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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。基本操作-第一节基本操作技能一、开髓术(离体前磨牙或磨牙)开髓术为治疗牙体牙髓病的基本步骤之一，亦是经常考到的知识点，必须熟练掌握。提醒：要牢记不同牙的开髓部位；开髓时支点要稳；术中点磨；最后要检查髓室顶是否揭全。(一)操作步骤(1)器械选择：高速涡轮机、低速手机、裂钻、球钻、探针、15#细根管锉等。(2)握持方式：持笔式；以无名指作支点。(3)制备开髓洞形：开髓窝洞的形状、大小与方向应与患牙髓腔解剖形态相一致。不同牙齿的髓腔解剖形态不同，其开髓洞形亦不相同。(4)开髓：选用高速涡轮钻，最好是较小的球钻
2、，在前牙舌面或后牙面的最高髓角处穿透髓室顶进入髓腔。术中应注意，钻针方向与牙体长轴平行，严格控制进钻的深度，以免出现台阶。(5)揭髓室顶：穿入髓腔后，保持钻针恒定深度，沿髓腔窝洞边缘扩钻，将窝洞内髓角连通后即可揭开髓室顶。最后用探针检查髓室顶是否完全揭开(这一点要注意，若髓室顶未揭全考官会扣分)。如未完全揭开。可用小圆钻“提拉”式钻磨可去净窝洞底部的髓室顶，并形成窝洞壁到髓腔壁间的平滑移行部。(6)术中应注意。钻针不可进入太深，以免损伤髓室底。从一个髓角向另一个髓角扩展时，只能侧方加力，垂直向应为悬空的感觉，必要时可用扩孔钻修整根管口，以利拔髓。(7)暴露根管口：用探针或光滑髓针探查各根管所有
3、根管口要暴露清晰，持根管器械自开髓口可直线顺畅探入根管。(二)考试要求(1)器械握持方法，支点的方法。(2)开髓口位置及洞形要符合牙体解剖形态。(3)髓室顶要揭干净，根管口要暴露清楚，髓室底保持原有解剖形态，不能有损伤。(三)各组牙的开髓方法1上颌前磨牙(图31)图31上颌前磨牙开髓示意图(1)开髓部位：面沟。、(2)操作步骤在咬合面中央下钻，进入牙本质深层后向颊、舌方向扩展，暴露颊、舌髓角揭除髓室顶。应制备成一(与该牙颈部横断面外形一致的)长椭圆形窝洞，其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度为咬合面近远中径的13。注意：不要将暴露的两个髓角误作根管口。用小圆钻“提拉”式去净髓室顶，形成窝洞
4、壁到髓腔壁的平滑移行部。注意：备洞时不能过度向近远中方向扩展，否则会形成台阶或牙颈部侧穿。2下颌前磨牙(图32)(1)开髓部位：面中心。(2)操作步骤在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，直至穿透髓腔。应制备成椭圆形窝洞(与该牙颈部横断面外形一致)。如为二根管，则颊舌径应相应加长。注意：钻针方向与牙体长轴一致且偏向颊侧。以防形成台阶或舌侧部穿通。根据根管粗细去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁的平滑移行通道，避免遗漏根管。图32下颌前磨牙开髓示意图3上颌磨牙(图33)图33上颌磨牙开髓示意图(1)开髓部位：面中央窝。(2)操作步骤用裂钻在牙合面中央窝下钻，方向朝向近中腭尖处，钻至牙本
5、质深层时向颊舌侧扩展，用裂钻在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭开髓室顶。应制备一(与颈部横断面根管口排列相似的)偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形深洞。用探针的双弯小钩检查颊侧髓室顶是否去净，用圆钻“提拉”去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。注意：下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁；开髓洞形略偏近中，尽量避开面强大的近中舌嵴。此外，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿孔。4下颌磨牙(图34)(1)开髓部位：面中央窝偏颊侧。(图34)下颌磨牙开髓示意图(2)操作步骤用裂钻在面中央窝偏颊侧下钻，钻至牙本质时，向近远中及颊侧方向扩展。穿通远中髓角，沿窝洞口外
6、形开扩连通其他髓角，即可揭开髓室顶。应制备一外形为椭圆形或类长方形深洞(与颈部横断面根管口排列相似)。用探针的双弯小钩检查髓室顶是否去净，用圆钻“提拉”去净髓室顶，形成窝洞壁到髓腔壁平滑移行部。注意：开髓洞形应在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，并可避免造成舌侧颈部或髓室底台阶或穿孔；钻针方向始终与牙长轴方向一致，避免形成台阶或侧穿；注意髓腔变异，如U形根管，远中有两根或双根管等情况。同时，还应注意髓室顶底距离的增龄性变化，防止破坏髓室底形态或髓室底穿。(四)评分标准1操作过程(7分)(1)器械选择(1分)高速涡轮机、低速手机、裂钻、球钻、探针、15细根管锉等。(2)握持方式(2分)持笔式(1分）
7、；支点：无名指(1分)。(3)操作动作及程序(4分)点磨，逐渐扩大、加深开髓窝洞，制成一近髓深洞。(1分)于髓角处穿髓，揭去髓室顶。(15分)修整髓室侧壁和根管口。(1分)探查根管。(05分)2开髓结果(18分)(1)开口位置及洞形(5分)上磨牙：面中央窝圆三角形或斜梯形。位置正确，洞形标准，洞缘线圆缓。(5分)位置正确，洞形欠佳。(25分)位置不正确，洞形差。(0分)(2)髓室顶去净(5分)探针小弯端不能钩住髓室顶边缘。(5分)探针小弯端可钩住少数部分髓室顶边缘。(3分)探针小弯端可钩住各个部位髓室顶边缘。(O分)(3)髓腔便宜形和定位根管口(5分)所有根管口暴露清晰，持根管机械(如：15根
8、管锉)自开髓口可直线顺畅探入根管。(5分)所有根管口暴露尚清楚，但不能自开髓口顺畅探入根管。(3分)遗漏根管口，不能探入该根管。(12分)髓腔便宜形差，髓室侧壁严重穿孔，或根管口均末暴露。(O分)(4)髓室底完整(3分)完整(3分)；磨损(1分)；穿通(0分)。二、龈上洁治术龈上洁治术是牙龈炎的主要治疗方法，也是牙周炎治疗的第一步。此术是指用龈上洁治器械去除龈上的菌斑、软垢、牙石和色渍，并磨光牙面以去除局部刺激，使牙龈炎症消退。龈上洁治器械包括手用洁治器和超声洁治器。(一)操作步骤1术前准备(1)医患体位调节椅位：下颌的牙合平面与地面平。上颌的牙合平面与地面呈45。医生：在患者的右前方或右后方
9、。(2)询问病史：了解患者有无出血性疾病或其他系统疾病。(3)物品准备。2操作方法(1)超声洁治术超声洁治器是一种高效去除牙石的器械，尤其对去除大块龈上牙石省时、省力。开启主机，调节功率。牙石厚而硬者用大功率，薄而少用中或小功率。踩下脚踏开关后，工作头即有水雾喷出，则超声振动已启动。洁治时，以握笔式将工作头前端以小于15轻轻接触牙石来回移动，利用超声振动击碎并震落牙石。注意：过大的功率会造成牙面损伤，故超声振动只能振击在牙石上，不宜直接在釉质或牙骨质表面反复操作，也不宜停留在一点上震动，以免损伤牙。去除大而坚硬的龈上牙石时，可采用分割法，即先用工作头将大块牙石分割成数块而使其碎落；或将工作头放
10、在牙石与牙面结合处边缘振动，使其分离碎裂。对细小或邻面的牙石，应以手用器械来补充刮除。抛光：洁治后牙面较粗糙或有划痕，需抛光使牙面光洁无刻痕，菌斑不易堆积。超声洁治术注意事项如下：a禁用于带有心脏起搏器的患者。肝炎、肺结核等传染病患者也不宜超声洁治。b超声洁治开始前，让患者用含漱过氧化氢溶液，并在洁治区涂布1碘酊消毒。c及时严格消毒超声洁牙机的手机及工作头，以免引起交叉感染。(2)手用器械洁治术手用器械洁治术是洁牙术中最基本的方法，也是牙周专业医师的基本功之一。虽然超声洁治术能有效地去除牙石，也较省力，但因操作时手指触觉的感应较少，只适用于去除龈上大块牙石，且术后牙面较粗糙或有刻痕，因此须用手
11、用洁治器来最后完成。手用洁治器：常用龈上洁治器械有以下几种(图35)。(a)用于前牙的镰形洁治器(b)用于后牙的镰形洁治器(c)锄形洁治器图35手用洁治器a镰形洁治器：前、后牙各2把，外形如镰刀，刀口为三棱形横切面，适宜刮除邻面牙间隙的菌斑及牙石，也可用于刮除浅在的龈下牙石。b锄形洁治器左右成对，外形如锄，刃口一端成钝角，一端成锐角，使用时锐角置于牙石侧的龈沟内，刮除龈上牙石及浅层龈下牙石，也可用整条刃口刮除光滑面上的菌斑和牙石。c磨光器：常用有杯状刷或橡皮杯轮，用于打磨洁治后的牙面。基本方法(图36)图36改良握笔方法及支点a放稳支点，以改良握笔式正确地握持器械，以腕力刮除牙石。b洁治时，器
12、械主干应与牙长轴方向一致，工作头前部的刃口应放在牙石的根部使执器械的手指触觉体会到牙石部位，刀刃与牙面成80，且紧贴牙面。然后用腕部发力，向牙冠方向用力，将牙石整块从牙面刮下，避免层层刮削。c使用锄形器时，主要依靠手指的拉力。使用镰形器时是靠手腕旋转的力以除去邻面牙石。d洁治动作以垂直、水平或斜向等拉推进行，动作之间有重叠，以免遗漏牙石。(a)向冠方用力(b)水平方向用力(c)斜向用力图37洁治术用力方向示意图e检查有无残石遗漏，尤其是邻面和龈缘处。f抛光、上药。刮净牙石并予抛光后，用3过氧化氢溶液冲洗擦拭创面，干躁后在龈沟内涂布1碘甘油。(二)考试要求(1)医患体位要正确。(2)器械选择、握
13、持及支点要准确，要求改良握笔法操作。(3)操作方式要正确。(4)术后仔细检查牙石是否去净。(三)评分标准1医患体位(2分)调节椅位：下颌：牙合平面与地面平。上颌：牙合平面与地面呈45。医生：在患者的右前方或右后方。2器械选择、握持及支点(10分)器械选择正确。(2分)握持：改良握笔法。(3分)支点：中指或中指无名指紧贴做支点。(2分)口内支点尽量靠近治疗区。(15分)支点稳固，用力时不得失去支点。(15分)3操作方式(10分)牙刃关系：洁治器工作面与牙面角度为4590，洁治器尖端紧贴牙面，不得刺伤牙龈。(3分)用力方式：肘、腕部用力，以支点为中心，力传至器械，去除牙石。个别精细部位可用指力。(
14、4分)用力方向：向牙冠方向用力，也可向颊、舌水平方向用力，但不得向牙龈方向用力。(3分)4洁治后处理(1分)洁治后抛光、冲洗、隔湿(05分)。用3H2O2冲洗及上药(05分)。5洁治效果(2分)牙石去除干净(1分)；牙龈无损伤(1分)。四、口内缝合术1口内缝合应遵循的基本原则(1)要正确对位，接触良好，分层缝合。尽量消灭死腔，防止积液、积血及感染。(2)持针器应夹持在缝针的正确位置，缝针离持针器喙尖23mm。(3)缝合的创缘距及针间距要均匀一致，缝合两侧之组织应该等量、等宽。进针时缝针应以正确的角度并循缝针的弧度进入并穿透组织。牙周手术缝合时，缝线距离龈瓣边缘不少于23mm，以防组织撕裂。(4
15、)二切缘若一侧是游离的，一侧是固定的，应先缝游离侧，后缝固定侧。(5)应在无张力或最小张力下缝合，以防创口裂开及愈合后瘢痕明显。伤口有张力时应进行减张缝合，结扎缝合线的松紧度应适宜，以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧，过紧过松均可导致愈合不良。(6)缝合线和缝合针的选择要适宜。口内缝合多选用圆针。(7)无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线。2常用的缝合方法(1)口内组织无张力缝合：最常用的缝合方法有单纯间断缝合、外翻缝合、8字缝合等。单纯间断缝合：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结。尤其适用于有感染的创口缝合。外翻缝合，亦称褥式缝合，
16、有纵式、横式之分，用于创缘较薄的黏膜、有内卷现象的创缘，能使更多的创缘组织面外翻接触，保证愈合。一针横外翻式缝合进针点间距不易过宽(一般不超过34mm)，针距间距宜较大，在二针外翻缝合之间辅以间断缝合。应考虑创缘血供方向选择采用横式或纵式缝合，如腭裂手术时硬腭部腭瓣的血供与创缘平行，宜采用横式外翻缝合。另外切口两侧的进针间距一定要相等。8字缝合：用于软腭及舌部缝合时，比一般的间断缝合更为牢靠，且具轻度外翻作用。(2)张力创口缝合法：口内有组织缺损时会产生张力，若不处理张力或勉强缝合会引起创口裂开、感染、愈合不良。因此，对张力创口应行减张缝合。常用的方法有：潜行分离、辅助减张法、做附加切口等。3
17、口内软组织损伤后的缝合由于口腔颌面部血运丰富，组织再生力强，即使在伤后24小时或48小时之内，均可在清创后行严密缝合；甚至超过48小时，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创后，仍可行严密缝合。不同部位软组织缝合方法如下。(1)舌损伤舌组织有缺损时缝合创口应尽量保持舌的长度，使缝合后的创口呈前后纵行方向。不要将舌尖向后折转缝合，以防舌体缩短，影响舌功能。如舌的侧面与邻近牙龈或舌的腹面与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各部的创口；如不能封闭所有的创面时，应先缝合舌的创口，以免日后发生粘连，影响舌活动。舌组织较脆，活动性大，缝合处易撕裂，故应采用较粗的丝线(如1号或4号线)进行缝合。距创缘稍远
18、些进针，缝得深一些，并打三叠结，以防创口裂开或缝线松脱，最好加用褥式缝合。(2)颊部贯通伤：颊部贯通伤的治疗原则是尽量关闭创口和消灭创面。无组织缺损或缺损较少者，可将口腔黏膜、肌肉和皮肤分层缝合。口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较多者，应严密缝合口腔黏膜,关闭穿通创口。较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞形缺损，后期再行整复治疗。(3)腭损伤软腭贯穿伤，应分别缝合鼻侧黏膜、肌肉及口侧黏膜。如硬腭有组织缺损或鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移黏膜骨膜瓣，封闭瘘口和缺损，或在硬腭两侧松弛切口，从骨面分离骨膜瓣后，将贯通口处拉拢缝合。如腭部缺损太大，不
19、能立即修复者，可暂时做腭护板，使口腔与鼻腔隔离，以后再行手术修复。4牙周缝合由于部位特殊，牙周缝合技术也有别于口腔内其他组织的缝合。掌握正确的牙周缝合技术对于牙周手术得到预期的效果非常重要。牙周翻瓣术中对龈瓣的缝合有多种方法，包括牙间间断缝合、悬吊缝合、褥式缝合、锚式缝合等，其中悬吊缝合法和牙间间断缝合是在翻瓣术中最常用的缝合方法。(1)牙间间断缝合：是在牙齿邻间隙处，将颊、舌侧龈乳头瓣直接拉拢缝合，适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。可采用直接环形间断缝合，也可采用8字形间断缝合。间断缝合也可用于缝合龈瓣的纵行切口。(2)悬吊缝合：是利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不是简单的拉拢缝合
20、。尤其适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密地贴合于牙与骨面，不易发生松脱或过大张力。单个牙的双乳头悬吊缝合：利用手术牙来固定其近中和远中两个龈乳头，可用于单侧翻瓣或双侧翻瓣时。连续悬吊缝合：又分为单侧和双侧连续悬吊缝合。a单侧连续悬吊缝合法：当手术区涉及多个牙，且颊舌两侧的龈瓣复位高度不一致时可用此方法将颊舌侧瓣分别固定于各自的水平；b双侧连续悬吊缝合：当颊舌侧龈瓣高度一致，则可用此方法在近、远中两端的牙上环绕一周，以加强悬吊作用而避免拉扯对侧的龈瓣。(3)水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。此法可与连续悬吊缝合联合应用。(4)锚式缝合：适用于最
21、后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一“V”形缺口。每种缝合完毕后，均应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖，张力是否适中等，若牙龈发白则表示张力过大。还应在轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。五、牙拔除术牙拔除术是口腔颌面外科最基本，应用最广泛的手术，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的手段。牙拔除前需先行相应的麻醉术。(一)各类牙拔除术的麻醉1上颌前牙拔除术的麻醉选择上颌中切牙、侧切牙拔除时多选用唇、腭侧局部浸润麻醉，也可选择眶下孔和切牙孔等阻滞麻醉。上颌尖牙拔除
22、时，因上牙槽前神经与上牙槽中神经、鼻腭神经与腭前神经多在此交叉，故最好选择唇、腭侧局部浸润麻醉。(1)眶下神经阻滞麻醉口外注射法：眶下缘中点下方051cm，距同侧鼻翼约lcm处为进针点。注射针与皮肤呈45，斜向上、后、外进针约15cm，注射麻药115ml。口内注射法：注射针与上颌中线成45，向上于侧切牙根尖相应部位的前庭沟顶刺入，向上、后、外进针，即可达眶下孔。(2)鼻腭神经阻滞麻醉(切牙孔麻醉)：注射标志是左右尖牙连线与腭中线交点处的梭形腭乳突。注射方法：让病人张大口，头向后仰，把注射针从腭乳突侧缘刺入黏膜，然后把针摆向中线，平行于中切牙长轴方向，向后上方推进约o5cm，注入o5ml麻药。由
23、于该处组织致密，注射麻药时需用较大压力。2.上颌双尖牙拔除术的麻醉上颌双尖牙拔除时一般采用颊侧局部浸润麻醉，腭侧局部浸润或腭大孔麻醉。腭前神经阻滞麻醉(腭大孔麻醉)的注射标志为腭大孔表面黏膜的小凹陷处。注射方法：让病人头后仰，张大口，使上颌牙颌面与地面成60，注射针在注射标志稍前方刺入腭黏膜，向上后方推进至腭大孔，回抽无血，即可注入麻药0.5ml。注射麻药不可过量，注射点不可偏后，以免麻醉腭中、后神经，使软腭、悬雍垂麻木不适而出现恶心、呕吐。3上颌磨牙拔牙术的麻醉上颌磨牙拔除主要选择上颌结节及腭大孔麻醉，但在上颌第一磨牙的近中颊根处，上牙槽后神经与上牙槽中神经有交义，因此，拔除上颌第一磨牙时还
24、应在其颊侧近中做浸润麻醉。上牙槽后神经阻滞麻醉(上颌结节注射法)方法如下。(1)口内注射法病人采取坐位，头微后仰，半张口，上颌牙牙合面与地平面成45。一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。注射针与上颌牙的长轴成45，同时向上、向后、向内刺入，进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑动，深约2cm，回抽无血，即可注入麻醉药液152ml。注意：针尖刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛，引起血肿。(2)口外注射法：用手指在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨
25、颧突形成的交角，选用45cm长的注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上、后、内方向推进约2cm，回抽无血即可注入麻醉药23ml。4下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术的麻醉下颌前牙、下颌双尖牙、磨牙拔除术应同时使用下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经阻滞麻醉和颊神经麻醉。(1)下牙槽神经阻滞麻醉常用口内注射法注射标志：翼下颌韧带与上下颌牙槽嵴相距的中点线外侧34mm的交点。注射方法：让病人张大口，将注射针放在对侧口角，即第一、二双尖牙之间，与中线成45，注射针应高于下颌牙牙合面1cm，并与之并行，从注射标志处进针直达骨面，约深25cm，回抽无血即可注入适量麻药。(2)舌神经阻滞麻醉：由于舌神经位于下牙槽神经前内
26、方约lcm处，注射完下牙槽神经后将注射针退出1cm，注射o5lml麻药，即可麻醉舌神经。(3)颊神经麻醉：注射完舌神经后继续将针退至肌层、黏膜下时注射麻药0.5lml，即能麻醉颊神经。拔下颌牙时需同时麻醉同侧的下牙槽神经及舌、颊神经，才能达到拔牙时无痛的。上述操作结束5分钟后，患者感到同侧口角、下唇及舌尖麻木、肿胀，即表示麻醉生效，可进行拔牙手术。(二)拔牙的操作步骤及方法1术前准备术前准备包括：要求患者正确叙述病情，向患者介绍病情，手术对治疗疾病的必要性，准备进行的手术，说明拔牙术中可能发生的情况及交待术后注意事项等。对复杂而手术难度较大以及因其他治疗所需的牙拔除，应征得患者同意并签署手术同
27、意书。2术前检查(1)询问病史：包括药物过敏史，全身健康及出血情况等。女性患者注意妊娠期和月经期。对存在拔牙禁忌证的患者，必要时应做有关检查。(2)口腔检查：口腔全面检查，预拔除牙检查。必要时拍摄X线片以进一步了解患牙及其牙周情况，以及与周围重要解剖结构的关系。(3)患者体位：拔牙时患者多采用坐位。拔上颌牙时，病员头部应稍后仰，使张口时上颌牙的胎平面与地平面成45，手术椅的高度大约为病员的上颌与术者的肩部在同一水平。拔下颌牙时，使大张口时下颌牙的胎平面与地平面平行，下颌与术者肘关节平齐。术者位于患者右前、后方。(4)手术区准备：在准备手术野前，应嘱患者取出口内的活动义齿；如牙石较多，应先行洁治
28、。口腔内，尤其是术区，可用l：5000高锰酸钾溶液冲洗或含漱。使用消毒灭菌的器械和敷料，拔牙术区常规消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或需翻瓣去骨的手术，口周和面部的皮肤应予消毒，铺巾。口内术区及麻醉穿刺区以1碘酊消毒。术者洗手并消毒，有条件者应戴手套操作。(5)根据手术准备相应的器械。3基本方法和操作步骤(1)仔细分离牙龈：拔牙时必须仔细将牙龈分离，防止安放牙钳时伤及牙龈或拔牙时撕裂牙龈，导致术后牙龈出血。(2)挺松牙齿：对坚固不松动的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破坏较大时，应用牙挺将牙齿挺松后换用牙钳。牙挺放置的位置：以近中颊侧牙槽骨为支点，舌侧骨板原则不安放，邻牙不能作为支点。(3)安放牙钳
29、：选择合适的拔牙钳，将喙尖放在牙颈部下方的牙骨质处，钳喙与牙体长轴平行，夹紧牙齿，夹紧程度以钳喙不易滑动为宜。注意核对牙位，勿伤及邻牙。(4)拔除患牙：牙钳夹紧后，分别应用摇动、扭转(上前牙)和牵引的方式拔除患牙。(三)拔牙后注意事项(1)拔牙后检查拔除的牙是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂，如有应予缝合。以刮匙探查牙槽窝，如有异物(牙石、残片等)或肉芽肿等应及时刮除。(2)拔牙窝应用手指垫以纱布或棉球做颊舌侧向压迫使之复位。如有牙槽骨壁折断应压迫复位。骨折片已游离并与骨膜脱离者，应去除。(3)过高的牙槽中隔、骨嵴或牙槽骨壁应子修整。(4)拔多个牙出现牙龈缘游离外翻时，应予缝合。(5)拔
30、牙创口表面置消毒纱布棉卷并嘱患者咬紧2030分钟后弃去。有出血倾向的患者，应观察30分钟以上不再出血后方可离院。(四)各类牙的拔除方法(1)上颌前牙：均为单根，近似圆锥形，唇侧牙槽骨弹性较腭侧大且壁薄，故拔除时牙钳可先向唇侧摇动，再向腭侧摇动，扩大牙槽窝，冉适当旋转，向下前脱位拔出。(2)上颌前磨牙：是扁根，颊侧骨板较腭侧薄，故拔除时先向颊侧小幅度摇动，感到阻力较大后，转向腭侧，逐渐增大幅度，同时向颊侧远巾牵引，扩大牙槽窝后向下、颊侧脱位拔出。(3)上颌磨牙：颊侧骨板较薄；上颌第磨牙为三根，根分叉大，第二磨牙多为三根，也有颊侧两个根或二根完全融合者；第三磨牙牙根变异大；拔除时若牙比较牢固，可先
31、用牙挺挺松，再用牙钳先向颊侧后向腭侧缓慢摇动，扩大牙槽窝，待牙松动后沿阻力小的方向，向下、远中、颊侧牵引拔出。(4)下颌切牙：牙冠小，牙根扁平，单根，唇侧骨板较舌侧骨板薄，拔除时可用牙钳行唇舌侧摇动，扩大牙槽窝后，向唇侧上方牵引拔出。不宜使用扭转力。(5)下颌尖牙：粗长单根，根尖向远中弯曲，唇侧骨板较薄，拔除时先向唇侧后向舌侧反复摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，向上、向唇侧牵引拔出。(6)下颌前磨牙：为锥形单根，根尖略向远中弯曲，颊侧骨板较薄，拔除时做颊舌向摇动，配合小幅度的扭转，扩大牙槽窝后，最后向上、颊侧、远中方向牵引拔出。(7)下颌磨牙：下颌第一磨牙多为近中及远中两根，第二磨牙多为
32、两根或融合根。颊舌侧骨板坚厚，颊侧有外斜线加强。第三磨牙变异大。拔除时用下颌磨牙钳或牛角钳向颊舌侧摇动扩大牙槽窝，向上方牵引拔出。(五)考试要求(1)掌握各牙位拔除时所采用的麻醉方法。(2)掌握各牙的拔除步骤及方法。六、颌面部绷带包扎技术(十字法、单眼法)1操作步骤(1)交叉十字绷带包扎技术自头顶部开始经一侧耳前腮腺区向下，经颌下、颏部至对侧耳后向上，复至同侧耳前；绕下颌下及颏部至对侧耳前，向上经顶部，向下至同侧耳后，再绕下颌下、颏部至对侧耳后。如此按耳前一耳后一耳前一耳前一耳后一耳后一耳前的方式反复缠绕。最后将绷带反折，做额枕部环绕，以防止绷带滑脱，止端打结或以胶布固定。注意：不要压迫耳根及
33、影响呼吸。交叉十字绷带包扎在颌面外科中应用十分广泛，主要用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。包括双侧面部耳前区、耳后区、腮腺区、颌下区及颏下区伤口包扎。该方法固定范围广，加压可靠、牢固，不易滑脱。(2)单眼绷带包扎技术于鼻根健侧先置一上下斜行的短绷带或纱布条，并在患侧耳周垫以棉垫或纱布，以免包扎时压迫耳廓。绷带自额部开始，先绕额枕两圈，继而斜经头后绕至患侧耳下并斜行向上经同侧颊部，眶下至鼻背、健侧眶上。如此环绕数周，每周必须覆盖前一层绷带的1312，直至包妥为止，最后将留置的短绷带或纱布条打结收紧，以暴露健侧眼。单眼绷带应用于牛侧头部、眼部、耳部、上颌骨、面颊部手术后的创口和损伤包扎。2考试
34、要求(1)掌握正确的绷带包扎方法。(2)绷带包扎时松紧适度。(3)注意避让周围组织。七、牙槽脓肿切开引流术牙槽脓肿由牙源性浆液性炎症发展而来，脓肿最初只限于根尖周的牙周膜(根尖脓肿期)。若炎症继续扩散，感染可由牙槽骨的骨髓腔扩散到牙槽骨的骨外板，继而到达骨膜下(骨膜下脓肿期)。后穿透骨膜达牙龈黏膜下(黏膜下脓肿期)。随着病变进展，病变范围的不断扩大，脓肿也越来越表浅且局限，一旦脓肿局限，必须切开引流。一般情况下，脓肿到达骨膜下即是切开的时机。1操作步骤(1)局部麻醉：一般用2利多卡因局部浸润麻醉，若脓肿浅表也可行表面麻醉。(2)脓肿切开部位：切口位置应选择在脓肿低位处。切口长度与方向：原则上不
35、超过脓肿直径，达到引流目的即可，切口方向一般与前庭沟平行，尽量避让唇颊系带部位。深度：切口必须深达骨膜下，引流要通畅。注意避免切断神经和血管。(3)引流：用血管钳分离脓腔，引流出脓液。用生理盐水、13过氧化氢液或抗生素液冲洗后，放置碘仿纱条或橡皮片引流。2考试要求(1)掌握脓肿切开时机。(2)掌握脓肿切开的步骤与方法。(3)注意保护神经和血管等重要组织。八、牙列印模制取印模是用印模材料取得的牙齿和口腔殆情况的阴型记录，由印模形成的模型是制作修复体的基础和依据。印模制取技术是口腔修复及正畸的基本技术，是需要牢固掌握的一项技能。(一)操作步骤1调整椅位将椅位调整到合适的位置，使医师肘部与患者抬面在
36、一个平面上。一般先取下颌印模，后取上颌印模。取下颌印模时医师位于患者右前方，取上颌印模时医师位于患者右后方。2试托盘托盘是承载印模材料，制取印模的工具，托盘大小、形状的合适与否是制取印模成功的重要因素。取印模前，应按患者牙弓大小、形状、高低和印模材料的不同选择合适的托盘。一般患者选择有空的有牙牙合托盘，根据患者牙弓的大小选择某一型号的托盘，然后在患者口腔内试托盘。一般托盘分为14号，1号最大，3号最小。托盘与牙弓内外侧应有34mm间隙，以容纳印模材料。其边缘应有一定高度，以尽量取到前庭沟和牙槽骨的形态。但也不宜过长，不应妨碍唇、颊和舌的活动，在其唇、颊系带部位亦应有相应的切迹。上颌托盘后缘应盖
37、过上颌结节和颤动线，下颌托盘后缘应盖过磨牙后垫区。有时个别托盘某个部位与口腔情况不太适合，可以进行调改，或用蜡、印模膏加添托盘边缘长度。如果对印模要求较高，或托盘与牙弓差别较大，可用蜡或印模膏等材料另做一适合患者口腔的个别托盘。有牙颌托盘应有孔或边缘有倒凹，为防止脱模可在托盘边缘绕贴一条胶布。托盘应干燥，不能有水，否则容易脱模。3调拌印模材料印模材料有弹性印模材料、硅橡胶印模材料、藻酸盐印模材料等。目前临床上最常用的是藻酸盐印模材料，它的优点是操作简便，有弹性，由倒凹区取出时不变形。但具缺点是失水收缩，吸水膨胀，体积不太稳定。故在印模从口中取出后，应及时灌注模型。凋拌适量印模材料，放置在选择号
38、的托盘内，要求量适当，特别的部位可以少许加量。4取下颌印模取印模前训练患者，托盘放入口内后，将舌抬起，并练习一次此动作。然后将放有印模材料的托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，对准牙弓压下，在压下的同时让患者舌抬起，并拉起口角，让印模材料进入舌下和前庭沟。在做肌功能修整时应嘱患者微抬舌向前伸和左右摆动，切勿用力高抬舌尖，以确保舌侧口底部印模边缘的准确。5取上颌印模左手用口镜将患者口角拉开，右手持置入印模材料的托盘，迅速将托盘从右侧口角斜行旋转进入口内，将托盘柄对准面部中线，并使托盘后部先就位，前部后就位，使过多的印模材料由前部排出，在压下的同时拉起口角和嘴唇，以使印模材料进入前庭沟。压力要适当。后
39、部不可过于用力，以使印模材料从后部溢出，导致恶心。在印模材料末硬固前，需保持托盘稳定不动，并完成肌功能修整。6固定托盘等待凝固托盘就位后，应用手指固定，并保持适当的压力。在等待凝固过程中应防止托盘移动，直至印模材料完全凝固为止。7取出并检查印模印模材料完全凝固后即可取出。由口内取出印模时，一般要先取脱后部，再沿前牙长轴方向取下印模，取出的方向应和牙长轴一致，不应上下扳动，并且取出动作迅速坚决。印模取出后应予检查，要求检查印模：是否有气泡，边缘伸展是否足够，是否脱模，是否清晰准确。如没有问题则可灌注石膏模型。如存在问题可重新制取印模。8灌注石膏模型根据模型的用途不同可灌注普通石膏、硬石膏、超硬石
40、膏。在灌注前应用水流冲洗印模，并立刻灌注石膏模型，防止印模变形。(二)考试要求(1)医患体位正确。(2)选择合适托盘。(3)熟悉托盘就位的方向(4)肌功能修整准确。(5)确保印模质量。(三)评分标准1托盘选择(5分)、牙弓大小(3分)、比试(2分)根据患者牙弓长、宽、高度选择合适的成品托盘，托盘与牙弓内外侧应有34mm的间隙，翼缘不妨碍唇、颊、舌活动，成品托盘可进行适当修改，游离端缺失或缺隙很大时，需先用白凝树脂或印模膏制作个别托盘。2体位(5分)调头托(1分)；医患体位(2分)；医嘱(2分)。取上(下)颌印模时，使上(下)颌牙弓与地面平行，取上颌印模时，患者的上颌与医师肘部相平或稍高，取下颌
41、，医师上臂中分与患者下颌大致相平，嘱患者放松配合。3托盘就位(4分)牵开口角，旋转就位(3分)；医嘱(1分)。用口镜牵开嘴角，将盛有印模材料的托盘旋转放入口内，(取下颌时，嘱患者舌向上、前)保持托盘稳定至印模材料完全硬固。4功能修整(有4分，无0分)托盘就位后，在印模材料凝固之前，进行适当的唇颊舌的功能整塑。5印模质量(?分)牙列印模完整(2分)；系带切迹清楚到位，边缘伸展适度完整(2分)；印模清晰无气泡(2分)；无脱模(1分)。印模材料凝固以后，将印模完整取下来，不能有脱模和变形。印模要清晰、完整、无气泡、包括牙列、牙槽骨、系带切迹。边缘伸展适度。九、后牙邻牙合面嵌体的牙体预备嵌体是一种嵌入
42、牙体内部，用以恢复牙体缺损形态和功能的修复体。邻牙合面嵌体的牙体预备，首先应检查患牙的牙体缺损情况，了解缺损对邻牙、对颌牙有无影响，并拍X线片判断缺损部位的大小、位置以及牙髓情况、髓角位置后，先做好嵌体修复设汁，才可进行牙体预备。(一)操作步骤1去尽腐质为消除细菌感染，终止龋蚀进展，要将感染坏死的牙齿组织彻底去除。2预备具有固位形和抗力形的洞型(1)先用咬合纸仔细检查咬合接触关系，以确定殆面的边缘设计位置能与正中接触点保持1mm的距离。(2)牙合面预备：用钨钢裂钻或金刚砂平头锥台形车针从牙合面缺损或龋坏最宽处入手，根据缺损的深度与缺损边缘的位置形成牙合面部分的洞型。应预备成鸠尾固位形。鸠尾形的
43、大小、形态应根据患牙牙合面形态而定。原则上要求其既能起到防止水平脱位的作用，又兼顾余留牙体组织的抗力形和鸠尾峡部材料的强度。鸠尾峡部的宽度不大于合面颊舌径的l2洞深一般为23mm，髓壁与轴壁垂直。轴壁应与牙长轴平行或适当外展25。窝洞外形应成圆缓曲线；点、线角要清楚(3)邻面部分箱(盒)状洞形：用于邻面有较大缺损或有较大突度的后牙，或作为容纳栓楔的基牙。先用裂钻在邻面接触点处与牙长轴平行方向预备出一条深达牙本质的沟，然后向颊舌侧扩展，形成箱状洞形。a龈壁应低平，宽度为1mm。且与髓轴壁垂直。b各壁无倒凹，颊、舌轴壁适当外展25。髓轴壁与牙长轴平行或略向牙长轴内聚25。c应向颊舌扩展到自洁区。片
44、切洞形：用于邻面缺损范围大而浅，或邻面突度小，邻接不良的患牙。先用球钻或裂钻去除龋坏组织，再用单面金刚砂片或金刚砂车针紧贴患牙切割，片切面应与牙长轴平行或略向牙长轴内聚25，颊舌侧扩展到自洁区，颈部沿龈缘线预备。3精修完成修整洞壁及洞斜面，清除牙体组织碎屑。(二)考试要求(1)牙合面应预备成鸠尾固位形，邻面预备成箱状洞形或片切洞形。(2)嵌体窝洞不能有倒凹，洞壁可稍外展，但不超过6。(3)嵌体窝洞边缘要制备洞斜面，保护洞缘薄弱的釉质，增加边缘密合度，牙合面的洞斜面应深及釉质的全长，与洞壁呈45。(4)嵌体窝洞的牙合面洞缘线要离开合接触区lmm，邻面洞缘线要离开接触点，位于自洁区。十、后牙铸造全
45、冠的牙体预备1操作步骤(1)牙合面预备：先用球形或柱形的金刚砂车针在牙体牙合面中央窝磨出几个深1Omm的定深窝，开辟成等深的沟；也可用引导沟钻、柱形金刚砂车针在牙体牙合面的颊舌斜面上分别磨出引导沟。然后以此沟为参照，按牙合面解剖形态均匀磨切，保持牙合面正常外形。(2)颊舌面预备先用锥形或柱形金刚砂车针预备引导沟，消除全冠边缘处到颊舌面外形最高点之间的倒凹，使轴壁与就位道平行，并保证冠边缘处应有的修复间隙。然后从外形高点处到殆缘，顺着牙冠外形均匀预备出修复体足够的间隙，预备后外形尽量与牙冠的外形基本相似。注意：预备出咬合运动所需的间隙。颊舌面的牙合向聚合度一般为25。在下颌磨牙区，当颊面的倾斜度
46、较大时，只需要使颊面龈13与舌面平行，若整个颊面与舌面平行，将会造成颊面龈缘处形成过大的台阶或者磨除过多的组织。(3)邻面预备：先用柱形金刚砂车针将邻轴面角处预备出足够的间隙，然后以此间隙为标志再用细长的金刚砂车针沿患牙邻面颊舌向磨切，直至预备出足够的间隙，将冠边缘线降至龈缘，消除龈缘以上的倒凹。磨切时应注意：邻面方向与戴入道一致，牙合向聚合度25为宜。(4)颈部预备：颈部牙体预备应严格而细致。以一定顺序按照设计的颈缘位置沿牙体颈缘线逐步进行预备。通常颈缘线的位置有：平齐龈缘；龈缘线以上1Omm；龈缘线以下051Omm。铸造金属全冠牙体预备边缘形式最常见的为带浅凹形肩台，根据设计要求，选择不同的形式，做相应的预备。(5)轴面角预备：用金刚砂车针切割消除四个轴面角，使轴面角处有足够的修复间隙；在颊舌面近根分叉处，也要磨切足够的修复间隙。(6)精修完成：对上述各个步骤进行检查和精修，以保证全冠的高质量。检查的主要内容如下。牙合面在三个不同颌位上的殆面间隙及基本外形。轴壁有无倒凹。邻面及颊舌面牙合向聚合度。颈部预备的宽度、均匀性，平滑度以及颈缘线的连续性。各个轴面角、牙合缘嵴是否圆