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1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。吞咽功能训练-吞咽功能训练1.基础训练是针对摄食-吞咽活动相关器官进行功能训练，也称间接训练。（1）头颈控制训练：头颈的稳定性直接影响口腔颜面部的运动功能，因此在床旁就应进行头颈控制训练。训练方法：身体朝前坐正，头部从正中开始，分别向前后、左右各方向做旋转运动和提肩、沉肩运动，每个动作持续5秒再回至正中位。（2）口唇运动：利用单音单字进行训练，要求患者尽最大能力张口发“a-u-i”音。也可练习吹蜡烛、吹口哨、缩唇、微笑等动作促进唇的运动。若患者口唇肌群无力时，用指尖或冰块叩击唇周、短暂的肌肉牵拉和按摩等
2、可促进口唇肌肉的运动。唇闭合力度训练，让患者在闭合的两唇之间放置一压舌板，用两手指在压舌板的两端向下压，口唇应尽量保持闭合状态；也可用系线的纽扣置于口内，向外牵拉纽扣，患者闭唇尽量不让其拔出。在训练过程中应使患者的口唇始终保持在正中位置。（3）颊肌运动：要求患者轻张口后闭上,然后做鼓腮动作,随后轻呼气；也可让患者作吸吮手指的动作,借以收缩颊部及口轮匝肌增强肌力。每日2次,每次重复5遍。（4）下颌运动及咀嚼训练：大多数患者下颌运动幅度不充分，治疗者应辅助患者完成下颌的张闭运动，同时做适度的侧方运动。当咬肌张力低下时，可对其进行振动和轻拍刺激；而张力过高时可进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松，并
3、利用咀嚼动作促进下颌的放松。（5）舌体运动训练：舌体无任何运动时，治疗者用压舌板或勺子的凸面轻压舌背，促进舌体前伸；或用纱布包裹患者舌体轻轻向前牵拉及左右摆动。若舌体可自主运动时，应指导患者面对矫正镜用舌尖尽量触及两侧唇角、弹舌、沿唇做环转运动等方法均可增加患者舌体灵活性。（6）软腭训练：指导患者发“ge-ge-ge”音；或让患者深吸气后，屏气10秒钟，接着从口中将气体呼出。（7）喉部运动：喉上提训练方法是患者头前伸，使颌下肌伸展23秒，后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上抵住硬腭或进行辅音的发音训练。目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上括约肌开放的被动牵张力。（
4、8）口腔感知觉训练：指导患者用温水和冰水交替漱口进行冷热温度刺激，或给予不同味道的食物如柠檬、辣椒、糖等进行味觉刺激。（9）冰刺激：用头端呈球状的不锈钢棒醮冰水或用冰棉签棒刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。冷刺激可以提高软腭和咽部的敏感度，改善吞咽过程中神经肌肉的活动，增强吞咽反射，减少唾液腺的分泌。（10）咳嗽训练：咳嗽是机体清除进入喉内异物的一种条件反射。典型的咳嗽反射是深吸气，声门裂关闭，胸腔和腹腔压力急剧增加，所有呼气肌强烈收缩，在声门裂压力持续增加下，声门裂开放，完成咳嗽动作。康复训练的目的主要是增加腹肌的肌力，具体操作为治疗者在患者的后方两
5、腋下将双手向前交叉于患者胸腹部，令患者深吸气后屏气，然后猛然向外呼气，此时置于患者胸腹前的双手用力向内上方挤压，帮助患者增加胸腹部压力，完成咳嗽动作。（11）呼吸训练：训练目的是恢复吞咽与呼吸的协调配合；强化声门闭锁能力；缓解颈部肌肉（呼吸辅助肌）的过度紧张；为排除气道侵入物而进行随意咳嗽。训练内容主要是从腹式呼吸和缩口呼吸两方面进行。1摄食训练直接训练患者的进食吞咽功能，又称直接训练。训练内容包括进食时体位，食物入口位置，食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。（1）体位：吞咽障碍的患者在早期训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般采取床头抬高3045的半坐卧位，头部前屈，偏瘫
6、侧肩部以枕垫起，护理人员站立于患者健侧。此种体位进食，食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔反流及误咽的危险。能坐起且口唇闭合能力较好的患者，应采取坐位进食的方式，头稍前屈，躯干向健侧倾斜30，使食物经健侧咽部进入食道，以防止误咽。吞咽障碍患者进食体位的选择应以进食安全为原则，根据患者的具体情况选择合适的体位，减少误咽的发生。（2）食物的形态：选择密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜上残留的食物，如香蕉、软蛋羹、均质糊状食物等。此外，要兼顾食物的色、香、味及温度等。对于不同病变、不同时期的吞咽障碍患者,所选食物亦有所不同，如准备期和口腔期障碍的食物
7、应为质地软、易咀嚼的食物,如菜泥、水果泥和浓汤；咽期障碍应选用稠厚的液体,如果蔬泥和湿润光滑的软食，避免有碎屑的糕饼类食物和缺少内聚力的食物；食管期障碍的食物为软食、湿润的食物，避免高黏性和干燥的食物。（3）食物在口中位置：进食训练时应把食物放置在口腔内最能感觉到食物的部位，且有利于食物在口腔中的保持和运送。最佳的位置是将食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物的吞咽。（4）一口量：包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。一般先以少量试之(34m1），然后酌情增加。为防止吞咽时食物误吸入气管,可结合声门上吞咽训练方法，这样可使声带闭合封闭喉部后
8、再吞咽。吞咽后咳嗽,可除去残留在咽喉部的食物残渣。摄食时应注意调整合适的进食速度，避免2次食物重叠入口的现象。（5）进食习惯和环境：培养患者尽可能采用直立坐位的进食习惯，此种体位可较好的发挥吞咽相关肌肉的功能，使易疲劳、瞌睡的患者最大程度保持觉醒，使食物反流最少。同时吞咽障碍患者应尽量保持在安静环境下进食，尽量减少在进餐时讲话，以免忘记吞咽动作，从而影响吞咽的整个过程。1辅助性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物经过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。（1）侧方吞咽：让患者分别向左、右侧转头，作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。（2）空吞咽与交替吞咽：每次进食吞咽后，
9、反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食，可除去残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。（3）用力吞咽：让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。（4）点头样吞咽：颈部尽量前屈似点头状，同时作空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。（5）低头吞咽：吞咽时颈部尽量前屈，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道，收窄气管入口，咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。（6）门德尔松氏（Mendelsohn）手法：要求患者先进食少量食
10、物，然后咀嚼、吞咽，在吞咽的瞬间，用拇指和食指顺势将喉结上推并处于最高阶段，保持这种吞咽状态23秒，然后完成吞咽，再放松呼气。此手法是通过延长吞咽时的自主时间，并加强喉上举和前置运动的方法来增强环咽肌打开程度，目的是可帮助提升咽喉上抬程度以助吞咽功能。（7）声门上吞咽法：先吸气后屏气，在屏气时(此时声带和气管关闭)做吞咽动作,然后立即做咳嗽动作；亦可在吸气后呼出少量气体,再做屏气和吞咽动作及吞咽后咳嗽。（8）超声门上吞咽法：吸气后屏气，再做加强屏气的动作，吞咽后咳出咽部残留物。（9）屏气发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压和屏气运动，同时发“a”音。此时胸廓固定，声门紧闭，然后突然松手
11、，声门大开，呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能，强化软腭的肌力，并且有助于除去残留在咽部的食物。吞咽困难的康复治疗（一）康复训练可分为不用食物、针对吞咽功能障碍的间接训练（基础训练）和在进食的同时，通过调整体位及食物种类，应用辅助吞咽动作练习等的直接训练（摄食训练）。1间接训练间接训练从预防废用性功能低下、改善吞咽相关器官的运动及协调动作入手，为经口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于间接训练不使用食物，安全性好，因此适用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。间接训练一般先于直接训练进行，直接训练开始后仍可并用间接训练。常用的间接训练方法有：口唇闭锁练习：口唇运动训练可以改善食物或水从口中漏
12、出。让患者面对镜子独立进行紧闭口唇的练习。对无法主动闭锁口唇的患者，可予以辅助。当患者可以主动闭拢口唇后，可让患者口内衔以系线的大纽扣，治疗师牵拉系线，患者紧闭口唇进行对抗，尽量不使纽扣脱出。其他练习包括口唇突出与旁拉、嘴角上翘（作微笑状）、抗阻鼓腮等。下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口，然后松弛及下颌向两侧运动练习。对张口困难患者，可对痉挛肌肉进行冷刺激或轻柔按摩，使咬肌放松；通过主动、被动运动让患者体会开合下颌的感觉。为强化咬肌肌力，可让患者做以臼齿咬紧压舌板的练习。舌的运动训练：可以促进对食丸的控制及向咽部输送的能力。可让患者向前及两侧尽力伸舌，伸舌不充分时，可用纱布裹住舌尖轻轻牵
13、拉，然后让患者用力缩舌，促进舌的前后运动；通过以舌尖舔吮口唇周围，练习舌的灵活性；用压舌板抵抗舌根部，练习舌根抬高等。冷刺激（ice-massage）：冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后嘱患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激，3次/日，10分钟/次，至皮肤稍发红。构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌
14、，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。咳嗽训练：吞咽困难患者由于肌力和体力下降、声带麻痹，咳嗽会变得无力。强化咳嗽有利于排出吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。声门上吞咽训练：声门上吞咽又称“屏气吞咽”，具体做法是由鼻腔深吸一口气，然后屏住气进行空吞咽，吞咽后立即咳嗽。这一方法的原理是：屏住呼吸使声门闭锁、声门气压加大、吞咽时食丸不易进入气管；吞咽后咳嗽可以清除滞留在咽喉部的食物残渣。促进吞咽反射训练：用手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方的皮肤，可引起下颌的上下运动和舌部的前后运动，继而引发吞咽。此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。2直接训练直接训练的适应证是：患者意识状态清醒、全身状态稳定、能
15、产生吞咽反射、少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。体位：由于口腔期及咽期同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时，应选择既有代偿作用且又安全的体位。开始可先尝试30o仰卧、颈部前倾的体位。该体位可利用重力使食物易于摄入和吞咽；颈部前倾可使颈前肌群放松，有利于吞咽。偏瘫患者应将患侧肩背部垫高，护理者于健侧喂食。食物的选择：一般容易吞咽的食物具有下述特征：柔软、密度及性状均一；有适当的黏性、不易松散；易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形；不易在粘膜上滞留等。应根据患者的具体情况及饮食习惯进行选择，兼顾食物的色、香、味等。一口量：即最适于患者吞咽的每次喂食量。一口量过多，食物易从口中漏出或引起咽部滞留，
16、增加误咽的危险；一口量过少，则难以触发吞咽反射。应从小量（1-4ml）开始，逐步增加，掌握合适的一口量。调整进食速度：指导患者以较常人缓慢的速度进行摄食、咀嚼和吞咽。一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。咽部滞留食物的去除法：可训练患者通过以下方法去除滞留在咽部的食物残渣。空吞咽：每次吞咽食物后，再反复做几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食；交互吞咽：让患者交替吞咽固体食物和流食，或每次吞咽后饮少许水（12ml），这样既有利于激发吞咽反射，又能达到去除咽部滞留食物的目的；点头样吞咽：颈部后仰时会厌谷变窄，可挤出滞留食物，随后低头并做吞咽动作，反复数次，可清除并咽下滞留的食物。侧方吞咽：梨
17、状隐窝是另一处吞咽后容易滞留食物的部位，通过颏部指向左、右侧的点头样吞咽动作，可去除并咽下滞留于两侧梨状隐窝的食物。（二）其他治疗1物理治疗：可应用低中频电疗法、肌电图生物反馈疗法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽功能的目的。用冰刺激舌根周围，速度要快。2针灸治疗：常用穴位有风池、翳风、廉泉、人迎、合谷、内关、金津、玉液等。3、要注意以下几点：第一，进食时老人注意力要集中，不能一边吃饭一边看电视。第二，尽量保持坐位，或半卧在床上，身体与床的夹角为度以上。第三，饮食应在固体、糊状物和液体之间进行调整。清水或固体块状食物最易导致吞咽困难。所以，要将固体食物弄碎后再喂给老
18、人吃。清水也不能直接给老人喝，应加入无糖藕粉、杏仁霜等黏稠剂，让清水变得黏稠后才能让老人喝。第四，食物要一勺一勺地喂给老人吃。严重的病人，要进行“空吞咽”，即让老人吃一口，咽一口，再空咽一口，然后再吃第二口。要确定病人两颊之内没有食物，才能喂第二口。吞咽困难严重的老人，可去医院做吞咽功能康复训练。何主任建议，首先要治疗原发疾病。其次，可有意识地用一些简单的办法来进行吞咽训练，比如，老年人可以练习加强吸气，往外使劲咳。还可以通过多饮水来锻炼吞咽的功能。此外，一般正常老化的吞咽困难并不需要特别处理，只要调整一下进食速度，不要吃得太快，注意不吃块大的食物，要吃软的和碎的东西。喝水容易呛到的话，改小口
19、慢慢吞。吃饭时不要说话，不要活动。如果老年人是因疾病造成吞咽困难，不要一开始在家里擅自处理，比较保险的做法是到医院请专家对吞咽困难的程度进行评估，然后再决定如何治疗、如何喂食。间接训练间接训练是不使用食物的基础训练。包括吞咽相关肌群的肌力增强训练，ROM，呼吸训练，吞咽反射的诱发训练，代偿性吞咽策略的学习，气道保护训练等。间接训练的危险性低，无法确定有无误吸的患者、严重吞咽困难患者以及全身状态差的患者适合间接训练。颈部牵张颈部牵张适用于颈部肌肉紧张的患者。包括颈部屈曲、伸展、左右侧屈、左右旋转等。口唇及面颊的运动训练适用于口唇闭合不全，流涎，口腔内食物残留等。口唇的运动包括：撅嘴，示齿，鼓腮，
20、张大嘴等。面颊的运动包括：吹气，鼓腮等。构音训练：发口唇音（ba,pa,ma等）舌的运动训练适用于唾液与食物混合不良、食物从口腔到咽腔输送困难、液体在口腔内难以保留的患者。舌的运动训练包括：伸舌及后缩，左右及上下运动，用舌尖顶两侧面颊等。构音训练：舌尖音（ta,da,sa,la等）舌后音（ka,ga等）下颌运动训练适用于张嘴、闭嘴及咀嚼障碍的患者。训练方法包括：下颌运动训练，张嘴、闭嘴及咀嚼等。冷刺激适应于吞咽反射延迟的患者。训练方法：用喉镜或棉签在冰水中放置10秒钟，然后在两侧前腭弓或舌根部摩擦10次左右，告诉患者吞咽唾液或水。冷刺激时间约510min。喉部上举训练（Shaker训练）适用于
21、喉部上举无力及食道上括约肌开大不全的患者。方法：去枕平卧后抬头，注意双肩不能离开床面。气囊扩张法：适用于食道上括约肌开大不全的患者。目的是使采用气囊对狭窄的食道上括约肌及食道进行扩张。方法：将带有气囊的软管插入狭窄部位，然后注入气体扩张。屏气发声运动（pushingexercise）患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后突然松手，声门打开，呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭缩功能、强化软腭的肌力，而且有助于除去滞留在咽部的食物。呼吸功能训练呼吸功能训练可以使气道排除异物的能力增加，可以训练肺活量、进行咳嗽训练等。Mendelsohn法训练：适用于食道上括约
22、肌松弛不全的患者。方法如下：当患者进行空吞咽时，喉部上提，让患者在此位置上停止吞咽动作，保持35秒，或治疗者用手托住患者的环状软骨在上提位，保持35秒。直接训练直接训练是使用食物进行的吞咽功能训练。直接训练适用于下列患者：意识清楚，病情稳定；存在吞咽反射；影像学检查未发现有严重的误吸；存在咳嗽反射；舌及咽部运动功能没有明显低下。食物调整食物调整是一种常用的治疗方法。如前所述，患者吞咽粘稠及稀薄液体的能力是不同的。患者可以通过进食粘稠或稀薄液体来保证充足的水分。进食粘稠或稀薄液体均呛咳的患者很少。许多有严重吞咽障碍的患者不能安全地进食肉制品及类似粗糟食物，需要进软食。如果患者在口腔准备期障碍，即
23、食物存留在牙齿与面颊之间或进食固体食物时咽部滞留，可以将食物做成酱状，如菜泥、肉泥、果泥等。体位调整可以防止误吸的体位主要有：半卧位，颈部前屈位，颈部旋转位。半卧位：适用于口腔期及咽期吞咽障碍的患者。方法：取躯干3045仰卧位，头部前屈。与端坐位比较该体位的优点是：食物不易从口中流出，有利于食团向舌根输送，还可以减少鼻腔逆流及误吸的危险，可以保持躯干及颈部稳定性，不易疲劳。该体位的缺点是：颈部容易后仰，自己进食困难，液体容易进入咽部。注意此位置进食的食物容积必须维持小量，约法25ml。颈部前屈位（下颌向下头位，chindown）这个头位减少气管的开放，牵引舌向前和扩大咽峡范围，因此可以预防或减
24、少食物过早地进入咽部和开放喉部。该位置对于存在吞咽延迟的患者特别适合，可有效地保护气道。头旋转位适用于一侧咽部食物容易残留，而且残流物容易引起误吸。将头转向咽无力的一侧，健侧食道入口处静止压力下降，梨状窝的食团容易通过。预防误吸的吞咽技术重复吞咽：就是连续吞咽两次，先吞咽食物，随后干吞咽。这适合于一次吞咽后口腔及咽部有残留食物的患者。用力吞咽：就是患者舌用力向后移动进行吞咽，推动食团通过咽腔，可改善舌根后缩及咽肌收缩的力量。声门上方吞咽（supraglotticswallow）：目的是使吞咽时声门下压力增加，防止食物进入气道。方法：指令患者作深呼吸，然后屏住呼吸，再进行吞咽，吞咽后用力咳嗽。液体与固体交替吞咽：吞咽液体可以帮助去除会厌谷及梨状隐窝残留食物。一口量：即最适合吞咽的每次摄入口量，正常人约为20ml，对患者进行摄食训练时，如一口量过多，会从口中漏出或引起咽部残留；如一口量过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml）,然后酌情增加。-