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新冠肺炎筛查表（2022年9月修订）家庭住址:家庭住址:患者/陪伴姓名：联系 ： 身份证号:科室：床号:性别：年龄：诊断：住院号:一、流行病学史1.10天内本人或共同居住的家属有“境外、7天内国内高中风险区或 其他有新冠无病症感染者报告区县旗（县级市）旅居史。有口 无口2.10天内本人或共同居住的家属接触过来自境外或7天内国内高中 风险区发热或有呼吸道病症的患者。有口 无口.有聚集性发病史（一周内在小范围如家庭、办公室、学校等场所， 出现2例及以上发热和/或呼吸道病症的病例）。有口 无口.发病前7天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 有口 无口3 .抵院前3天内有低风险区旅居史，尚未完成3天2检（间隔24小 时）新冠核酸检测有口 无口二、临床表现.有无发热和/或呼吸道病症。有口 无口1 .具有新冠病毒肺炎影像学特征（早期呈现多发小斑片影及间质改 变，进而开展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变）。 有口 无口.白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。有口 无口如果您确实没有上述信息,现请您承诺:本人没有上述流行病学史,如有隐瞒,本人将承当由此带来的一切 法律后果。患者/陪伴签字：承诺以上内容属实年 月 日