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1、医院行政查房工作制度一、目的加强督导，规范科室管理，提高医疗质量，确保医疗安 全。二、适用范围院领导、科室/部门负责人三、定义行政查房是院领导带着相关职能部门深入临床医技科 室调查研究、检查指导、现场办公、解决问题的重要途径, 也是考核职能部门管理工作的方式之一。四、标准规范（一）行政查房的组织1 .行政查房实行三级查房，分别是综合查房、专项查 房、部门查房。综合查房由院长主持，副院长、职能部门负 责人参加；专项查房由院长或分管院领导分别组织相关职能 部门负责人进行。部门查房由各职能部门负责人自行组织开 展。2 .综合查房，每季度1次，原那么上在3月、6月、9 月、12月的下旬开展，具体时间由
2、院长确定；专项查房，每 月1次，原那么上在每月上旬开展，具体时间由院长或分管院 领导确定；部门查房，不定时，原那么上每月不得少于1次, 避开专项查房时间。3 .综合查房主要是深入相关查房科室访谈、检查、指 导，听取科室负责人对近期主要工作情况的汇报，征求相关 意见和建议，讲评查房情况并指出存在问题，提出整改措施 并限期整改，对现场未解决的问题作安排。专项查房主要是 深入相关查房科室访谈、检查、指导专项工作，征求科室负 责人的意见和建议，指出存在的问题，提出改进措施，对现 场未解决的问题作安排。部门查房主要是深入相关查房科室, 访谈、检查、指导职能工作，指出存在的问题，提出要求， 并跟踪监督落实
3、。（二）行政查房的内容1 .医疗、护理、院感工作：医疗工作涉及的卫生管理 法律、法规、规章、制度的执行情况，尤其是十三项医疗核 心制度的执行落实；医疗质量、护理质量管理、医院感染管 理及持续改进情况；临床路径和单病种质量控制的落实情况; 科室依法执业情况；协调解决涉及多学科协同的困难和问题; 科室危急值管理情况；重点科室、重点环节的消毒、灭菌等 情况；急救药品、毒麻精神药品的管理情况；病房管理及特 殊区域管理情况；医务人员着装仪表是否规范；医疗垃圾的 处理情况；科室执行医疗保险政策情况；征集病员对诊疗工 作的意见和建议。2 .科研教学工作：科室科研计划的执行情况及科研立 项在科室进展情况；学科
4、建设和新技术工程开展情况；科室 职工继续医学教育情况；科室对实习生、进修生、全科医师 培训、专科医师培训等的教学情况。3 .行政管理工作：医院安排工作的落实执行情况；医 院文件及院周会精神在科室的传达、落实情况；院科联商会 决定事项的落实情况；各级各类人员执行工作制度的情况; 科室行政管理、社会治安综合治理、应急管理、科室健康教 育宣传与标识规范、通讯设施管理、医疗广告管理、档案管 理等情况；科室质量与平安管理体系建设及运行情况。4 .目标管理工作：科室目标管理工作情况，有无定期 分析问题，有无整改措施，落实情况；科室目标任务完成情 况，有无任务分解，职工知晓率。5 .人力资源管理工作：工作人
5、员上岗履职情况，上岗 人员与科室排班表是否相符，换班、调班是否按程序报批; 检查工作人员、特别是窗口岗位工作人员服务行为、医德医 风，尤其是“四心”服务的落实情况；科室绩效薪酬工资二 次分配情况；科室职工带薪年休假及其它休假的审批执行情 况；与科室管理人员及职工沟通交流，及时协调解决相关问 题和困难；满意度调查，征集病员及其家属的意见和建议。6 .财务管理工作：科室执行医疗服务收费标准情况， 是否存在多收、少收、漏收费等情形；科室资产财务管理情 况，是否帐物一致，有无损坏、遗失。7 .信息管理工作：科室信息系统运行情况，有无故障； 信息系统的规范操作情况；信息管理的保密性、平安性。8 .后勤保
6、障、平安保卫工作：病区、环境卫生保洁情 况；科室物资、药品储藏及库房管理情况；房屋、家俱设施 的完好情况；水、电、气运行管理及节能措施的落实情况; 设备的运行及维护保养情况，特别是急救类、生命支持类医 疗设备的待用状态；病房秩序，病房探视陪护情况；重点科 室（重症医学科、放射科、检验科、手术室等）的平安管理 情况；科室易燃易爆、化学性药品、压力容器等管理情况; 消防设施的完好情况，消防通道是否畅通；征集科室对后勤 保障服务的意见和建议。（三）行政查房的要求1 .每次行政查房前，由行政查房的主持人确定查房的 主题，明确查房科室范围，围绕主题，在范围科室内展开。2 .按照卫健委二级综合医院评审标准
7、实施细贝I （2012版）的相关要求，充分运用PDCA循环、追踪法、访 谈法等先进工具，开展行政查房，注重实效，持续改进。3 .行政查房中发现的问题，由行政查房工作的主持向 科室负责人（主任或护士长）及当事人当面指出，提出整改 措施，限期改进。分管院领导牵头协调，主办职能部门跟踪 督查、反应，确保问题得到及时解决。4 .对于科室提出的合理化意见或建议，行政查房的主 持人应立即安排解决，不能立即解决的要说明原因，在2个 工作日内召开相关工作协调会，提出解决问题的方法，并安 排实施。5 .针对行政查房中的问题，分管院领导牵头，主办职 能部门负责建立健全相应的规章制度，完善工作机制。6 .定期通报，
8、综合查房由医院办公室负责收集、汇总 查房情况（包括岗位履职情况、查房中发现的问题及整改措 施等），报分管领导签字确认；专项查房由分管院领导指定 专人收集、汇总查房情况，报分管院领导签字确认；部门查 房由部门负责人整理查房情况，并签字确认。行政查房情况 报告于每月15日前统一交绩效考核办，纳入综合目标管理 情况通报。7 .行政查房的阶段性考评，医院办公室根据综合行政 查房的评价情况，于每季度、年终分别整理汇总，形成考评 报告，经分管院领导审核后，报院长审批，交绩效考核办执 行考核。8 .行政查房的监督考核，按照常规综合考核细那么执行。五、流程（另文）六、职责（一）院长：确定查房时间、主题、范围，
9、主持综合查 房；讲评查房情况，指出科室/部门问题，针对问题布置整 改或召开协调会安排落实；每季度、年度分别组织对行政查 房工作进行阶段性考评，审批考评报告。（二）分管院领导：按时参加综合行政查房；确定时间， 主持专项查房，安排专人记录；指出查房中的问题，牵头协 调落实、跟踪督查，确保问题得到及时解决；针对问题，组 织相关职能部门及时修改完善相应的规章制度，健全工作机 制；指定专人每月整理汇总专项查房情况，及时报告；针对 专项查房中发现的违纪违规事件，安排相应职能部门调查处 理。（三）职能部门负责人：按时参加综合查房和专项查房; 确定时间，主持部门查房，作记录；检查、指导相关职能的 科室管理工作
10、，及时协调解决科室提出的问题和困难；每月 定期整理查房情况报告；跟踪督办查房问题的整改情况，及 时反应。（四）科室负责人：报告当月科室主要工作开展情况; 提出工作意见和建议；针对查房中发现的问题，及时组织科 室整改。（五）医院办公室：按时参加综合查房，通知综合查房 的时间和人员，考勤，记录，督办；按时拟报综合查房情况 报告；依据综合查房的评价情况，每季度、年终分别整理汇 总，形成考评报告；按时参加专项行政查房和部门查房；检 查、指导科室行政管理工作，及时协调解决科室提出的问题 和困难。（六）绩效考核办：按时参加综合查房和专项查房，检 查、指导科室目标管理工作，及时协调解决科室提出的问题 和困难；每月按时收集、整理行政查房报告，定期通报；执 行综合行政查房阶段性考核；对行政查房制度执行情况进行 常规考核、通报。