学概论知识点汇总体征：溃疡活动期剑突下可有固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。少数者6-12 胸椎棘突附近有压痛点。部分患者可出现贫血体征。并发症：出血、穿孔、幽门
10、梗阻、癌变3、实验室检查：胃镜下溃疡的三期：活动期、愈合期、瘢痕期。4、药物治疗：根除 Hp 治疗：根除 Hp 可使大多数 H 平相关性溃疡患者达到完全治疗的目的。分为质子泵抑制剂为基础和胶体铋剂为基础的方案两大类抑制胃酸分泌治疗：奥美拉唑 20mg、兰索拉唑 30mg、潘托拉唑 40mg、和拉贝拉唑 10mg，每天一次口服；根除 Hp 治疗时剂量需两倍。保护胃黏膜治疗：胃黏膜保护剂主要有 3 种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。（三）胃癌（三）胃癌1 1、胃癌的癌前病变和癌前状态：胃癌的癌前病变和癌前状态：1）癌前病变是指易发生恶变的全身性或局部性疾病或状态。包括：慢性萎缩性
11、胃炎、胃息肉、残胃炎、恶性贫血。癌前状态是指较易转变为癌组织的病理组织学变化。肠化与不典型增生 2）早期胃癌和进展性胃癌：早期胃癌：早期胃癌：是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，不论其有无局部淋巴结转移，主要经胃镜发现。进展期胃癌进展期胃癌：胃癌的深度超过黏膜下层，已浸入基层者称为中期，已侵入浆膜层或浆膜外层组织者称为晚期，较早期胃癌多见。3）转移途径：淋巴转移、直接蔓延、血行播散、腹腔内种植2、临床表现：症状：上腹痛、食欲不振、全身症状、癌肿扩散转移引起的症状体征：晚期可有发热、衰竭、恶病质等。上腹部偏右相当于胃窦处，可触及坚实而移动的结节状肿块，有压痛。幽门部肿块可出现胃蠕动波、振水音。胃
12、体肿瘤有时可触及，但位于贲门者不能触到。转移至肝脏可出现肝脏肿大并可触及坚实结节。腹膜转移时可出现腹水，常为血性腹水。淋巴结转移时可接触及肿大淋巴结，质硬而活动度差。伴癌综合症：部分患者可出现反复发作的血栓性静脉炎、皮肌炎、膜性肾病、溶血性贫血。（四）（四）原发性肝癌原发性肝癌1.概念概念：是指原发于肝细胞与肝内胆管细胞的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一。（位居恶性肿瘤第三位，仅次于胃癌和食道癌。）2.主要病因主要病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用水污染、寄生虫感染其他（遗传因素、微量元素、营养不良和营养缺乏、其他化学致癌因素）3.小癌型原发性肝癌小癌型原发性肝癌：孤立的直径3cm 的
13、癌结节，或两个相邻癌结节直径之和500uL 持续 4 周，或定量200ugL 持续 8 周，或 AFP 由低浓度逐渐升高不降，则可诊断原发性肝癌。（2）谷氨酰转移酶同工酶（GGT-）(3Q)其他超声检查、CT、MRI、放射性核素、X 线肝血管造影、腹腔镜检查、肝穿刺活体组织检查、剖腹探查治疗：亚临床肝癌及小肝癌术后五年存活率达治疗：亚临床肝癌及小肝癌术后五年存活率达 70%70%左右。左右。手术治疗：手术切除为治疗肝癌最好方法；肝移植也取得很大进展手术治疗：手术切除为治疗肝癌最好方法；肝移植也取得很大进展介入性治疗：肝动脉栓塞化疗是目前肝癌非手术疗法中的首选方法介入性治疗：肝动脉栓塞化疗是目前
14、肝癌非手术疗法中的首选方法放射治疗：疗效不理想放射治疗：疗效不理想化学抗癌药物治疗化学抗癌药物治疗免疫治疗：手术、放疗、化疗后可免疫治疗免疫治疗：手术、放疗、化疗后可免疫治疗中医药治疗中医药治疗（五）肝硬化（五）肝硬化（cirrhosis of livercirrhosis of liver）1 1、慨念：、慨念：是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，由不同病因长期损害肝脏所引起。2 2、病因、病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、长期胆汁淤积、循环障碍、其他（寄生虫感染、营养不良、遗传和代谢疾病、自身免疫性肝炎）3 3、临床表现、临床表现代偿期：表现为乏力、食欲减退、腹部不
15、适、恶心、上腹部隐痛，多呈间歇性。失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压两方面。（1）肝功能减退的临床表现：全身症状：一般情况、营养状况较差，肝病面容、消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、口炎、不规则低热等，部分患者卧床不起。消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不是、恶心、呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳房发育；表现女性月经失调、闭经、不孕。（2）门静脉高压症的表现：脾脏肿大；侧支循环建立和开放；腹水4 4、并发症：、并发症：急性上消化道出血、肝性脑病（晚期肝硬化最严重并发症，最常见死
16、亡原因）、原发性肝癌、感染、肝肾综合征、其他5 5、腹水的治疗、腹水的治疗限制水、钠摄入：每克钠盐可潴留 200ml 的液体，腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，一般每日限制钠盐量 2gL 以下。利尿：对轻度患者可以单独使用利尿剂，首选螺内酯；治疗不佳或腹水较多的患者，螺内酯和呋噻米联合应用。提高血浆胶体渗透压：有利于肝功能恢复和腹水消退。人血白蛋白 10-20g 或应用血浆，定期、商量、多次静脉滴注。放腹水疗法：仅限于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水可致严重水电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征。其他：自身腹水浓缩回输术；6、蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支行扩张所形成的形
17、似蜘蛛的血管痣。出现在上腔静脉回流区，是肝脏对雌激素的灭活能力下降所致。15/29临床医学概论知识点汇总（六）急性胰腺炎（六）急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）1 1、慨念、慨念：是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。2 2、分型、分型：水肿型（间质型）多见出血坏死型：少见3 3、临床表现：、临床表现：症状：腹痛呈持续性，可有阵发性加重，位中上腹部，可为钝痛，刀割样痛、钻痛，半数患者向腰背部和肩部放射，呈束带状。恶心、呕吐；发热持续3-5 日热退；低血压或休克；水、电解质、酸碱失衡；其他体征：轻度
18、急性胰腺炎，腹部体征较轻，常与主诉不符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。重症急性胰腺炎，患者腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肠鸣音消失，可出现移动性浊音，腹水多呈血性，可见脐周青紫征或两侧腹青紫征。4 4、并发症、并发症：局部并发症，胰腺脓肿、假性囊肿；全身并发症，消化道出血、感染、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎、糖尿病等。5 5、治疗中的外科治疗的手术适应证有、治疗中的外科治疗的手术适应证有a)诊断未明确，与其他急腹症难以鉴别；b)出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效；c)胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死；d)解除顽固性致病因素，如胆结石等。泌尿系统疾病泌尿系统疾病（一）肾病综
19、合症（一）肾病综合症1.概念:各种病理类型的肾小球病变，其特点为大量蛋白质、低蛋白血症、高度水肿、高血脂症。2.引起继发性肾病综合症原因：过敏性紫癜 乙型肝炎病毒相关性 糖尿病肾病 肾淀粉样变系统性红斑狼疮3.临床表现：水肿：呈全身凹陷性水肿，严重时伴有浆膜腔积液。大量蛋白尿：每日尿蛋白排泄量超过 3.5g。血浆蛋白异常：低白蛋白血症：一般低于 30g/L血脂紊乱：血浆胆固醇、甘油三酯和磷脂均可明显增加，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白浓度增高。4.并发症：a.感染：常由肺炎球菌、溶血性链球菌等引起。b.易栓症：血栓形成与栓塞是本病严重的、致死性的合并症之一。c.急性肾衰竭。d.蛋白质、脂肪代谢紊
20、乱。5.诊断：确诊肾病综合症：诊断标准：大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿，高脂血症。确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，最后进行肾活检。判定有无并发症。6.治疗：一般治疗：休息为主，应保持适度活动以防血管血栓形成。水肿明显时低钠饮食，适当控制饮水量。给予优质蛋白饮食。低脂饮食。水肿的处理：常用药物：氢氯噻嗪，螺内酯，呋塞米。注意事项：应用袢利尿剂与噻嗪类利尿剂需注意血钾，避免低血钾，与螺内脂等保钾利尿剂合用可加强利尿剂效果并减少电解质紊乱。糖皮质激素的用药原则及用药方案：通过抑制炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性，发挥其利尿，消除尿蛋白的疗效。起始量：1mg/k
21、g/d,8 至 12 周，一日顿服。减量：2 到 3 周减原来的 10%至 20mg/d 时，更慢减量，因易复发。维持量：最小有效剂量 1015mg/d,改为 2 日量隔日服，维持半年。（二）慢性肾衰竭（二）慢性肾衰竭1.临床表现：胃肠道表现：厌食、恶心、呕吐。精神神经症状：头晕、头痛、失眠、昏迷等。心血管系统表现：常由高血压、心力衰竭、心包炎等。造血系统表现：严重贫血为主要症状。呼吸系统表现：严重代谢性酸中毒时，可出现 Kussmaul 呼吸。皮肤表现：干燥、脱屑、无光泽。16/29临床医学概论知识点汇总电解质平衡紊乱：a.低钠血症和钠潴留，b.低钙血症和高磷血症代谢性酸中毒：原因：酸性代谢
22、产物的潴留肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退肾小管重回收碳酸盐的功能降低重症酸中毒时患者疲乏软弱、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至进入昏迷状态骨骼系统表现继发感染2.实验室检查（尿液检查）可有蛋白尿，红、白细胞或管型尿，也可改变不明显。尿比重多在 1.018以下，尿毒症时固定在 1.0101.012 之间，夜间尿量多于日间尿量。3.分期：肾储备能力下降期（无症状，仅有原发病表现）氮质血症期（轻度贫血、多尿夜尿）肾衰竭期（中度以上贫血，电解质紊乱，个系统症状）尿毒症期（严重肾衰竭症状及血生化异常）4.治疗原则：积极治疗原发病延缓慢性肾衰进展对症治疗替代治疗肾脏移植血液系统疾病血液系统疾病贫血：贫血：贫血
23、标准：成年男性 Hb120g/L成年女性110g/L缺铁性贫血一铁的来源和吸收来源：衰老的RBC破坏后(主要)及食物(少部分)吸收：十二指肠、空肠上段二病因 摄入不足：育龄妇女、婴幼儿、生长发育时期的儿童、青少年 吸收不良：胃、十二指肠疾病、某些药物（抗酸剂等）慢性失血：消化道出血、月经过多三临床表现（缺铁的表现）：小儿烦躁、易怒、异食癖和反甲、吞咽困难四实验室检查：1.血象：2.骨髓象：3.其它：白血病：白血病：是一种造血系统的恶性克隆性疾病急性白血病：急性白血病：一临床表现：1发热2.感染3.出血4.贫血5.各组织器官浸润的表现：神经系统：以脑膜浸润为多见，症状多出现于缓解期二治疗原则：化
24、学治疗、支持疗法、造血干细胞移植急性白血病的完全缓解标准包括三个方面：急性白血病的完全缓解标准包括三个方面：骨髓象原粒细胞型+型（原单核细胞+幼单核或原淋巴细胞+幼淋巴细胞）5%，红细胞及巨核细胞系统正常。M2b 型：原粒细胞型+型5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围。M3 型：原粒细胞+早幼粒细胞5%医学教育网搜集整理。M4 型：原粒细胞、型+原单核细胞及幼单核细胞5%.M5 型：原单核细胞、型+幼单核细胞5%.17/29临床医学概论知识点汇总M6 型：原粒细胞、型5%，原红细胞及幼红细胞比例基本正常。M7 型：粒细胞、红细胞二系比例正常，原巨核细胞+幼巨核细胞基本消失。血象：Hb100g/L
25、、女90 g/L；中性粒细胞绝对值1.5109/L，分类无白血病细胞；PL100109/L.临床：无贫血、出血、感染及白血病细胞侵润表现。甲亢：【病理】：1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.眼：球后组织脂肪浸润，结缔组织增生。3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积 4.其他：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变。【临床表现】1.甲状腺激素分泌过多表现：a.高代谢症状群：交感神经兴奋，促进基础代谢，表现为乏力、怕热多汗。b 神经精神系统兴奋表现 c 心血管系统：心律失常，脉压增大，心脏增大,心力衰竭.d4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 e 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，甲亢肌病
26、，重症肌无力,骨质疏松 f 其他：女性月经减少或闭经;男性阳痿 g 血液系统:白细胞减少,可伴有血小板减少性紫癜 2.甲状腺肿：典型者多有甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大，质地柔软，随吞咽动作上下移动。触及震颤。3 眼征：25%50%，常无症状 a.单纯性突眼：上睑挛缩、上睑迟滞、瞬目减少、双眼向上看时，前额皮肤不能皱起、辐辏不良 b.浸润性突眼：患者主诉眼胀、怕光、流泪、复视、视野缩小、视力下降等。【实验室检查】1.血清甲状腺激素测定：a.血清总甲状腺素（TT4）b.血总（T3）c.游离 T4（FT4）和游离 T3（FT3）2.促甲状腺激素测定（TSH）3.T3 抑制试验 4.促甲状腺激素释
27、放激素（TRH）兴奋试验5.甲状腺摄 131I 率 6.甲状腺自身抗体测定【甲状腺危象的处理】1.迅速减少甲状腺激素合成和释放。2.迅速阻滞儿茶酚胺释放、降低组织对甲状腺激素的反应。3.糖皮质激素的应用。4.去除诱因：有感染者用抗生素。5.支持和对症处理：给氧、给予大量维生素、降温、纠正水电解质紊乱等。糖尿病糖尿病I I 型糖尿病型糖尿病也称为胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病，患者病状通常出现在儿童或青少年时期。可能是一种自体免疫性疾病。在这情况下，身体的免疫系统对体内生产胰岛素的细胞做出攻击，最终导致体内无法生产胰岛素。患者需要注射外源性的胰岛素来控制体内的血糖，这是一种由先天家族遗传的
28、疾病。IIII 型糖尿病型糖尿病也称非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病，常出现在成年人（特别是肥胖症患者）身上，其病症会导致消瘦。病因包括：胰岛素抵抗，使到身体不能有效地使用胰岛素。18/29临床医学概论知识点汇总胰岛素分泌的减少，无法满足身体所需。早期第二类糖尿病患者可以通过改善生活方式(如健康饮食、适量运动、安全减肥、戒烟及避免二手烟暴露等)来控制、甚至治愈糖尿病。大多数患者可通过口服降糖药物来帮助控制体内血糖。一些第 2类糖尿病患者需要胰岛素注射。妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestational Diebetes Mellitus，GDM），是围产期的主要并发症之一。可
29、能导致胎儿发育畸形、胎儿宫内窘迫、胎死宫内新生儿低血糖、巨大儿以及难产或者死产等并发症。临床表现1 1多饮、多尿、多食和消瘦多饮、多尿、多食和消瘦严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状，多见于 1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。2 2疲乏无力，肥胖疲乏无力，肥胖多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖，若得不到及时诊断，体重会逐渐下降。并发症：并发症：1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒（DKA）1 型有自发倾向，2 型在诱因作用下也可发生糖尿病高渗性昏迷：多见于 2 型患者感染：皮肤感染；结核；2.慢性并发症：大血管病变微血管病变神经病变眼部其他疾病（视网膜病变、青光
30、眼、白内障等）糖尿病足实验室检查：实验室检查：1.1.血糖、2.尿糖、3.尿酮体 4糖基化血红蛋白（HbA1c）5糖化血清蛋白 6血清胰岛素和 C 肽水平 7血 8免疫指标 9尿白蛋白排泄量，放免或酶联方法诊断：诊断：糖尿病的诊断一般不难，有明显三多一少症状，空腹血糖大于或等于7.0 毫摩尔/升，和/或餐后两小时血糖大于或等于 11.1 毫摩尔/升即可确诊。治疗：治疗：降糖类药物：双胍类药物；磺脲类药物；噻唑烷二酮类药物（TZDs）；格列奈类药物；-糖苷酶抑制剂；二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂；胰岛素治疗：适应证：（必考）胰岛素治疗：适应证：（必考）：1 型糖尿病糖尿病酮症酸中毒合并重症感
31、染因伴发病需外科治疗的围手术期妊娠和分娩2 型患者经饮食及口服将糖类药物治疗未获良好控制全胰腺切除引起的继发性糖尿病风湿性疾病（还未讲授）风湿性疾病（还未讲授）19/29临床医学概论知识点汇总1.概念：研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科2.分类：弥漫结缔组织病（SLE、RA、SS、系统性血管炎等）脊柱关节病（AS、Reiter 综合征、银屑病关节炎等）退行性变（OA）及代谢性（痛风）感染及感染相关性（化脓性关节炎、反应性关节炎）其他（纤维肌痛、肿瘤等）3.弥漫性结缔组织病的特点：病因包括环境因素、遗传因素、性别等以多脏器损伤为主（SLE、SS、
32、PM/DM、SSC、系统性血管炎等）以滑膜病变为主的疾病（RA）对糖皮质激素的治疗有一定反应属非器官特异性自身免疫疾病，病程往往呈慢性经过。常有肌肉与关节病变。类风湿性关节炎类风湿性关节炎1.临床表现：80%患者 3550 岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧，呈慢性病程、反复发作；一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎。2.关节表现晨僵：持续时间较长，见于绝大多数的患者，是病情活动指标之一疼痛、压痛：对称性、持续性关节肿胀：因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形：晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等3.特殊
33、关节表现颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限4.关节外表现类风湿结节类风湿血管炎 肺损害 心脏损害 胃肠道表现 肾损害神经病变 血液系统病变 Fetly 综合征（Fetly syndrome）干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）等5.诊断：晨僵持续至少 1 小时/日，病程6 周3 个或 3 个以上关节同时肿胀或积液6 周腕或掌指近端指间关节肿胀6 周对称性关节肿胀6 周皮下结节手和腕关节的 X 线改变类风湿因子阳性。具备以上具备以上 7 7 条中的条中的 4 4 条或以上，可诊断类风湿
34、关节炎条或以上，可诊断类风湿关节炎6.治疗原则：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要。早期诊断、早期治疗是 RA 治疗的关键。7.一般治疗：休息，急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼，心理康复治疗。8.药物治疗：非甾体抗炎药(NSAIDs)：镇痛消炎，但不能阻止类风湿关节炎病变的发展。主要不良反应为消化功能紊乱，甚至消化道出血。改变病情抗风湿药物（DMARD）：一般起效缓慢，疼痛缓解作用差，单抗烟效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏以及由此而致的功能障碍。临床常与 NSAID 联合用药。20/29临床医学概论知识点汇总糖皮质激素：具有较强的抗炎作用而迅速改善关节功能，缓解临床
35、症状，但不能根治 RA，多数患者停药后复发。主要用于关节外症状者、关节炎明显或急性发作者。9.外科手术治疗：滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术、其他软组织手术等。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮1.临床表现：全身症状：见于大多数活动期患者，有发热、全身不适、乏力、体重减轻等。皮肤和粘膜：颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑光过敏、网状青斑、口腔无痛性溃疡、脱发、雷诺现象浆膜炎胸腔积液、心包积液80患者在病程中出现皮疹关节、肌肉：可见有关节肿痛，最易受累的是手近端指间关节，膝、足、腕关节均可累计，呈非对称性。部分患者出现肌痛。肾脏：肾脏病理改变见于所有患者，大多数患者有相应临床表现，
36、可有蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿等、可表现为急性肾炎、急进性肾炎、隐匿性肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征。心血管：心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变；可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭；肺：35%患者有双侧中小量胸腔积液、狼疮性肺炎、肺间质性病变、肺动脉高压；消化系统消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关约 30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等约 40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻;血液系统：贫血、白细胞减少、血小板减少、轻中度淋巴结肿大脾大;狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)约 75患者有 LN 的临床表现，尿异常、氮质血症
37、、肾性高血压、尿毒症,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型眼：约 15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经2.实验室检查（一）一般检查；血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快诊断标准诊断标准：1.颧部红斑 2.盘状红斑 3.光过敏 4.口腔溃疡 5.关节炎 6.浆膜炎 7.肾病变 8.神经系统病变 9.血液系统异常 10.免疫学异常(与 1982 年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为 APL 阳性)11.抗核抗体阳性满足满足 4 4 条即可诊断条即可诊断理化因素所致疾病（略）理化因素所致疾病（略）第三
38、编外科学学外科学的绪论：外科学的绪论：外科学主要解决的是损伤、感染、肿瘤、畸形和其他性质的疾病（常见的气管梗阻 尿路梗阻 血液循环障碍 结石与内分泌功能失常等，通常需要手术纠正。）21/29临床医学概论知识点汇总外科感染外科感染临床表现临床表现1.局部典型症状：红肿热痛及功能障碍，但这些症状不一定全部出现，随病期、病变范围和位置深浅而各异2.全身症状：表现不一，轻者可无任何全身症状，较重的常有发热、头痛、全身不适乏力、血白细胞计数增高等；病程长者可出现营养不良、贫血等；感染严重时甚至发生感染性休克外科感染诊断：波动感是诊断脓肿的主要依据。深部脓肿波动感不明显，但脓肿表面组织常有水肿，局部有压痛
39、，全身症状明显，可用穿刺和超声检查帮助诊断。对疑有全身感染者应作血液培养加药敏实验以确诊。外科感染治疗原则1.处理局部病灶是关键 2.合理使用抗生素可缩短疗程，改变预后 3.全身支持疗法以提高机体的抗病能力 4.对症处理损伤的急救措施1.开放性伤口可用无菌急救包或干净敷料覆盖并缠上绷带；肢体大血管损伤应采取加压包扎或止血带止血2.胸部开放性损伤应尽快用厚敷料封闭伤口；张力性气胸应用粗针头与第二肋间锁骨中线处穿刺减压3.颅脑、胸腹腔内脏暴露或脱出时，应注意保护，勿随意回纳，避免污染或狡诈坏死4.四肢骨折需用夹板等固定；脊椎骨折须保持脊柱平直并卧硬板床再搬运，以免加重神经组织损伤5.昏迷患者要保持
40、呼吸道通畅，防止发生窒息6.呼吸、心跳停止应就地进行心肺复苏术7.对断离肢体或大块组织，应用无菌或清洁布包裹8.若判明无颅脑及胸腹内脏损伤而剧痛者，可用吗啡等镇痛剂，并早期给与抗菌药物以防感染9.及时安全滴护送伤员途中应严密观察伤情变化肿瘤概论肿瘤概论良恶性肿瘤的区别：良恶性肿瘤的区别：肿瘤良恶性的区别要点，是肿瘤良恶性特征的综合，必须从总体角度去理解和运用它,否则，就可能出现片面性。良性肿瘤良性肿瘤分化程度：分化成熟，异型性小，与起源组织相似，核分裂象少或无。生长速度：缓慢生长方式：膨胀性生长，常有包膜，分界清楚，可推动。继发性改变：较少发生坏死、出血。传遗：不传遗。复发：很少复发。对机体影
41、响：小，主要为局部压痛或阻塞作用。恶性肿瘤恶性肿瘤分化程度：分化不成熟，异型性大，与起源组织不相似，核分裂象多见，并常见病理核分裂象。生长速度：较快。生长方式：浸润性生长，无包膜，境界不清楚，多数不能推动。继发性改变：常发生坏死，出血，溃疡。转遗：常有转遗。复发：易复发。对机体影响：大，除压迫阻塞外，还浸润破坏组织器官，并发出血。感染，晚期出现恶病质第二章普外科疾病甲状腺癌：甲状腺癌：病理分类病理分类：22/29临床医学概论知识点汇总乳头状腺癌：约占 70%，恶性度低，较早便出现颈淋巴结转移；滤泡状腺癌：约占 20%，属于中度恶性，以血行转移为主；未分化癌：宇瞻 5%-10%，高度恶性，早期转
42、移；髓样癌：无乳头或者滤泡结构，恶性程度中等，早期转移。临床表现：临床表现：肿块逐渐增大，质硬，吞咽时肿块移动度减低；晚期可产生声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难；可有颈淋巴结转移及其远处脏器转移，特殊表现有髓样癌。手术治疗：手术治疗：1.腺叶次全切除术适于诊断为良性疾病，手术后病理诊断为孤立性乳头状微小癌；2.腺叶加狭部切除术适用肿瘤直径小于 1.5 厘米，明确局限于一叶者；3.近全切除术适用于肿瘤大于 1.5 厘米，较广泛的复合状癌伴有颈淋巴转移者；4.甲状腺全切除术适用于高度侵袭性乳头状、滤泡状癌，明显多发性，两侧颈淋巴结肿大，肿瘤侵犯周围颈部组织或者有远处转移者。急性乳腺炎：急性乳腺炎：病因
43、：病因：乳汁淤积；细菌侵入：致病菌以金黄色葡萄球菌为主；机体免疫力低下；临床表现：临床表现：初期患者乳房肿胀疼痛；患者出现压痛性硬块，便面皮肤红热；同时可出现全身发热等症状。患者可有寒战、高热、脉搏加快等；患者腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。治疗原则：治疗原则：早期：应用抗生素，促进乳汁排出晚期：切开排脓，务必引流通畅。乳腺癌：乳腺癌：临床表现：临床表现：早期患侧乳房出现无痛，单发的小肿块，若累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”；进而可使乳头扁平，回缩，凹陷；皮肤呈“橘皮样”改变。乳癌发展至晚期，又是皮肤可溃破而形成溃疡，这种溃疡常有恶臭，容易出血。乳腺癌淋
44、巴转移最初多见于腋窝淋巴结。诊断：诊断：X X 线检查；活体组织病理检查线检查；活体组织病理检查主要治疗方法主要治疗方法：手术治疗。其他：化学药物治疗；内分泌治疗；放射治疗；乳房再造。胆道感染：胆道感染：出现寒战、高热、黄疸即所谓的夏科三联征。在此基础上出现的休克、神经精神症状称为雷诺五联征。急性腹膜炎：是常见的外科急腹症急性腹膜炎：是常见的外科急腹症大多数为继发性腹膜炎，源于腹腔的脏器感染，坏死穿孔、外伤等。其典型临床表现为腹膜炎三联征-腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛，以及腹痛、恶心，呕吐，发烧，白血球升高等，严重时可致血压下降和全身中毒性反应，如未能及时治疗可死于中毒性休克。部分病人可并发盆腔
45、脓肿，肠间脓肿、和膈下脓肿，髂窝脓肿、及粘连性肠梗阻等并发症。（一（一)临床症状临床症状1.腹痛腹痛是最主要最常见的症状，多数突然发生，持续存在，迅速扩展，其性质取决于腹膜炎的种类（化学性抑或细菌性)，炎变的范围和患者的反应。胃、十二指肠、胆囊等器官急性穿破引起弥漫性腹膜炎时，消化液刺激腹膜，则骤然产生强烈的全腹疼痛，甚至产生所谓腹膜休克。少数病23/29临床医学概论知识点汇总例在发生细菌继发感染之前，可因腹膜渗出大量液体，稀释刺激物，而出现腹痛和腹膜刺激征暂时缓解的病情好转假象；当继发细菌感染后，则腹痛再度加剧。细菌感染引起的腹膜炎一般先有原发病灶（如阑尾炎、胆囊炎等)的局部疼痛，穿孔时腹痛
46、比较缓起，呈胀痛或钝痛，不像胃、胆囊急性穿破的剧烈，且疼痛逐渐加重并从病灶区域向全腹扩散。腹痛的程度因人而异，有些患者诉述异常剧烈的持续性疼痛，另一些仅述钝痛或不适感。2.恶心、呕吐由于腹膜受到刺激，引起反射性恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，有时带有胆汁；以后由于麻痹性肠梗阻，呕吐变为持续性而无恶心，吐出物可为黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪样内容物。3.其他症状在空腔脏器急性穿孔产生腹膜炎时，由于腹膜休克或毒血症，虚脱现象常见，此时体温多低于正常或接近正常；当虚脱改善而腹膜炎继续发展时，体温开始逐渐增高。若原发病为急性感染（如急性阑尾炎和急性胆囊炎)，在发生急性腹膜炎时，体温常比原有的更高。在急性弥漫
47、性腹膜炎病例，由于腹膜渗出大量液体，腹膜及肠壁高度充血、水肿，麻痹的肠腔积聚大量液体，加上呕吐失水等因素，有效循环血容量及血钾总量显著减少。此外，由于肾血流量减少，毒血症加重、心、肾及周围血管功能减损，患者常有低血压及休克表现，脉搏细数或不能扪及，也可有口渴、少尿或无尿、腹胀、无肛门排气。有时有频繁的呃逆，其原因可能是炎症已波及膈肌。非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有心肺等脏器疾患而禁忌手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。1.体位：一般采取前倾3045的半卧位，以利炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状，有利于局限和引流，且可
48、促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀压迫膈肌而影响呼吸和循环。若休克严重则自当取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20的休克体位。2.禁食并作胃肠减压。3.纠正体液、电解质及酸碱平衡的失调。应给予充份的输液，务使每日之尿量在1500ml 左右，或每小时尿量3050ml，若能根据中心静脉压测定之结果考虑输液量最好。4.抗生素：抗生素治疗为急性腹膜炎最重要的内科疗法。一般继发性腹膜炎多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，故宜采用广谱抗生素或使用抗生素联合用药治疗，需要强调的是，抗生素不能替代手术治疗，有些病例单是通过手术就可以获得治愈。5.补充热量和营养支持：6.镇静、止痛、吸氧：剧烈疼痛或烦躁不安者，如诊
49、断已经明确，可酌用哌替啶类止痛药物。诊断不清或要进行观察时，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。24/29临床医学概论知识点汇总手术治疗继发性腹膜炎绝大多数需要手术治疗。1.手术适应症：经上述非手术治疗68小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症及体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠道或胆囊坏死穿孔、较窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂，胃肠手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。2.手术处理原则：明确病因，处理原发病如缝合胃肠之穿孔，切除坏疽穿孔的阑尾、胆囊等病灶；彻底清理腹腔，吸净腹腔内的脓液及
50、液体，清除食物残渣、粪便、异物等，可用甲硝唑及生理盐水灌洗腹腔至清洁，关腹前是否应有抗生素，尚有争议充分引流，防止发生腹腔脓肿，严重的感染要放两条以上引流管，并可做腹腔冲洗。3.术后处理：禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。4.手术方式的选择。急性阑尾炎1 急性阑尾炎的病因一：阑尾管腔阻塞（最常见）原因：1、淋巴滤泡的明显增生（多见于年轻人）2、粪石也是阻塞的常见原因（多见于成年人）3、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等是较少见病因 4、阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾卷曲。二：细菌入侵三：阑尾穿孔（常发生在系膜缘的疽区，由于阑尾位置多变，其脓肿位置可在盆腔、