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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。妇产科基本操作-妇产科基本技能操作一、妇科检查法一、适应证二、准备工作1用物：一次性会阴垫、窥器、手套。2患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。三、操作方法1外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。2阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，
2、暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。3双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区
3、有无肿块、增厚或压痛。4检查结果记录：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详细描述。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。四、注意事项1检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。2男医生检查时，应有其他医务人员在场。3避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、
4、戴无菌手套，使用无菌器械。4未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。5双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。二、妊娠中晚期检查法（产科四步触诊法、听胎心法）一、适应证妊娠20周以后。二、准备工作用物：血压计、体重秤、皮尺、胎心听筒或多普勒胎心仪。三、操作方法包括测量血压、称体重、测量腹围、宫高、四步触诊、听胎心、骨盆外测量。1测量血压：患者取坐位，手臂与心脏在同一水平，测量血压，如产妇血压较基础血压增高时，应先休息15分钟后重复测量，并做记录。2称体重。3测量宫高腹围：孕妇排空膀胱，取仰卧位，塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。
5、用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围。并做记录。4腹部四步触诊法：孕妇同样是在排空膀胱，取仰卧位，两腿稍屈曲时检查。前3步手法，检查者面向孕妇，第4步手法时，检查者面向孕妇右侧。第一步手法：检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。第三步
6、手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。5听诊：使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，头先露时胎心于脐下右侧或左侧；臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎
7、心于脐周听到，正常胎心110160次/分。四、注意事项1体重增加在孕期约12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5Kg，如短时间内增加过快，应注意巨大胎儿、羊水过多、妊娠水肿等，若体重增加不多，或一段时间不增加，应注意孕妇营养状况及胎儿生长情况。2血压：正常妊娠期血压不应超过140/90mmHg，或基础血压相比不超过30/15mmHg，于孕20-26周应测平均动脉压（MAP），计算公式为舒张压+1/3脉压，正常37.5。七、宫颈脱落细胞检查巴氏刮片法一、适应证宫颈防癌筛查。二、准备工作用物：一次性窥器、会阴垫、镊子、无菌棉球、刮板、玻片、95%酒精。三、操作方法1阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若
8、白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭净粘液。2取材应在宫颈外口鳞柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心将木质刮板轻轻刮取一周，在玻片上涂抹。涂好的玻片置入95%酒精中固定15分钟后，染色、阅片。3核实玻片序号，填写申请单。4结果判定：（巴氏分级）巴氏I级：正常。巴氏级：炎症。一般属良性改变或炎症。巴氏级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核不典型细胞，性质尚难肯定。巴氏IV级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。巴氏V级：癌。具有典型的多量癌细胞。四、注意事项1刮取细胞时避免损伤组织引起出血影响检查结果。2涂片不宜太厚，也不要来回涂抹，以防细胞破坏。3检查时阴道不宜用润滑
9、剂，必要时可用生理盐水润滑。4检查前24小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。薄层液基细胞检查法一、适应证宫颈防癌筛查。二、准备工作1用物：一次性窥器、会阴垫、取样器、样本瓶（内有细胞保存液）、申请单、序号。2填写申请单及细胞保存液小瓶上的有关内容，核对序号。三、操作方法1阴道窥器扩张阴道，暴露宫颈，若白带过多，应先用无菌干棉球轻轻拭净粘液。2取样：使用扫帚状采样器的中央刷毛部分轻轻插入宫颈口内，较短的毛刷完全接触到外子宫颈，按一个方向旋转5圈。3漂洗：将已取细胞的采样器放入瓶底，迫使毛刷分散开来，上下漂洗共10次，最后在溶液中快速转动扫帚状采样器以便将进一步的细胞标本漂洗下来。4拧紧瓶盖，送至实
10、验室，进行过滤。使细胞随机均匀分开，转移到静电处理过的载玻片上，制直径为2cm的薄层细胞涂片。595%酒精固定，巴氏染色。6结果判断：（TBS分类法）（1）感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。（2）良性反应性和修复性改变：如炎症引起的上皮细胞反应性改变。（3）上皮细胞异常：鳞状上皮细胞异常：不典型鳞状上皮细胞，性质待定。低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样病变I级。高度鳞状上皮内病变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样病变级和级。鳞状上皮细胞癌。腺上皮细胞异常：绝经后出现酌良性子宫内膜细胞。不典型腺上皮细胞，性质待定。宫颈腺癌。子
11、宫内膜腺癌。宫外腺癌。腺癌，性质及来源待定。四、注意事项1采样时，刷毛部分应与宫颈贴紧，并有一定力度，以免取材过少，按一个方向转动5圈，切勿来回转动。2取材后的采样器应弃之。3注意完整填写申请单，并与保存液小瓶核对。4取材时避免损伤组织引起出血影响检查结果。5检查时阴道不宜用润滑剂，必要时可用生理盐水润滑。6检查前24小时不宜性交、阴道冲洗、阴道上药。八、宫颈活组织检查一、适应证1宫颈脱落细胞学涂片检查巴氏级或级以上；TBS分类为不典型鳞状细胞、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮内病变。2阴道镜检查时反复可疑阳性或阳性者。3疑有宫颈癌或慢性特异性炎症，需进一步明确诊断者。二、准备工作用物：活检钳
12、、一次性窥器、一次性会阴垫、镊子、棉球、纱布、标本瓶、10%甲醛、病理申请单。三、操作方法1患者取膀胱截石位，阴道窥器暴露宫颈，用干棉球拭净宫颈粘液及分泌物。2有条件者，应在阴道镜检指引下或碘试验不着色区取材。如无阴道镜应在宫颈外口鳞-柱交接处或肉眼糜烂较深或特殊病变处取材。可疑宫颈癌者选3、6、9、12点4点取材。临床已明确宫颈癌，只为明确病理类型或浸润程度时可做单点取材。3所取标本分瓶装，作好标记，并用10%甲醛固定，填写病理申请单后送病理科。4必要时宫颈局部纱布压迫止血，24小时取出。四、注意事项1患有阴道炎症应治愈后再取活检。2妊娠期原则上不做活检，以避免流产、早产，但临床高度怀疑宫颈恶性病变仍应检查。月经前期不宜做活检，以免与活检处出血相混淆，且月经来潮时创口不易愈合，有增加内膜在切口种植机会。3取材组织应有一定深度，所需组织深度及大小应大于0.5cm。-