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1、市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料目录：患者自带药品管理制度高警示药品管理制度病区、诊区备用药品管理制度类别全院制度药事管理编号YSGL-1-013名称患者自带药品管理制度生效日期今年-07-01制定单位药学部修订日期今年-05-10版本第6版一 制定目的规范患者自带药品在院内使用的管理，充分尊重患者的选择权，确保患者用药安全。二 适用范围全院各临床科室三 主要内容1 定义患者自带药品是指患者在本院住院治疗期间使用的非本院药学部供应的药品。主要包括生物制品、抗肿瘤药，特殊贵重等存在高风险可能性的药品。2 医院严格执行上级关于药品集中招标采购的规定，通过省药械采购平台，积极组织药
2、品采购，满足临床用药需求，原则上不使用患者自带药品。3 医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。4 医院正常供应的药品，不允许患者自带药品院内使用。5 在以下情况下，经所在科室科主任同意，填写自带药品核查表、住院患者自带药品使用责任书，允许在院内使用患者自带药品。5.1 抢救用药，医院库存缺药的。5.2 上级医院专家来院会诊时提出使用的药品，而医院一时没法供应的。5.3 由上级医院转诊来院的患者，在上级医院治疗方案中我院缺药的。5.4 特殊情况下的用药，如病情需要必须使用的进口药、某些抗肿瘤药和生物制剂等。6 严把自带药品质量关。对于自带药品，应要求患者从合法供货途径购买，并提供购置药品
3、的合法票据，产品检验合格报告等；如发现药品外观、性状改变等，应拒绝使用。7 自带药品的使用管理。7.1 医师、护士负责审查患者的自带药品，在对自带药品有疑问时，可向药师咨询。核对完成后填写患者自带药品核查表，核查表纳入病历归档管理。对符合规定的，需向患者或其家属讲明使用的自带药品可能出现的药品不良反应和注意事项，明确医患双方的相关责任和义务。7.2 患者认真阅读填写住院患者自带药品使用责任书后签名，住院患者的责任书纳入病历归档管理。7.3 医师开具患者自带药品医嘱时，按照药品说明书或诊疗规范下达自带药品医嘱，注明药品名称、规格、剂量、用法，在自带药品品名旁边注明“患者自带”。7.4 自带药品配
4、制和使用前，由护士进行查对。使用自带药品时，由责任护士负责给药，并做好记录。8 自带药品由患者住院病区护士负责保管，按药品说明书规定的储存条件储存。9 医护人员应在使用时严密观察病情，发现异常情况时应及时予以处置，并汇报药学部。10 违反上述有关规定，擅自允许患者使用自带药品所造成的一切不良反应后果，由相关科室和责任人承担。四 附件 1 自带药品核查表2 住院患者自带药品使用责任书类别全院制度药事管理编号YSGL-1-014名称高警示药品管理制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第4版一 制定目的规范高警示药物使用管理，确保药物使用安全。二 适用范围全院临床科室
5、、护理部、药学部三 主要内容1 定义高警示药品是指若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物，此类药物出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重，导致患者死亡或严重脏器损伤。临床上一般指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。我院高警示药品目录见附表。2 高警示药品的贮存与保管2.1 药库和药房、静配中心高警示药品需设置专门的存放货架，不得与其他药品混合存放。病区（含诊疗区）需设专柜或专区放置高警示药品，且远离其他普通药品；急救药品中的高警示药品应有警示标识。2.2 高警示药品存放药架（药柜）应标识醒目，使用全院统一的警示标识。2.3 药库和药房高警示药品实行专人管理；病区高警示药品应实行基数
6、管理，专人负责，固定品规，固定数量，建立专用交接、使用登记表，每班交接，护士长每周检查本病区高警示药品的管理，保证用药安全。2.4 各科室需加强高警示药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。3 高警示药品的调剂与使用3.1 高警示药品使用前要考虑安全性，有确切适应证时才能使用。3.2 高警示药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药，超出标准给药浓度的医嘱医生须签字确认。3.3 高警示药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。3.4 病区需严格限定使用人员资格，具备独立值班能力的护士方可进行该类药品的配制与使用
7、。3.5 护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且执行双人复核，确保配置与使用准确无误；使用后做好使用登记，并及时补充。4 高警示药品的监管4.1 病区原则上不存放高警示药品（抢救药除外），如确有需要，报医务科、护理部和药学部备案，定量存放，严格管理。4.2 调剂室、病区需定期排查与高警示药品外观相似、发音相似的药品，并采取相应的防范措施。4.3 药学部每月与临床医护人员沟通，重点加强高警示药品的不良反应监测，并每季度汇总，及时反馈给临床医护人员。4.4 药学部负责对高警示药品目录进行更新，并将新引进高警示药品信息及时告知相关科室。4.5 护理部、药学部每季度对各科室的高警
8、示药品管理及使用情况进行督导检查，检查结果与科室绩效考核挂钩。各科室对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改。四 附件1 高警示药品目录编号种类名称1灭菌注射用水（100ml）（供注射、吸入或冲洗用）灭菌注射用水（500ml）2茶碱类，静脉途径氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱3非肠道和口服化疗药氟尿嘧啶、表柔比星、多柔比星、多西他赛、环磷酰胺、甲氨蝶呤、顺铂、卡铂、洛铂、紫杉醇、依托泊苷、长春新碱、放线菌素D、卡培他滨4高渗葡萄糖注射液（20%或以上）葡萄糖注射液（50%）5抗心律失常药，静脉注射胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮6抗血栓药肝素钠、低分子量肝素（钠、钙）7氯化钠注射液（高渗，0.9%）10%
9、氯化钠注射液8麻醉药，普通、吸入或静脉用罗哌卡因、利多卡因、丙泊酚、七氟烷、艾司氯胺酮、丙泊酚中/长链脂肪乳9强心药，静脉注射去乙酰毛花苷、米力农10神经肌肉阻断剂琥珀酰胆碱、阿曲库铵11肾上腺素受体激动药，静脉注射肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、麻黄碱、多巴酚丁胺、右美托咪定12肾上腺素受体拮抗药，静脉注射拉贝洛尔、酚妥拉明、乌拉地尔13小儿用口服中度镇静药水合氯醛14胰岛素,皮下或静脉注射胰岛素类15造影剂碘佛醇16阿片类药物，静脉注射芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、吗啡、退芬太尼17中度镇静药，静脉注射地西泮、咪达唑仑18其他阿托品注射液、高锰酸钾片（外用）、硫酸镁注射液
10、、10%氯化钾注射液、凝血酶冻干粉、肾上腺素注射液、缩宫素注射液、硝普钠注射液、异丙嗪注射液2高警示药品标识高 警 示 药 品五 参考文献高危药品分级管理策略及推荐目录中国药学会推荐2019年类别全院制度药事管理编号YSGL-1-015名称病区、诊区备用药品管理制度生效日期今年-01-10制定单位药学部修订日期今年-12-28版本第4版一 制定目的规范病区、诊区药品管理，保障患者用药安全、有效。二 适用范围临床科室、护理部、药学部三 主要内容1 定义1.1 常规备用药品是为保证各病区、诊区患者在夜间时段或特殊情况下得到及时治疗，由各科室向药学部申请，保存在病区或诊区特定区域的药品。1.2 急救
11、药品为用于患者急救，由各科室向药学部申领，保存在病区或诊区急救车上的药品。1.3 待执行医嘱药品为病区护士根据医师开具的待执行医嘱，向所对应的药房申领，将用于患者治疗的药品，为一次或一日剂量药品。2 原则上病区、诊区不储备备用药品。病区、诊区备用药品包括病区存放的诊疗所需的麻醉药品、精神药品、急救药品、高警示药品、常规备用药品及终止妊娠药品、促排卵药品。3 病区、诊区备用药品实行基数管理，药品的品种、规格、数量应与备案数量相一致，保持相对稳定，随用随补充，不得随意增减。4 病区、诊区备用药品实行备案申请管理，由使用科室提出申请，经医务科、护理部及药学部联合确认审核后，向药库领取药品备用。申请备
12、案表一式两份，分别由药学部、申请科室保存，以备查验。5 具体存放管理要求5.1 病区、诊区备用药品应指定专人管理，班班交接，建立交接班本，详细记录。5.2 病区、诊区高警示药品、常规备用药品和待执行医嘱药品，要求各科室统一位置存放：面对操作台，从左到右，按抽屉依次高警示药品、常规备用药品、待执行医嘱药品。5.3 备用的麻醉药品、第一类精神药品实行专柜加锁管理，有监控设施，专人管理，并建立使用记录本，详细登记使用情况，并至少保存3年，保证账物相符，开具的药品可溯源到患者。此外，麻醉药品、第一类精神药品领用记录和交接班记录、残余液销毁登记记录。5.4 急救药品实行专柜存放，放置于急救车。对于长时间
13、不用的急救药品，可以采取封存的管理方式，但应醒目注明封存日期，掌握药品有效期情况，以便及时更换。5.5 备用高警示药品应有统一醒目标识，使用时应由两人核对，有使用登记。5.6 病区、诊区备用药品应进行效期管理。每月至少一次，对科室存放的所有药品和液体检查并记录效期，距效期6个月内药品按照近效期药品管理，在效期登记本备注栏标记“ ”号，并放置近效期标识，距效期1个月内药品需及时持近效期药品去药库更换，不得私自处理。5.7 药品名称、规格、包装相似的易混淆药品，应分开存放，并加以听似、看似标识谨防用药错误。5.8 按照储存要求保存，位置固定，陈列整齐，贴药品标签，不同品规、不同批次分开存放，存量大
14、的药品应做到原包装盒存放；建立温湿度记录；避免出现：与非药品同处存放，与储存要求不符，不同品规、不同批次混放，药品过期等危及用药安全的情况。6 病区原则上不得存储终止妊娠类药品，确有需要者应基数管理，专柜存放，专人负责，每班交接，并应有警示标识。7 病区备用药品管理应做到：除“常规备用药品”、“急救药品”、“待执行医嘱药品”外，各科室不得自行保存其他药品。8 病区备用药品中急救药品因效期问题可以到药库更换，其他因破损、管理导致的药品损耗，由备用科室负责。8 病区如因诊疗需要增减药品，应经科室提出申请，报医务科、护理部、药学部变更备案，并作为领用依据。9 科室应严格按照相关规定录入医嘱、使用药品，避免人为因素造成药品增加。10 药学部每季度对病区药品进行检查，检查情况纳入全面质量考核结果。四 参考文献1 中华人民共和国药品管理法2019年修订2 医疗机构药事管理规定2011年3 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定2005年