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1、医院感染暴发报告及处置管理预案第一章总则第一条为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，指导和规范我院各科室进行卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，保障医疗安全，根据卫生部医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置规规范的有关规定，结合本院实际情况，特制定本预案。第二条医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。第三条医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告的原则。第二章工作原则第四条本预案启动后,在应急处置医院感染暴发事件的全过程中，应贯穿以下的工作原则：（一）以人为本，减少危害。当本院突发医院感染暴发事件时，要把
2、保障患者和医务人员的健康和生命安全作为首要任务，积极采取一切措施，避免医院感染暴发事件的扩大化，最大程度地减少突发医院感染暴发事件对患者及社会造成的损伤和危害。（二）统一领导，分级负责，责任到人。在院长的统一领导下，按照分级的职责要求，实行应急处置的管理体制，根据岗位责任书的规定，将应急处置的各项工作责任落实到具体人。（三）快速反应，协同作战。在本预案启动后，医院感染暴发应急处置组织机构必须即刻开始运转，各有关职能科室与临床科室必须以全局利益为重，服从统一指挥、反应灵敏、协调有序、使全院形成一个高效率处置医院感染暴发事件的坚强集体。（四）进一步加强医院感染暴发事件的监测、预测工作，积极采取措施
3、，防止医院感染暴发事件的扩大化或激化。第三章报告程序与时限第五条报告时限：（一）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内上报：1.级医院感染流行或暴发事件：（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。2.级医院感染流行或暴发事件：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。（二）发生以下情形时（级医院感染流行或暴发事件）时，应于2小时内上报：（1）10例以上医院感染暴发事件；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。第六条确定医院感染暴发后，医院责
4、任报告人（感控科负责人）按规定实行网络直报并向卫生局和疾病预防中心报告。第四章医院感染暴发应急处置组织体系第七条医院建立医院感染暴发报告及处置管理责任制，法定代表人为第一责任人，落实医院感染暴发报告、工作程序和处置工作，有效控制医院感染暴发。第八条医院内各相关部门分工明确，反应迅速，管理规范。（一）医院感染暴发卫生应急处置领导小组及职责1、领导小组人员组成：组长：院长、法定代表人党委书记、业务副院长成员:业务副院长、医院感染管理主任委员业务副院长后勤副院长业务副院长2、职责：负责对本院的医院感染暴发事件成立与否做出本院最终判断；决定本预案是否启动及预案启动后的事件处置全过程的领导与管理工作；协
5、调医院各部门的现场卫生应急处置工作，组织现场卫生应急工作所需的各类保障服务；负责监督和管理应急处置过程中的安全防护、疾病防治工作。（二）医院感染暴发卫生应急处置技术专家组及职责1、技术专家组人员组成：组长：业务副院长、医院感染管理主任委员业务副院长副组长：医务部主任感控科科长成员：护理部、呼吸内科、产科、儿科、重症医学科 、检验科主任2、职责：负责对医院感染暴发事件的级别提出建议；负责制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责本预案的终止及后期评估提出建议；负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发
6、事件根源的卫生措施；负责制定防止医院感染暴发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。（三）各相关部门的职责1.各临床科室医院感染管理小组：立即召开医院感染管理小组会议，布置本科室紧急开展医院感染检查工作，检查本科室有无漏报、瞒报医院感染病例，消除违反医院感染制度的现象，堵塞可能导致医院感染事故的漏洞，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组安排，调度技术力量，支持本院应急处置医院感染暴发事件。2.检验科：承担相关检测工作，注意保存菌种以备进一步检测分析。法定传染病的菌毒种或特殊的菌毒种要及时送疾病预防控制机构复核、保存。3.医院感染管理科：在收到报告后的第一时间到达现场进行调查，协调有关临床科室进行
7、应急处理和进行具体的技术指导，监督检查防控措施执行情况；协助医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护；指导临床对相关人员采取医学隔离措施，对现场采取消毒隔离措施；协助组织对高危人群进行卫生应急体检，协助做好事件的流行病学调查。负责协助流调人员现场信息的收集、研制和上报工作。4.医务科：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即组织协调相关科室专家对感染病例的确认、诊断、治疗等医疗救护等任务。并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院卫生技术力量，进行医院感染暴发事件的应急处置工作。5.护理部：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即对相关临床科室的护理措
8、施进行检查，发现医院感染方面的问题要立即采取纠正措施，并根据医院感染暴发卫生应急处置专家组的进一步安排，调度全院护理力量，进行医院感染暴发事件的应急处置工作。在医院感染暴发期间，积极协助调查医院感染发生原因、做好标本采集、消毒隔离等医院感染控制措施工作的实施，切断传播途径，保障护理人员的调配等。6.设备科及药剂科：在接到医院感染暴发事件通报后，应立即布置相关临床科室的医疗设备检查、维修工作；做好医院感染暴发事件处理中额外需要的防护服、呼吸面罩、防护帽、口罩等防护设备的准备工作，立即检查本院药剂库存状况，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急药剂、设备或进行紧急采购。7.总
9、务科：在接到医院感染暴发事件通报后，做好医院感染暴发应急处理中消毒隔离器具的供应工作，并根据医院感染暴发卫生应急处置领导小组的进一步安排，提供应急器材或进行紧急采购。8.医院感染管理委员会：研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；研究、协调和解决有关问题。第五章预案的启动第九条本预案的启动包括医院感染暴发事件报告程序和医院感染暴发事件认定程序两个部分，前者为后者的根据。(一)医院感染暴发事件报告程序1.医院感染暴发事件报告程序的依据当短时间内出现3例以上，符合医院感染暴发或疑似暴发事件时，应视为进入医院感染暴发事件状态，立即启动医院感染
10、暴发事件报告程序。2.医院感染暴发事件报告程序及责任人（1）发生3例以上医院感染暴发或疑似暴发病例的所在临床科室，应由本科室的医院感染监控医生填写医院感染病例报告卡，并在医院感染病例报告卡上加注“紧急报告”字样，务必在12小时之内上报医院感染管理科，报告卡必须当面交给医院感染管理科负责人手上；如遇公休日或其它特殊原因不能当面递交紧急报告卡，应按照事先规定电话联系方法进行电话报告，并同时报院总值班，院总值班报告代班院领导。（2）微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如耐甲氧西林/苯
11、唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA），务必在12小时内电话或当面报告医院感染管理科负责人。如遇公休日或其它特殊原因不能以电话或当面方式进行报告的，应按照事先规定的其它电话联系方法进行电话报告，同时报院总值班，由院总值班报告代班院领导。（3）在收到医院感染兼职监测医生的书面紧急报告或接到微生物室的电话或当面报告后，医院感染管理科负责人应在1小时之内向本院医院感染暴发卫生应急处置领导小组组长进行电话报告，同时报告分管院领导，另外还应同时向医务科、护理部、药械科及总务科进行通报，以有利于有关部门及时采取应急处置措施。(二)医院感染暴发事件确认程序1.在医院感染暴
12、发事件报告程序启动后，医院感染暴发卫生应急处置领导小组组长应在6小时之内召开医院感染暴发卫生应急处置领导小组紧急会议，根据临床科室医院感染监测医生或微生物室的报告情况，研究确定是否启动本预案。2.在本预案启动后，应由院长在12小时之内向市卫生行政部门进行报告。3.在本预案启动后，专家组必须在6小时之内召开会议，研究制定医院感染暴发事件卫生应急处置方案和实施措施；负责医院感染暴发事件卫生应急处置技术力量的调度和指导工作；负责对医院感染暴发事件的发展态势进行评估；负责制定消除本次医院感染暴发事件根源的卫生措施；负责制定防止医院感染暴发事件的扩大化或激化的方案和实施措施。第十条医院感染暴发的控制措施
13、（一）控制感染源。对病人和疑似病人应积极进行治疗，必要时进行隔离。（二）切断感染途径。在确定感染暴发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处置，去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。（三）对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有
14、条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。（四）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。（五）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定该医院今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。第十一条医院感染暴发的预防措施（一）开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施；（二）加强临床上抗菌药物应用的管理，尤
15、其是某些特殊抗菌药物的应用；（三）加强医院消毒灭菌的监督监测；（四）加强医务人员手卫生工作；（五）加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等；（六）严格探视制度和陪护制度；（七）加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理；（八）及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；（九）开展对医院感染的宣传教育。第十二条预案终止：在医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除后，距离本院最后一例医院感染病例的最长潜伏期也无新的病例出现，应准备进入本预案的终止程序。在医院感染暴发事件应急处置工作基本结束后，医院感染暴发卫生应急处置领导
16、小组应责成专家组对医院感染暴发事件的发展态势进行评估，做出本预案是否终止的专业性建议。并根据专家组的建议，召开医院感染暴发卫生应急处置领导小组与专家组联席会议，研究确定本预案的终止问题。第十三条医院应当积极配合上级卫生行政部门对本院医院感染暴发的调查处置工作，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。第六章附则第十四条本预案中下列用语的含义：（一）医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。（二）医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。（三）特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（四）医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（五）疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。