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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。外科见习小结-换药换药目的:总的目的：促进组织生长、伤口愈合1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；3、减少毒性吸收及刺激；4、湿敷促进伤口愈合；5、包扎防止伤口受损和外来感染。换药指征1、观察检查伤口后；2、拆线、松动拔除或更换引流物；3、 外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染；4、 特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开基本原则：无菌原则1、换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；2.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口
2、后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；3.对有高度传染性疾病(如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等)的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部：4.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。5.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。对于伤口严重感染患者可以补充三条原则：一是保持引流通畅，避免死腔形成。二是注意补充体内营养，增强机体抵抗力。三是及时处理原发病，特别要留意
3、机体有无糖尿病，低蛋白血症及电解质紊乱的情况。换药前准备1）病人准备：首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；尽力尊重病人隐私权2）医生准备：1.换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；2.了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。（3）换药盘及无菌敷料包准备：将无菌敷料包平放于清洁换药盘（碗）上。包内放镊子两把，按需放适量消毒干脱脂纱布、盐水/酒精棉球应分开放置于消毒盘内，避免互相渗透。另一消毒盘（碗）准备盛放以用过的敷料。常用药液选择1、酒精：是最常用
4、的皮肤消毒剂，常用75%的酒精。消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。3、生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。4、高渗盐水：主要用于创面水肿较重时。创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、
5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡,且能改善局部循环及营养,促进创面愈合;对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连；对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。7、3双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。8、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。9、2红汞：皮肤
6、黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。10、利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷）操作步骤1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人；3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内；4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精棉球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒则由外向内），再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒；5、伤口创面良好暴露后
7、，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料（至少48层），胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定；6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。引流物的选择和使用1、 油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、 盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、 橡皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。注意：橡皮引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。换药次数1 术后无菌伤
8、口，如无特殊反应，35天后第一次换药；2 感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3 新鲜肉芽创面，隔12天换药1次；4严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；拆线时间头颈面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更长，张力缝线1416天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。注意观察针眼情况：1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70乙醇纱布湿敷，每天更换2次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2碘酒局部烧灼后再用70乙醇纱湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70乙
9、醇纱布湿敷，每天更换2次。常见伤口的处理1、清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。2、对于有皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。3、 感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要求及时清除异物、坏死组织、脓液
10、，选择恰当引流物，确保引流通畅。谨慎掌握抗菌药物使用，除少数例外，原则上不用。4、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛的敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，培养+药敏以及加强换药。5、对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。再行伤口换药5、 窦道的问题：（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。6、 （2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。7、对于绿脓杆菌感染的伤口：特点是脓
11、液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味。如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削痂植皮，可用1%磺胺嘧啶银、10%甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液湿敷。病例分析患者，女性，63岁，因“尿频、尿急、尿痛伴腰痛两年，加重两个月”入院。患者于两年前始出现尿频、尿急、尿痛，伴左侧腰部疼痛，为闷痛，偶伴有肉眼血尿，辅助检查BUS检查提示：双肾积液，左输尿管中上段扩张。n IVP检查提示，右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。n 尿常规提示：WBC125/HP,红细胞25/HP白细胞酶（），潜血（），血沉是23mm/h；n 胸相提
12、示：左下肺野横行条状高密度影，考虑胸膜粘连增厚所致；n 多为终末血尿，曾在当地医院求诊予以抗炎治疗无好转，遂到我院求诊。n 问题1n 这病人的诊断考虑是什么？n 目前诊断有什么依据？n 这个病人的诊断主要考虑：左侧肾结核n 诊断依据1、病史分析及临床表现：n 尿频、尿急、尿痛、血尿。n 临床上遇下列情况，应高度警惕肾结核的可能性：n 有顽固的渐进的尿频、尿急、尿痛或终末血尿症状、一般抗生素无效者。n 不明原因的持续性脓尿、反复尿培养无普通致病菌生长。n 有肺结核或其他肾外结核病灶、尿液检查呈酸性、有少量蛋白、红细胞者。2、尿液检查：对诊断肾结核有决定意义n 尿常规提示：WBC125/HP,红细
13、胞25/HP白细胞酶（），潜血（）。n 3、X线检查：IVU：右肾功能良好，左肾及左输尿管未见显影。n 5：血沉是23mm/h。n 6：胸相提示：左下肺野横行条状高密度影。n 问题2该患者如何进一步检查而确诊？n 进一步检查项目n 1、尿找抗酸杆菌：尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键。n 2、膀胱镜检查早期：膀胱粘膜充血、水肿、粟粒状结节。后期：结核性溃疡、糜烂、病理活检。3、肾图、ECT。对治疗的选择有重要意义。n 4、X平片n 5、CTn 6.、尿培养n 问题3该病的鉴别诊断是什么？鉴别诊断：n 1：与引起膀胱炎症状的疾病相鉴别：主要是女性的急性膀胱炎，该病常常突然发病，一开始即有显著的尿频
14、尿痛，可伴有血尿，短期内即治愈，但是也反复发作；尿培养可以培养出大肠杆菌或其他化脓性细菌。n 脓尿的鉴别:乳糜尿:乳糜试验阳性.n 2：与引起血尿的泌尿系疾病相鉴别：a:肿瘤，无痛性血尿，发病年龄较高。b:结石,多伴有剧烈肾绞痛。c:肾结核的血尿与尿频尿急尿痛并存，终末血尿居多。n 问题4:确诊后，该如何确定患者的治疗方案？n 1：药物治疗n 2：肾切除n 3：肾部分切除n 4：肾病灶清除术n 5：整形手术：a:肾盂输尿管连接部梗阻；b:输尿管中段狭窄；c:输尿管下段狭窄。药物治疗n 适应症：早期肾结核、病变较轻、范围局限、有严重肺TB，双肾严重破坏，不宜手术病例。n 原则：n 联合用药（增强
15、疗效，减低毒性，延缓耐药性），足够疗程,足量,全程,规律。n 停药标准：排尿紊乱症状完全消失n 全身症状明显改善，血沉、体温正常n 反复多次尿检正常n 长期多次尿查抗酸杆菌阴性n 尿结核杆菌培养阴性n 示病情稳定或已愈合n 无其他全身结核病灶手术治疗:n 原则:n 无泌尿、生殖系以外的活动性结核病灶。n 手术前后使用足够的抗结核药物周。n 术中尽量保存肾脏健康组织。n 手术方法的适应症：n 1、肾结核病灶清除术n 适用于肾实质近表面处核病灶，病灶与肾孟不相通、药物治疗3-6月无好转。n 2、肾部分切除术n 适用于病变局限于肾脏的一极，肾孟相通的结核病灶。抗痨治疗1年病灶不愈合或未见好转者。肾切
16、除术：n 适用于:n 一侧肾结核破坏范围广泛，对侧肾正常。n 双侧肾结核，一侧破坏严重，一侧较轻。一侧结核肾无功能，对侧严重肾积水，但肾功能良好，先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻病变。若肾功能代偿不良，先引流对侧积水肾，再切除无功能肾。n 肾切除术禁忌症：双肾严重结核，合并氮质血症n 存在严重出血倾向n 合并泌尿生殖系外活动性结核n 全身情况不良，严重贫血者解除输尿管狭窄的手术：n 1）切除狭窄段行对端吻合术：肾功能良好，输尿管狭窄段局限。n 2）输尿管膀胱吻合术：狭窄邻近膀胱。挛缩膀胱的手术治疗：n 1）回肠或乙状结肠膀胱扩大术：膀胱容量50ml,膀胱三角区粘膜正常。n 2）肾造瘘术：
17、尿毒症，不能耐受较大手术。3）输尿管皮肤造口术：普外科病案讨论一病历摘要：某男，34岁，农民。广东湛江人。因便血、大便习惯改变1年余，于2006年8月入院。患者1年前无明显诱因出现便血，为暗红色，量不多，有时大便次数增多，为稀便，偶有便秘，有便不尽感，曾于当地卫生院诊断为“痔并出血”，给予马应龙痔疮膏、抗炎止血等对症处理，病情无缓解，体重下降约10Kg。体查：PE：T36.3，P86次/分，Bp132/78mmHg，R20次/分。神志清楚，发育正常，轻度贫血貌，全身浅表淋巴结不肿大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，未及腹部包块，肠鸣音正常，腹水征
18、阴性。肛诊：见环状痔，截石位，直肠内距肛门4.5cm处可扪及一43cm大小菜花样肿物，质硬、边清、可推动，位于69点处，指套退出时有染血。问题：1、目前患者的可能诊断及依据?2、需要与哪些疾病鉴别？3、还需要行什么检查以明确诊断？4、如何行手术前准备？5、手术方式的选择？6、手术后如何处理？7、手术后的并发症、原因及处理？病例特点：患者一般情况男性34岁农民临床症状时间：1年A、便血：暗红色、量不多B、大便习惯改变：次数增多、稀便、便秘、便不尽感C、入院前治疗D、体重下降10Kg体格检查:1、生命体征;轻度贫血2、一般情况：淋巴结无肿大3、腹部情况;未见阳性体征直肠指诊视诊：环状痔、是否有肿瘤
19、、肿瘤的部位指诊;肿瘤距肛门的距离、肿瘤大小、范围、肿瘤活动性与周边的关系、有没出血可能诊断：直肠癌、痔、肛管癌、肛管类癌还需进行什么检查：内镜检查：肛门镜乙状结肠镜纤维结肠镜；大肠气钡灌肠造影；CTMR；腔内超声超声内镜检查；肿瘤标志物 手术治疗 放疗 化疗化疗以5-Fu及铂类为主的药物化疗 其他治疗：基因、导向、免疫等治疗手术方式如何选择：局部切除术：肿瘤小粘膜下层以内组织分化较好Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术距肛门5cm以下病变较晚浸润较重Dixon手术：经腹腔直肠癌根治术距肛门7cm以上Hartmann手术：经腹腔直肠癌切除术人工肛门远端封闭手术：全身状况差、不能耐受手术治疗原
20、则：以手术为主的综合治疗。术前应作肠道准备。最近研究表明，直肠癌向远端浸润1cm（排液）2.引流瓶排气管口不能封闭3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封闭，不能开放。拔管指征：（1）24小时引流量少于50ml。（2）X线检查肺膨胀良好。（3）停止漏气24小时以后。术后常见问题处理 原发病处理. 疼痛 清理呼吸道引流不畅:观察引流管情况,2h/次。将插管与皮肤接触处做好标记,观察是否有引流管脱出,每2h挤压胸腔引流管1次。发现引流液突然减少,要查找原因,将引流管的位置进行调整,或嘱病人变换体位,确定其是否通畅。病例摘要 患者，xxx，57岁，男性，咳嗽伴咳血丝痰1月，于2005年8月9日入院
21、。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈刺激性咳嗽，痰少，偶伴咳血丝痰，无发热，无胸痛，无气促，无哮喘，无声嘶，无头痛。院外X胸相：左上肺肿块影，约3.5x3.0CM，曾抗炎治疗10天，复查胸相肿块无缩小。为做进一步诊治，步行收入我院。患病以来，患者精神、食欲不佳,睡眠、二便无异常,体重减轻5公斤。否认传染病及外伤、手术史。吸烟40年，每天20一30支，无酗酒史。婚姻史，家族史无特殊。 入院体查 查体：体温：36.7，脉搏：82次/分，呼吸：20次/分，血压：15/85KPa。发育正常，营养中等，神清，精神尚可，查体配合，皮肤巩膜未见黄染，球结膜无苍白，浅表淋巴结未扪及，气管居中，双肺呼吸音对称，未
22、闻及啰音、哮鸣音，心率82次/分，律整，未闻杂音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，腹部未扪及包块，肝脾未扪及，肠鸣音正常。四肢无异常。 辅助检查 血常规：RBC4.251012L，Hbl2.6gL，PLT2.37109L，WBC591109L，N:64，LY29.9。 胸片：左上肺肿块，大小约3.5x3.0CM，边界尚清，性质待定。分析思考与讨论 1、该患者最可能的诊断是什么? 2、需要通过哪些方法来明确诊断? 3、对该患者需要进行哪种手术? 4、该手术的手术指征是什么? 最可能的诊断是肺癌。 通过如下方法来明确诊断：胸部CT检查；纤支镜检查；痰查癌细胞。 除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主。具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。1.无远处转移者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。3无喉返神经、膈神经麻痹。4无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。5无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。对该患者需要进行左上肺癌根治手术。-