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1、自带药品使用管理制度为加强知情告知，规范病人自带药品输液、注射治疗, 防范医疗风险，保障医疗安全，经医院领导班子研究决定, 从2014年6月1日起，所有病人自带药品输液、注射治疗， 均应详细告知治疗风险，并签署病人自带药品输液、注射 知情同意书。凡自带药品来历不明，不能提供医疗机构病 历、注射单（治疗单），或医药公司购药发票的，一律不予 输液、注射治疗。对血液制品、生物制品、中成药针剂、抗 癌药物、有特殊储存条件要求的药品，原那么上不予输液、注 射治疗，如患者病情需要，病人或家属强烈要求进行输液、 注射治疗，除充分告知输液、注射治疗风险并签署病人自 带药品输液、注射知情同意书外，血液制品还应提
2、供“检 验报告”、“合格证”（及进口药品“进口注册证”）并盖医院、 公司红章。住院病人病人自带药品输液、注射知情同意书随病 历归档保存，门急诊病人病人自带药品输液、注射知情同 意书按关于规范我院医疗文书管理的规定规定保存。凡未按本通知要求签署病人自带药品输液、注射知情 同意书，如发生医疗纠纷争议，按医院医疗工作过失医 疗纠纷事故责任追究制度执行。附件：病人自带药品输液、注射知情同意书附件XX市XX区人民医院病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯:住址：联系 ：诊断：药品来源：你带来的药品 在我院注射，可能出现如下副作用和后果：1、输液反响：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；
3、 2、过敏反响：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道病症：如 恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神病症：如头晕、头痛、听力下降等；5、 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人 死亡。你带来的上述药品医生难以识别药品真假，且对你自带药品的毒副作用难以 全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故XX市XX区人民医院 原那么上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医 疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以 进行输液、注射治疗。依据国家侵权责任法和医疗事故处理方法有关条 款，由此发生不良后果的，医院和医护人员不承当医疗及法律责任。医生签名 :年 月 日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方 便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承当所有风险，签字为证。病人意见：签名:年 月 0因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解 医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵医院输液、注射自带药品，并愿承当 所有风险，签字为证。家属意见：签名：关系： 年月日