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1、附件4：受理编号：第号医疗器械经营企业许可证换证申请表企 业 名 称 企业法定代表人 （负责人） 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局（收到申请日期 ）新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制填表说明一、申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，不得涂改。二、其他申报资料或者证明文件，随本表一并报送（详见“新疆维吾尔自治区医疗器械经营企业许可证管理办法实施细则” ）。三、填表注意事项：（一）相关人员的简历应包括下列基本内容：姓名、性别、族别、出生年月、所学专业、学历、职称、主要工作经历（包括自参加工作以来至现在的工
2、作经历，按照自何年何月至何年何月在何单位任何职的方式详细填写）、受教育情况（指接受大中专教育、有关法律法规及其他相关专业技术培训等），企业内质量管理人员的学历或者职称是否与所经营产品的要求相适应。（二）任职文件应规范、统一编号，应明确被任命人员的姓名、职务、归属部门、任命时间等。（三）企业组织机构与职能中应明确企业组织机构的设置、各组成机构的主要工作职能、负责人及岗位责任人等，可以用文字或者机构框架图或者机构框架图附文字说明等方式明确表示。（四）申请企业人员花名册应将企业所有员工按照拟定的职务和岗位的配置填写。（五）企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。（六）本表所列各项内容填写
3、不下时可另附页。（七）按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。（八）本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注“与原件相符”。（九）申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。四、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。五、“上级主管单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。六、“登记注册类型”按照工商行政管理部门核准登记内容填写。七、委托检查验收时，被委托的地、州、市药品监督管理局应在本表“现场检查情况汇总”表的“地、州、市局意见”栏中加盖本局公章。企业名称上级主管
4、单位企业(单位)代码经营类别二类 三类营业执照注册号登记注册类型及注册资金注册地址(办公经营地址) 邮编仓库地址及面积（1）邮编仓库地址及面积（2）邮编企业通讯地址邮编电话传真法定代表人手机号码企业负责人手机号码质量管理人手机号码企业从业人员数 质量管理人数经营范围企业人员花名册序号姓 名性别出生年月岗 位学历专业职称备 注企业应在医疗器械质量管理人员的“备注”栏中填写其身份证编号和接受培训情况。申请经营主要医疗器械产品的情况产品名称（规格、型号）供货商类别、类代号注册证号企业许可证（备案）号 注： “类别”按第二、三类顺序归类填写。经营场地和仓储条件经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房
5、等）：仓储条件（包括面积、环境控制等）：技术培训、维修服务条件销售委托单位名称、销售委托协议中技术培训或售后服务规定：技术培训条件（培训人员数、培训内容等）：售后服务条件（售后服务人员数、售后服务内容）：申报材料真实性的自我保证声明新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局：本企业向贵局提交的医疗器械经营企业许可证申报材料如下：一、二、三、四、五、六、七、八、九、十、十一、十二、十三、十四、十五、本企业保证以上材料内容真实有效，并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。法定代表人（签字）： 年月日现场检查情况表项目企业存在的主要问题及有关说明 检查人员签名：现场检查情况综合表项目企业存在的主要问题及有关
6、说明检查组长签名：现 场 检 查 情况汇总表合理缺项数适用项目数缺陷项目数备 注重点项一般项重点项一般项重点项一般项综合评定结果 年 月 日检查组人员成员所在单位姓名审查项目被检查企业意见 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）注册管理处（科）意见年 月 日复 查 情 况 汇 总 表企业名称复查申请情况复查条款情况复查综合评定结果 年 月 日检查组人员成员所在单位姓名审查项目被检查企业意见企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日（企业盖章）注册管理处（科）意见年 月 日医疗器械经营企业许可证现场检查报告企业名称注册地址仓库地址及面积（1）仓库地址及面积（2）法定代表人企业负责人质量管理人联系电话检查依据申请书受理编号经营范围 需要说明的问题检查情况：检查组人员签名： 年 月 日地、州、市局意见： 局领导签字：年 月 日(公章)医疗器械经营企业许可证行政审批表主办人员审查意见签字： 年 月 日处领导审核意见签字： 年 月 日签字： 年 月 日局领导审批意见 签字： 年 月 日医疗器械经营企业许可证内容企业名称注册地址仓库地址1仓库地址2法定代表人企业负责人质量管理人经营范围许可期限自 年 月 日至 年 月 日许可证编号正本流水号备注