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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。健康评估实习手册高职-健康评估实习手册（供校护理专业高职用）复旦大学护理学院内儿临床护理学教研室二00四年七月健康评估实习注意事项1学生必须认真参加每次实习，不得无故迟到、早退或缺席。2教师必须认真、负责带好每次实习，不得随意更改实习时间。每次实习须点名，了解学生出席情况。3学生进入示教室实习，必须遵守示教室的有关制度和规定。4学生进病室示教必须着白制服，仪表端庄，不浓妆，不留长指甲。5学生进入病室必须保持安静，不得大声喧哗。6学生与患者接触过程中必须举止庄重，说话得体，尊重和爱护患者。7学生应勤奋学习
2、，努力实践，切实掌握健康评估技能，实习中遇到问题随时向带教教师请教。一般状态、皮肤、浅表淋巴结检查【实习要求】掌握一般状态及皮肤、淋巴结检查的内容和方法。【物品准备】体温计、血压表。【实习方法】1观看一般状态、皮肤、浅表淋巴结检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行回复检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1一般状态1）测量体温
3、、脉搏、血压、呼吸。2）营养状态的检查方法：观察颜面、口唇色泽，检查皮下脂肪厚度及弹性，观察头发光泽及有无松脆脱发，观察指甲色泽、表面是否光滑或粗糙，观察锁骨上窝和肋间隲的深度，触诊四肢肌肉是否结实有力。2皮肤观察皮肤颜色、有无皮疹、皮下出血，检查皮肤温度、湿度和弹性。3淋巴结按颈前、颈后、锁骨上、腋窝及腹股沟自上而下依次检查，如有肿大应描写部位、大小、数目、质地、压痛及活动度等，同时还应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。一般状态、皮肤、浅表淋巴结病理体征【实习要求】1能识别一般状态、皮肤、浅表淋巴结的病理体征。2能分析一般状态、皮肤、浅表淋巴结病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】实习前
4、12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室后，由带教教师过示教病理体征边与学生讨论其临床意义。【实习内容】1发育异常（巨人症、侏儒症）、异常营养状态（肥胖、消瘦、恶液质）、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄）、特殊面容（慢性面容、尿毒症面容、贫血面容、甲状腺功能亢进面容、粘液性水肿面容、肢端肥大症面容、二尖瓣面容、满月面容、脱水面容）、体位（被动体位、强迫体位）。2皮肤颜色包括黄疸、发绀、苍白、色素脱失、色素沉着、皮肤潮红等。皮肤损害包括皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿等。3淋巴结肿大。头、面、颈部检查【实习要求】掌握头、面、颈部检
5、查的顺序、内容及检查方法。【物品准备】软尺、压舌板、手电筒。【实习方法】1观看头、面、颈部检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行回复检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1 头、面部器官（1）头颅外形、有无异常运动，头围测量方法。（2）眼睛：眼睑有无水肿、下垂，上、下眼睑结膜有无苍白、充血、出血点，巩膜有无黄染，有无眼球突出和
6、凹陷，瞳孔大小、形状、对称性及对光反射。（3）耳：耳廓有无畸形、结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液和分泌物，乳突皮肤有无压痛。（4）鼻：外鼻皮肤及周围组织颜色，鼻外形有无畸形，鼻道是否通畅及有无分泌物，上颌窦、额窦、筛窦有无压痛。（5）口1）口唇有无苍白、发绀、疱疹；有无口角歪斜及口角糜烂。2）口腔检查方法。3）口腔检查内容：口腔粘膜有无出血点、溃疡及其他异常病变；找到Koplik斑发生部位；有无龋齿、义齿、残根及其表示方法；牙龈有无红肿、溢脓、溃疡、出血；舌运动有无异常；观察软腭、扁桃体及咽后壁，描述扁桃体肿大分度标准。2颈部检查甲状腺检查方法及内容，描述甲状腺肿大分度的标准，颈静脉检查方法
7、，气管位置检查方法，颈部阻力检查方法。头、面、颈部病理体征【实习要求】1能识别头、面、颈部病理体征。2能分析头、面、颈部病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室观察常见的头、面、颈部异常体征，教师边床旁示教头、面、颈部病理体征，解释各病理体征的检查要点，并与学生讨论其临床意义。【实习内容】1浅表淋巴结肿大。2头、面、颈部病理体征头颅异常如小颅、巨颅、头部不随意运动；眼部异常如上眼睑下垂、眼睑闭合障碍、眼睑水肿，结膜苍白、充血、出血点，眼球突出或下陷，巩膜黄染，瞳孔大小改变，对光反射迟钝或消
8、失，调节与集合反射消失；耳、鼻异常；口腔异常如口唇苍白、发绀，口唇疱疹，口腔粘膜色素沉着、出血点或淤斑；咽及扁桃体异常如咽部粘膜充血、红肿，扁桃体红肿、增大，口腔异常异常气味等。颈部病理体征：颈静脉怒张、甲状腺肿大及描述方法、气管移位等。胸廓及肺部检查【实习要求】掌握胸部的体表标志、人工划线和分区。【物品准备】听诊器、软尺、笔、胸廓及肺部检查录像带。【实习方法】1观看胸廓及肺部检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中
9、出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行脊柱、四肢及神经系统检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1 胸部检查（1）指出下列胸部骨性标志：锁骨（肩峰端、胸骨端）及其中点、胸骨角并计算肋骨及肋间隙、第7颈椎棘突并计算胸椎数、肩胛骨下角并计算后肋。（2）指出人工划线与分区：前正中线、锁骨中线（左、右）、腋前线（左、右）、腋中线、腋后线（左、右）、肩胛下角线（左、右）、肩胛上区（左、右）、肩胛间区、肩胛下区（左、右）。（3）指出自然凹陷：胸骨上窝、锁骨上窝。2肺部检查（先前胸、侧胸，后背部）（1）视诊：呼吸运动的类型、呼吸频率、呼吸节律、两侧胸廓呼吸
10、运动是否对称。（2）触诊：触诊两侧呼吸运动是否对称，触觉语颤的检查方法（上、中、下两手交叉，双侧对比），有无语颤增强、减弱或消失。（3）叩诊1）分辨正常胸部清音、浊音、实音和鼓音4种叩诊音及其分布。2）直接叩诊和间接叩诊方法（先左后右，先直接、后间接，自上而下，由外向内，双侧对比），间接叩诊在后胸部的不同手法。3）正常背部肺下界的叩诊，有无肺下界上移或下移。（4）听诊1）分辨3种正常呼吸音的特点和分布。2）肺部听诊检查的方法，有无异常呼吸音或干、湿性啰音。3）听觉语音的检查方法，有无听觉语音增强、减弱或消失（先左后右，自上而下，由外向内，双侧对比）。肺部病理体征【实习要求】1能识别肺部病理体征
11、：呼吸频率、节律及深度的改变，呼吸运动和触觉语颤的改变，异常听诊音，异常呼吸音和啰音。2能分析肺部病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】1听诊器或多道听诊器。2实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。3要求实习病种：肺炎、肺气肿、支气管哮喘、胸腔积液、气胸。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室观察常见的肺部异常体征，教师边床旁示教肺部病理体征，边解释各病理体征的检查要点，并与学生讨论其临床意义。【实习内容】1异常胸廓桶状胸、畸形胸等。2视诊呼吸运动增强或减弱，三凹征，呼吸节律改变如潮式呼吸、间停呼吸等。3触诊触觉语颤增强、减弱或消失。4叩诊病理性叩诊音，包括在正
12、常肺部清音区出现的浊音、实音、鼓音或过清音。5听诊病理性肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气延长；异常支气管呼吸音；啰音，包括干啰音（鼾音、哮鸣音）、湿啰音（大、中、小水泡音等；胸膜摩擦音。心脏检查【实习要求】1掌握心脏视、触、叩、听的检查方法。2掌握心脏视诊和触诊的内容。3掌握能准确叩出心界大小并掌握心界的测量方法。4掌握心脏听诊内容。【物品准备】听诊器、硬尺、心脏检查录像带。【实习方法】1观看心脏腑检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查
13、，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行心脏检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1视诊：心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围和强弱。2触诊：2步法触诊心尖搏动位置、范围、节律，有无异常搏动、震颤。3叩诊：先左后右、自下而上、从外向内叩出心界，准确测量心界大小，并用图表示。4听诊：熟悉心脏5个瓣膜听诊区位置、听诊顺序，比较各瓣膜区第一与第二心音有何不同，听诊心率，心律、心音（心音强弱、有无额外心音）。心界记录表右界(cm)肋间左界(cm)左锁骨中线距正中线cm。心脏病理体征【实习要求】1能识别心脏病理体征：心
14、尖搏动位置、强弱和范围的改变，心浊音界的改变，心率、心律、心音的改变，二尖瓣及主动脉瓣区收缩期及舒张期杂音。2能分析心脏病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】1听诊器或多道听诊器。2实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。3要求实习病种：风湿性心瓣膜病。心功能不全、心脏扩大，其次为先天性心脏病等。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室观察常见的心脏异常体征，教师边床旁示教心脏病理体征，边解释各病理体征的检查要点，并与学生讨论其临床意义。【实习内容】1视诊心前区隆起、心尖搏动弥散、二尖瓣面容、端坐呼吸、颈静脉怒张、颈动脉搏动、毛细血管搏动征。2触诊心尖抬举样搏动、心
15、前区震颤、水冲脉、奇脉、绌脉、肝颈返流征。3叩诊心脏浊音界扩大。4听诊心房颤动、期前收缩、收缩期与舒张期杂音，描写杂音强度。腹部检查【实习要求】1 了解腹部体表标志，体表划线、分区及下腹腔脏器对应关系。2 掌握腹部视、听、叩、触的检查方法，重点是触诊。3 掌握肝脏、胆囊触诊法。【物品准备】听诊器、腹部检查录像带。【实习方法】1观看腹部检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行腹部
16、检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1指出体表标志肋弓、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、季肋点、麦氏点、髂前上棘、肋脊角。2腹部九区法与四区法。3视诊腹部外形。4听诊肠鸣音。5叩诊肝区叩击痛，移动性浊音叩诊方法，肋脊角叩击痛检查方法。6触诊腹壁紧张度、胆囊点、麦氏点、Murphy氏征检查方法，有无腹部包块，肝、脾触诊，重点是肝、脾触诊，肝大和脾大的表示方法。腹部病理体征【实习要求】1能识别腹部病理体征：腹部外形的改变，腹壁压痛和反跳痛、肝、脾大，胆囊触痛、腹水征、肠鸣音异常。2能分析腹部病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】1听诊器或多道听
17、诊器。2实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。3要求实习病种：肝硬化腹水、慢性粒细胞性白血病脾大，其次为腹膜炎、不完全性幽门梗阻、肠梗阻。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室观察常见的腹部异常体征，教师边床旁示教腹部病理体征，边解释各病理体征的检查要点，并与学生讨论其临床意义。【实习内容】1视诊慢性肝病面容、黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹部隆起、蛙状腹、舟状腹、脐疝、腹壁静脉曲张等。2触诊溃疡病压痛点，胆囊炎压痛点、腹块触诊，肝、脾触诊。3叩诊移动性浊音的叩诊。4听诊肠鸣音活跃、亢进或减弱。脊柱、四肢及神经系统检查【实习要求】掌握脊柱、四肢及神经系统检查的内容及检查方法。【物
18、品准备】叩诊锤、棉签。【实习方法】1观看脊柱、四肢及神经系统检查的录像带，或由教师做示范性检查，指出检查要点和操作技巧。2学生分组，每组由1名教师带教。3检查于观看录像或教师示范性检查后在正常人之间进行，每两名学生为一小组，按要求进行相互检查，教师巡回查看，随时纠正互相检查过程中出现的各种错误。4教师抽查12名学生进行脊柱、四肢及神经系统回检查，边检查边报告结果，其他学生评议其检查顺序及方法是否正确、内容有无遗漏。【实习内容】1 脊柱头、四肢检查（1）脊柱弯曲度的检查方法。（2）检查四肢关节有无畸形及四肢活动范围，浮髌试验检查方法。2神经系统检查（1）感觉功能：痛、触觉检查方法。（2）神经反射
19、：角膜反射、肱二头肌反射、膝腱反射的检查方法。（3）病理反射：Babinskis征的检查方法。（4）脑膜剌激征：颈强直、Kernigns征、brudzinskis征的检查方法。（5）上、下肢肌力和肌张力的检查方法。脊柱、四肢及神经系统病理体征【实习要求】1能识别脊柱、四肢及神经系统病理体征。2能分析脊柱、四肢及神经系统病理体征的发生机制及其临床意义。【实习前准备】实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。【实习方法】学生分组，每组由1名教师带领，进医院病室观察常见的脊柱、四肢及神经系统异常体征，教师边床旁示教脊柱、四肢及神经系统病理体征，边解释各病理体征的检查要点，并与学生讨论其临床意义
20、。【实习内容】1脊柱、四肢形态异常。2痛、触觉异常，病理反射阳性，脑膜剌激征。护理病历书写【实习要求】1独立完成对简单病例的系统病史采集和体格检查。2正确书写护理病历首页，要求格式规范、内容完整、可靠，文字通顺，字迹清楚。【实习前准备】1听诊器、叩诊锤、棉签、软尺、手电筒、压舌板、空白护理病历首页记录单。2实习前12天，带教教师至医院病室选择好示教病例。【实习方法】1学生分组，每组由1名教师带入病室介绍给事先选定的病人，由1名学生负责主持病史采集，再由另1名学生主持全身体格检查，边检查边报告结果，其他学生记录，也可插话被充。2教师告知所带组学生该病例的实验室及其他辅助检查结果，多面手对上述病例
21、进行讨论、分析，归纳主诉、现病史、病史摘要，作出初步护理诊断。3学生3天内上交一份独立完成的患者护理病因首页（病人入院评估表），由教师批阅评分，于学期结束前交还学生并组织学生进行病历分析和讨论。心电图描记【实习要求】1掌握心电图描记方法。2正确判断正常心电图各波的图像及正常值。【物品准备】心电图仪、生理盐水棉球。【实习方法】1学生分组，每组由1名教师带教。2由带教教师作示范性心电图描记，说明操作和阅图的要点，分析正常心电图图像及正常值。3操作于教师示范性操作后在正常人之间进行，每2名学生为一小小组，在教师指导下，按要求相互进行心电图描记，在已有心图波图形记录的心电图纸上做好各导联标记，分析图像
22、，作出正常与否的结论。【实习内容】1 标准肢导联、加压单极肢导联及胸导联探查电极部位的安置。心电图各波图像及正常值：心电轴（目测法）；心率计算；P波；P-R间期；QRS波群（时间、波形与振幅）；S-T段；T波；Q-T间期。护理病历首页科别：病室：床号：住院号：姓名：性别：男女年龄：婚姻：民族：籍贯职业：文化程度：工作单位：联系人：入院日期：入院方式：病史叙述者：可靠程度：主管医生：主管护士：病史主诉现病史既往史既往健康状况：良好一般差曾患疾病或传染病史：无有（）外伤史：无有（）手术史：无有（）过敏史：无有（过敏原：临床表现：）目前用药史目前用药情况：无有药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反
23、应功能性健康形态健康感知与健康管理自觉健康状况：良好一般较差家族遗传疾病史：无有（）吸烟：无有（约年，平均支日。戒烟：未已年）嗜酒：无有（约年，平均两日。戒酒：未已年）其他个人嗜好：无有()遵从医务人员健康指导：是否(原因)对所患疾病原因：知道不知道环境中危险因素：无有()寻求促进健康的行为：无有营养与代谢饮食型态：普食(餐日)软食(餐日)半流质(餐日)流质(餐日)禁食(餐日)忌食（）治疗饮食()食欲：正常亢进食欲减退近期体重变化：无有(体重增加约kg/月，体重减轻约kg/月)饮水：正常多饮(ml/日)限制饮水(ml/日)咀嚼困难：无有(原因)吞咽困难：无有(原因)排泄排便：正常便秘腹泻（次/
24、日）失禁：无有（次/日）造瘘：无有(类型，能否自理能否)应用泻药：无有(药物名称，用法)排尿：正常增多(次日)减少(次日)颜色（）排尿异常：无有(类型)活动与运动生活自理能力：(在空格中相应数字下打勾，1=完全自理；2=部分自理；3=完全不能自理)项目123进食转位洗漱如厕洗澡穿衣行走上下楼梯购物备餐理家活动耐力：正常容易疲劳咳嗽：无有咳痰：无易咳出不易咳出吸痰睡眠与休息睡眠：正常入睡困难多梦早醒失眠睡眠/休息后精力充沛：是否辅助睡眠：无有(药物)认知与感知疼痛：无有(部位)视力：正常近视远视失明（左右）听力：正常耳鸣减退（左右）耳聋（左右）助听器：无有眩晕：无有(原因)定向力：正常障碍记忆力
25、：良好减退(短时记忆长时记忆)丧失注意力：正常分散语言能力：正常失语构音困难自我概念自我感觉：良好不良情绪状态：满意喜悦快乐紧张焦虑抑郁愤怒恐惧悲哀痛苦绝望角色与关系就职情况：胜任短期不能胜任长期不能胜任家庭类型：()家庭生活周期：()家庭关系（和睦紧张）社会交往：正常较少回避角色适应：良好不良(角色冲突角色缺如角色强化角色消退)家庭及个人经济情况：足够勉强够不够性与生殖月经：正常紊乱经量：正常较多较少孕次：（）产次（）压力与应对对疾病和住院反应：否认适应依赖过去1年内重要生活事件：无有()适应能力：能独立解决问题需要帮助依赖他人解决支持系统：照顾者：胜任勉强不胜任家庭应对：忽视能满足过于关心
26、价值与信念宗教信仰：无有()体格检查生命体征体温脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般状况身高cm体重kg营养：良好中等不良肥胖消瘦恶病质面容：正常病容（类型）意识状态：清醒障碍（）体位：自动体位被动体位强迫体位(类型)步态：正常异常(类型)皮肤黏膜色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着湿度：正常干燥潮湿温度：正常热冷弹性：正常减退完整性：完整皮疹皮下出血(部位及分布)压疮：无有()瘙痒：无有()水肿：无有()淋巴结正常肿大（）头部眼睑：正常水肿结膜：正常水肿出血巩膜：正常黄染瞳孔：等大等圆左mm，右mm对光反射：正常迟钝消失口唇：红润发绀苍白疱疹口腔粘膜：正常出血点溃疡其他（）颈部颈项强直：无有颈
27、静脉：正常充盈怒张气管：居中偏移（）肝颈静脉回流征：阴性阳性胸部呼吸方式：自主呼吸机械呼吸（）呼吸节律：规则不规则（类型）呼吸困难：无有（）吸氧：无有（类型及氧浓度）呼吸音：正常异常（）啰音：无有（）心率：次/分心律：齐不齐()杂音：无有（）腹部外形：正常膨隆蛙状腹（腹围cm）肠型腹肌紧张无有（）肝肿大：无有（）压痛：无有（）反跳痛：无有（）移动性浊音：阴性阳性肠鸣音：正常亢进减弱消失肛门直肠未查正常异常（）生殖器未查正常异常（）脊柱四肢脊柱：正常畸形（）活动：正常受限四肢：正常畸形（）活动：正常受限神经系统肌张力：正常增强减弱瘫痪：无有（）肌力：级巴彬斯基征：阴性阳性实验室及其他检查（可作护理诊断依据的各种实验室、器械等检查结果）主要护理诊断签名日期-