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1、 医院感染暴发报告及处置应急预案为预防、控制和消除医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国职业病防治法、突发公共卫生事件应急条例、国家卫计委医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等法律、法规、预案的规定，结合本院实际，制定本预案。一、基本概念 1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体
2、传播引起的感染。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。二、组织体系及职责1、医院感染暴发领导小组组 长：院长、书记 副组长：分管副院长或医疗副院长成 员：医务科、感染管理科、保健科、护理部、药学部、器械科、总务科、党办、院办负责人职 责：负责决定医院感染暴发应急处置方案，指挥、协调、组织各
3、相关科室和部门，保障人力、物力、财力支持，确保各项防控措施的落实；负责相关信息发布。2、医院感染救治专家小组（医疗救治系统）组 长：分管副院长或医疗副院长副组长：医务科负责人成 员：大内科、大外科、传染科、呼吸科、ICU、急诊科、新生儿科、相关科室负责人或业务骨干，感控医生、感控护士职 责：负责医院感染病人的诊断、救治，病人转诊和运送途中的医疗监护；对高危人群进行筛检，确定医学观察人员；对进一步加强应急救治提出建议。3、医院感染控制小组（监测预警系统、医院感染控制督导系统）组 长：分管副院长副组长：感染管理科、护理部、检验科负责人成 员：大内科总护士长、大外科总护士长、传染科、呼吸科、ICU、
4、急诊科、新生儿科、相关科室护士长、院感医生、院感护士或业务骨干、微生物室负责人、感控护士、感控医生职 责：开展医院感染流行病学调查，确定感染病例的发布情况；制定防控措施并督导落实；指导医务人员个人防护；收集现场信息，对事件进行分析、评估、总结，制定防范措施。三、医院感染暴发事件分级级：（1）10例以上的医院感染暴发； （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。级：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。级：（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。
5、四、监测、预警和报告1、监测1）医院感染管理委员会：组织建立有效的医院感染监测制度并认真实施。2）医院感染管理科：开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测；分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发迹象和隐患，并针对医院感染的危险因素实施预防与控制措施。3）医院微生物室：加强对多重耐药菌、特殊病原体及新发病原体监测；及时发现可能存在医院感染流行的病原学现象。4）临床科室：临床医务人员加强对本科室医院感染病例及相关因素监测；及时发现医院感染流行、暴发迹象并及时向感染管理科及相关科室报告。2、预警根据感染管理科、微生物室及临床医务人员的医院感染监测信息
6、，分析医院感染流行暴发趋势、医院感染暴发严重程度，由医院感染暴发领导小组及时发布相应的预警。3、报告（1）医院感染散发的报告：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内在院内网上填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因。（2）医院感染暴发的报告：1）医院发现以下情形时，应当于12小时内向向省卫计委、医院感染监控中心和疾控中心报告。 5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发。2）医院发现以下情形时，应当于2小时内向省卫计委、医院感染监控中心和疾控中心报告。 10例以上的
7、医院感染暴发； 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染3）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法等的规定进行报告。4、责任报告单位和责任报告人责任报告单位：各临床科室向感染管理科报告，感染管理科向省卫计委、医院感染监控中心和疾控中心报告。法定传染病同时上报保健科，保健科向省卫计委和省疾控中心报告。责任报告人：各临床科室的科主任、护士长及医务人员；检验科微生物室检验员。 5、报告内容（1）各临床科室向感染管理科报告内容：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量（包括患者、陪客、医护人员）、主要临床
8、表现、医院感染暴发的可能原因。（2）感染管理科向上级报告内容：报告时间、报告人、报告单位、医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、感染者主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。五、应急响应1、调查与判断当某一病区医院感染发生率增高或出现医院感染病例聚集现象时，必须立即进行流行病学调查。了解病例的科室分布、人群分布和时间分布，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则判断有暴发。根据资料分析判断医院感染暴发事件的级别、发展趋势，
9、制定相应措施。2、查找感染源对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。根据医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时对有关环境和物品等采样，查找病原体。3、分析引起感染的因素调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。4、医院感染暴发控制响应级医院感染事件：1级响应。（1）核实医院感染流行、暴发及发展趋势，并立即报告分管副院长、院长。2小时内报告省卫计委、省医院感染监控中心和疾控中
10、心。（2）院长组织医院感染暴发应急处置领导小组、医院感染救治小组、医院感染控制小组成员召开会议，研究并制定医院感染暴发控制、医院感染患者的救治等方案。（3）积极配合省内、外专家及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途经及感染因素；同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。（4）密切关注医院感染发展趋势。调查每天新发病例、观察患者病情变化，评估医院感染控制措施的效果，进行总结并向相关上级汇报。（5）解除响应，总结经验。 级医院感染事件：2级响应。（1）核实医院感染流行、暴发及发展趋势，并立即报告分管院领导。12小时内报告省卫计委、省医院感染监控中心和疾控中心。（2）分管院领导组织
11、医院感染暴发应急处置领导小组、医院感染救治小组、医院感染控制小组成员召开会议，研究并制定医院感染暴发控制、医院感染患者的救治等方案。（3）积极配合省内、外专家及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途经及感染因素；同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。（4）密切关注医院感染发展趋势。调查每天新发病例、观察患者病情变化，评估医院感染控制措施的效果，进行总结并向相关上级汇报。（5）解除响应，总结经验。级医院感染事件：3级响应。（1）核实医院感染流行、暴发及发展趋势，并报告分管院领导。12小时内报告省卫计委、省医院感染监控中心和疾控中心。（2）查找查找感染源、感染途经及感染因素。（
12、3）根据医院感染暴发途径，采取相应措施、控制医院感染暴发。（4）密切关注医院感染医院感染发展。（5）解除响应，总结经验。六、医院感染暴发防控措施医院感染暴发时，及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途经及感染因素。（1）控制感染源：对病人和疑似病人应积极进行治疗，必要时进行隔离。（2）切断感染途径：根据疾病的传播途径，制订相应的隔离控制措施。（3）保护易感者：对易感者实施保护性隔离措施。随着调查不断深入，分析获取的资料，及时调整控制措施。不同传播途径疾病的隔离与预防，应在标准预防的基础上，根据疾病的不同传播途径，采取相应传播途径的隔离与预防。1.空气传播疾病的隔离与预防（如结核、麻疹、水痘等）
13、（1）隔离标识为黄色。（2）病人安置在单间，同种病原体感染的病人可同住一室。疑似病人一人一间，禁止病人互串病房，关闭房门。遇到无条件收治的疾病时，应尽快转移到有条件收治的医疗机构，转运过程中注意个人防护。（3）按照区域流程，划分清洁区、潜在污染区、污染区；在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。（4）进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时（如进行吸痰、气管切开、气管插管），应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。（5）检查、治疗每一病人前、后必须洗手和手消毒。（6）
14、加强病房自然通风对流，保持室内、外空气交换。每日进行空气消毒，可采用动态空气消毒设备进行空气消毒。（7）呼吸机治疗装置在使用后应及时清除污染物，预处理后清洗干净再进行灭菌或高水平消毒。（8）病情允许时应戴口罩；病人不能擅自离开病房；运送病人做各项检查时，应先通知有关部门作好防护准备，病人应戴好口罩。（9）正确处置污染物品，加强环境的清洁与消毒。2.接触传播疾病的隔离与预防（如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等）（1）隔离标识为蓝色。（2）病人安置在单间，同种病原体感染的病人可同住一室。限制病人活动范围。（3）接触病人时戴手套，与病人或可能被污染的物体有大面积接触时应穿隔离衣。离开病人房间之前
15、必须脱去手套、隔离衣并洗手。隔离衣每天更换、清洗消毒。一次性隔离衣按感染性废物处理。（4）检查、治疗每一病人前、后必须洗手和手消毒。（5）病人使用后的医疗器械及时清洗、消毒、灭菌。（6）正确处置污染物品，加强环境的清洁与消毒。3.飞沫传播疾病的隔离与预防（SARS、禽流感、甲型流感等）（1）隔离标识为粉色。（2）病人安置在单间，同种病原体感染的病人可同住一室。（3）接触病人戴防护口罩。接触污物戴手套。（4）检查、治疗每一病人前、后必须洗手和手消毒。（5）对病人进行吸痰、气管切开、气管插管时，医务人员应戴护目镜或护面罩。（6）加强病房自然通风对流，保持室内外空气交换。每日进行空气消毒，可采用动态
16、空气消毒设备进行空气消毒，每次60min.（7）病人不能擅自离开病房，需离开病房时病人应戴好口罩。（8）正确处置污染物品，加强环境的清洁与消毒。七、应急响应终止1、终止条件（1）医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除。（2）最后一例医院感染病例发生后，经过最长潜伏期无新的病例出现。2、终止程序由负责医院感染暴发事件应急处置的专家对医院感染暴发事件进行评估，提出终止卫生应急响应的建议，报请上级医院感染暴发事件应急处置领导小组批准后宣布，并报上一级卫生行政部门备案。八、事件评估、总结由医院感染暴发应急处置领导小组，组织有关专家，根据现场流行病学调查、医疗救治和其他相关资料对医院感染暴发事件处置
17、情况进行科学、客观、全面的评估，评估内容包括引起医院感染暴发原因、造成的危害、采取的应急处置措施及经验、教训，以及该事件对社会、经济的影响等。总结经验教训，提出防范措施。九、 附则附件1附件2附件3附件4 医院感染管理科 2013年8月附件1：医院感染暴发的调查与判断程序临床医生或护士感染监测资料微生物室资料有感染流行或病例聚集现象区分流行期前与流行期微生物鉴定方法期前期后是否相同停止调查，重新审核感染定义停止调查，请微生物实验室重新鉴定再审核停止调查，重新审核监测系统tonmg比较期前与流行期差别的统计学意义P0.05P0.05确有感染暴发，立即调查停止调查，多加观察是否是是否否医院感染监测
18、系统：期前和期后是否相同病例定义：期前或期后是否相同附件2：医院感染暴发应急处置工作流程 报告省卫计委、院感科 省卫计委指派专家指导 临床科室：负责本科室病人治疗、上报新发病例； 做好消毒隔离工作。 医务科：组织专家组救治医院感染患者； 协调医院住院病人转科、迁床； 负责与上级部门联络有关事宜。 护理部：负责护理人员调配； 参与指导科室消毒隔离工作。 报告医院领导 院领导组织相关临床、职能科室 保健科：负责疫情上报；现场办公会、宣布启动应急 医务人员预防用药的发放； 参与医务人员职业暴露的救治。 药剂科：负责采购预防、治疗所需药物。医院感染暴发 总务科：负责采购预防、治疗用品。流行确定 器械科
19、：负责采购预防、治疗用器械。检验科：负责医院感染微生物调查。 感染管理科：全面参与医院感染暴发工作。 临床科室：及时向感染管理科报告本科室新发病例； 向医务科、感染管理科报告医院感染病人。 医院感染病例调查 感染管理科：与科室负责医院感染病人诊断； 负责收集资料、统计、分析。 医院感染委员会 ：负责感染预防、救治、控制的指导。 医院感染源调查感染管理科、检验科共同负责医院环境（空气）、物表（地面、墙面、病床、医疗仪器等）、医务人员手、使用的药物等细菌培养；疑为病毒感染请CDC协助调查；并对资料分析。 预防控制 感染管理科、预防专家组指导临床科室按不同传播途径进行消毒隔离。 解除预警 经微生物检
20、查、医院感染委员会、各专家组评估确认后，方可解除。 总结 感染管理科每天总结、汇报；根据每天情况调整防控措施；最后总结经验、接受教训、通报。附件3：南昌大学第一附属医院医院感染暴发病例登记表 科室： 报告人： 病人姓名： 病历号：入院诊断：1、2、性别： 年龄：入院日期： 年 月 日感染日期： 年 月 日病原体检查：做 未做 标本名称：病原体：1、2、感染诊断：1、 2、易感因素：有 无抗菌药物： 使用 未用侵袭性操作： 有 无手术： 是 否 报告日期： 年 月 日 时（24小时制）附件4：病房医院暴发及疑似暴发处理流程病房发生医院感染暴发或疑似暴发 及时告知科主任及护士长 报告医院感染管理科科室负责人组织相关人员讨论 配合医院感染管理科进行流行病学调查 严格执行院感科提出的防控措施 及时总结分析感染控制情况并及时向院感科反馈 事件控制后，撰写总结报告，记录在医院感染管理质量记录本中科室组织人员学习，避免今后类似事件发生