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1、附录A（资料性附录）建筑消防设施维护保养原始记录表表A1建筑消防设施维护保养原始记录表工程名称：操作人员：时间:火灾自动报警系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议火灾报警控制器及联动控 制器外观检查、功能测试消防控制室图形显示装置外观检查、功能测试火灾显示盘外观检查、功能测试火灾探测器外观检查、试验动作、确 认灯显示火灾警报落外观检查、声光状态手动火灾报警按钮按下报警试验消防应急广播试验公共广播强制转入火 灾应急广播功能、播放功 能消防 对讲通话试验消防电梯检查测试电梯联动及迫降 功能系统联动测试自动状态下，控制功能试 验表表（续）手动模拟启 动试验有关声、光报警信号试 验，
2、有关控制阀门工作试 验，信号反应装置动作试 验，气体喷放指示灯工作 试验干粉灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议干粉灭火控制器和组 件外观检查，组件齐全有效储存装置外观检查灭火剂输送管道及附 件外观检查喷头外观检查模拟启 动试验自动模拟启 动试验有关声、光报警信号试 验，有关控制阀门工作试 验，信号反应装置动作试 验，气体喷放指示灯工作 正常试验手动模拟启 动试验有关声、光报警信号试 验，有关控制阀门工作试 验，信号反应装置动作试 验，气体喷放指示灯工作 正常试验防烟排烟系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议机械排烟风机及控制 柜外观检查，组件齐全，手 /
3、自动启动运转试验机械补风（正压送 风）机及控制柜外观检查，组件齐全，手 /自动启动运转试验挡烟垂壁外观检查，组件齐全，手 /自动启动、复位试验电动排烟窗外观检查，手/自动启 动、复位试验排烟防火阀外观检查，组件齐全，手 /自动启动复位试验，确 认性能可靠试验送风阀（口）外观检查，组件齐全，手 /自动启动复位试验，确 认性能可靠试验排烟阀（口）外观检查，组件齐全，手 /自动启动复位试验，确 认性能可靠试验消防通风管道外观检查，风量测试，确 认管道无破损泄露系统联动试验系统功能测试消防应急照明和疏散指示系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议表Al（续）应急照明控制器外观检查，功能测
4、试应急照明集中电源自检功能、主、备电源的 自动转换功能、故障报警 功能、消音功能应急照明配电箱外观检查、电源分配输出 功能应急照明灯和疏散指 示标志灯具外观检查系统功 能集中控制型外观检查，功能测试非集中控制 型外观检查，功能测试防火分隔设施设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议防火门外观检查，组件齐全，手 动启闭防火门试验防火卷帘外观检查，组件齐全，手 动操作防火卷帘试验电气火灾监控系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议监控设备外观检查、功能测试剩余电流式电气火灾 监控探测器功能测试表Al（续）测温式电气火灾监控 探测器功能测试可燃气体探测报警系统设施设备维护保养
5、内容部位抽查数量总数结果问题、建议可燃气体报警控制器外观检查，功能测试可燃气体探测器外观检查消防设备电源监控系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议传感器消防设备电源监控主 机外观检查、功能测试防火门监控系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议防火门监控器主机外观检查、功能测试电动闭门器（电动释 放器）外观检查、监视功能测试控制功能外观检查、自动控制功 能、消防控制功能注：表格中内容根据场所实际情况填写，现场实际未设置的系统请用斜线划掉。附录B（资料性附录）建筑消防设施问题处理反应表委托单位：维保日期：维保单位：维保单位意见:序号系统（设备）名称、内容、位置问题描述
6、问题原因解决方案处理结果备注12委托单位意见：技术人员：日期：工程负责人：日期：委托单位负责人确认:日期：附录c（资料性附录）消防设施维护保养报告书维保合同编号：消防设施维护保养维护保养周期：（月（季（半年（年（特殊维保工程：委托单位：维保机构： 维保时间：宁夏回族自治区消防救援总队监制1 .本报告书由消防技术服务机构对建筑消防设施进行 维护保养后填写，可手写或打印，委托单位签署意见后盖章。2 .本报告书一式三份，送委托单位一份，报辖区消防监 督机构一份，消防技术服务机构留存一份。3 .本报告书每月填报一次。4 .消防技术服务机构应在出具本报告书5个工作日内自 主录入“社会消防技术服务信息系统
7、”(网址 . 119. gov. cn)中备查。消防设施维护保养报告编号：第页，共页工程名称工程地址维保区间年 月日至年 月日建筑消防设施 列表 火灾自动报警系统 消防水源 消火栓系统 自动喷水灭火系统 水喷雾灭火系统 细水雾灭火系统 泡沫灭火系统 固定消防炮灭火系统 自动跟踪定位射流灭火系统 气体灭火系统 干粉灭火系统 防烟排烟系统 消防应急照明和疏散才旨示系统 防火分隔设施 电气火灾监控系统 可燃气体探测报警系统 消防设备电源监控系统 防火门监控系统工程概况建筑高度；建筑面积；层数；使用性质。本月维护保养 情况简述及结 论（例：本月维护保养了设施、设施，发现故障或问题处，已经修复或解决处，
8、余处 因为原因尚未修复或解决，建议或拟采取措施于时间前完成。其余均正常。）（消防技术服务机构公章）签发日期：维护保养结果 确认委托单位消防安全责任人或消防安全管理人（签字）：（委托单位印章）备注技术负责人：（签字并盖章）工程负责人：（签字并盖章）操作人员：（签字）注：报告书后附建筑消防设施维护保养原始记录表。表Al（续）消防水源设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议消防水源水位检查消火栓系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议供水 设施消防水泵及控制 柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制供水 功能试验稳（增）压设施电源状况检查、运转状况 检查、手/自动控制
9、供水 功能试验高位消防水箱外观检查、水位检查水泵接合器外观检查，接口、附件完 好齐全、开闭状态检查室内消火栓外观检查，组件齐全完 好，是否漏水消火栓按钮按下报警功能试验管网控制阀门外观检查，阀门灵活性检 查系统过滤器外观检查，排渣消火栓系统功能系统功能试验室外消火栓外观检查，组件完好齐 全，是否漏水表Al（续）自动喷水灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议供水 设施消防水泵及控制 柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制供水功 能试验稳（增）压设施电源状况检查、运转状况 检查、手/自动控制供水功 能试验高位消防水箱外观检查、水位检查水泵接合器外观检查，接口、附件完 好
10、齐全、开闭状态检查湿式报警阀组外观检查，组件齐全完 好，放水试验、启动性能 试验干式报警阀组外观检查，组件齐全完 好，放水试验、启动性能 试验预作用报警阀组外观检查，组件齐全完 好，放水试验、启动性能 试验雨淋报警阀组外观检查，组件齐全完 好,放水试验、启动性能 试验水流指示器、末端试水装 置、喷头外观检查、系统压力检 查，放水试验，试验报警信号阀外观检查，启闭状态及灵 活性检查湿式系统联动功能测试系统运行功能测试干式系统联动功能测试系统运行功能测试预作用系统联动功能测试系统运行功能测试表Al（续）细水雾灭火系统雨淋系统联动功能测 试系统运行功能测试水幕系统联动功能测 试系统运行功能测试防护冷
11、却系统联动功 能测试系统运行功能测试局部应用系统系统运行功能测试水喷雾灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议供水 设施消防水泵及 控制柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制供水 功能试验稳（增）压 设施电源状况检查、运转状况 检查、手/自动控制供水 功能试验高位消防水 箱外观检查、水位检查水泵接合器外观检查，接口、附件完 好齐全、开闭状态检查系统组件外观检查，组件齐全完好雨淋报警阀组外观检查，组件齐全完 好，放水试验，启动性能 试验喷头外观检查系统功能系统运行功能测试表Al（续）设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议储水箱水位检查消防水泵电源状况检查、
12、运转状况 试验、手/自动控制供水 功能试验储气容器气压检查分区控制阀外观检查、启闭状态检查管道及附件外观检查，组件齐全完好喷头外观检查系统组件外观检查，组件齐全完好细水雾系统联动功能 测试系统运行功能试验泡沫灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议泡沫泵及控制柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制功能 试验泡沫液储罐外观检查，组件齐全完好比例混合器（装置）外观检查泡沫产生装置外观检查水泵接合器外观检查，接口、附件完 好齐全、开闭状态检查表Al（续）压力表、过滤器、金 属软管外观检查、排渣管道及附件外观检查，组件齐全完好泡沫消火栓和阀门启闭灵活性检查泡沫喷头外观检查低倍
13、数泡沫灭火系统 功能测试喷水试验，检查管道、组 件、管件，设施齐全完好中倍数泡沫灭火系统 功能测试喷水试验，检查管道、组 件、管件，设施齐全完好高倍数泡沫灭火系统 功能测试喷水试验，检查管道、组 件、管件，设施齐全完好泡沫一水喷淋和泡沫 喷雾系统喷水试验，检查管道、组 件、管件，设施齐全完好固定消防炮灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议供水 设施消防水泵及 控制柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制供水 功能试验稳（增）压 设施电源状况检查、运转状况 检查、手/自动控制供水 功能试验高位消防水 箱外观检查、水位检查表Al（续）水泵接合器外观检查，接口、附件完 好齐全
14、、开闭状态检查消防炮外观检查，组件动作灵活 性检查管道及阀门阀门性能检查泡沫液罐液位检查固定水炮灭火系统功 能测试系统联动模拟喷水试验固定干粉炮灭火系统 功能测试系统联动模拟喷水试验自动跟踪定位射流灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查 数量总数结果问题、建议供水 设施消防水泵及 控制柜电源状况检查、运转状况 试验、手/自动控制供水 功能试验稳（增）压 设施电源状况检查、运转状况 检查、手/自动控制供水 功能试验高位消防水 箱外观检查、水位检查水泵接合器外观检查，接口、附件完 好齐全、开闭状态检查灭火装置外观检查，组件灵活可靠控制装置外观检查，组件齐全有 效，压力检查表Al（续）表Al（续）系统功 能自动控制检查跟踪扫描、联动启 闭、反应状况消防控制室 手动控制和 现场手动控 制检查阀门的启、闭动作及 反应状况气体灭火系统设施设备维护保养内容部位抽查数量总数结果问题、建议气体灭火控制器主备电转换、手自动转换 检查系统组件外观检查，组件齐全有 效，压力检查充装量及充装压力外观检查称重检查外观检查驱动装置外观检查，组件齐全有 效，压力检查灭火剂输送管道及附 件外观检查，组件齐全有效喷嘴外观检查模拟启 动试验自动模拟启 动试验有关声、光报警信号试 验，有关控制阀门工作试 验，信号反应装置动作试 验，气体喷放指示灯工作 试验