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1、关于呼吸内科临床药关于呼吸内科临床药学实践学实践第一张，PPT共六十页，创作于2022年6月呼吸科双向思维呼吸科双向思维-目的目的 临床思维药学思维 要点一：要点一：要点二：要点二：药学专业理论知识药学临床实践能力 临床理论知识 临床实践知识 临床实践能力 为诊断、治疗患者 打好基础 为保证药品安全、有效、合理、经济地使用第二张，PPT共六十页，创作于2022年6月（一）临床思维（一）临床思维-临床理论知识学习临床理论知识学习n呼吸内科学呼吸内科学n诊断学诊断学n临床微生物学临床微生物学第三张，PPT共六十页，创作于2022年6月n了解了解呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原
2、则。呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。n掌握掌握呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。n培养培养临床思维能力，临床思维能力，熟悉熟悉呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。（一）临床思维一）临床思维-临床实践知识学习临床实践知识学习第四张，PPT共六十页，创作于2022年6月n如何把专业理论知识运用到临床实践当中去如何把专业理论知识运用到临床实践当中去n基础药理学、临床药理学基础药理学、临床药理学n药效学、药动学药效学、药动学n药物不良反应与药物流行病学药物不良反应与药物流行病学n药学文献检索药学文献检索（二）药学思维第
3、五张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药学思维-药学实践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案的能力具备评价药物治疗方案的能力n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病n支气管哮喘支气管哮喘n社区获得性肺炎社区获得性肺炎n医院获得性肺炎医院获得性肺炎n支气管扩张及合并感染支气管扩张及合并感染n呼吸衰竭呼吸衰竭第六张，PPT共六十页，创作于2022年6月（二）药学思维-药学实践能力的培养n掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定药物治疗方案的能力。具备制定药物治疗方案的能力。n具备具备发现
4、发现临床用药问题、临床用药问题、解决解决临床用药问题、临床用药问题、预防预防临床用药问题的能力。临床用药问题的能力。n具备今后可持续开展临床药学工作的能力具备今后可持续开展临床药学工作的能力。第七张，PPT共六十页，创作于2022年6月呼吸科疾病谱v 呼吸道感染v 肺脓肿v 肺结核v 肺部真菌感染v 肺间质性疾病v 支气管哮喘v 支气管扩张v 慢性阻塞性肺病v 呼吸衰竭v 肺部肿瘤第八张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管哮喘支气管哮喘第九张，PPT共六十页，创作于2022年6月 36.7/1036.7/10万万(10.0/10(10.0/10万，处万，处于高水平于高水平)在中国，每1
5、00,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。GINA2004中国是哮喘病死率最高的国家之一第十张，PPT共六十页，创作于2022年6月n临床思维临床思维n GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容n与COPD与哮喘的异同点n哮喘的分期分级n哮喘的治疗原则支气管哮喘的临床思维与药学思维v药学思维 对药物治疗方案的评价 药物相互作用的问题药学监护问题 ADR问题 出院宣教第十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘的分期哮喘的分期第十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘的分级哮喘的分级哮喘的分级第十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月临床特点轻度中度重度危
6、重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO
7、2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级第十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘治疗药物哮喘治疗药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 第十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管舒张
8、剂分类第十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月用药方法用药方法第十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物第十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘教育和环境因素控制按需使用速效2 激动剂 按需使用速效2激动剂 控制治疗方案选择1种选择1种增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上低剂量ICS低剂量ICS长效2激动剂中高剂量ICS长效2激动剂口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS缓释茶碱1 12 23 34 45 5哮喘控制的治疗方案治疗级别第十九张，PPT共六十页，创
9、作于2022年6月慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病第二十张，PPT共六十页，创作于2022年6月n临床思维：临床思维：n20201111版版GOLDGOLD有关有关COPDCOPD 的最新概念的最新概念nCOPDCOPD与哮喘的异同点与哮喘的异同点nAECOPDAECOPD治疗原则治疗原则n COPDCOPD分期分级分期分级COPD临床思维与药学思维v药学思维药物治疗方案的评价 糖皮质激素问题药学监护问题 ADR问题 出院宣教第二十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月2 2011011年年GOLDGOLD指南：指南：COPDCOPD的定义的定义v一种常见的以持续气流受限为特征的可以预
10、防和治疗的疾病；v气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关；v急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。第二十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD和哮喘的鉴别诊断vCOPD中年后起病症状缓慢进展、活动后呼吸困难长期吸烟史气流受限，大部分不可逆v哮喘青少年发病，常在儿童期每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹哮喘家族史气流受限，大部分可逆第二十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD和哮喘的鉴别诊断 COPDCOPDv v嗜中性细胞嗜中性细胞v v部分气道高反应部分气道高反应v v支气管扩张剂反应差
11、支气管扩张剂反应差v v糖皮质激素疗效差糖皮质激素疗效差 哮喘哮喘v v嗜酸性细胞嗜酸性细胞v v气道高反应气道高反应v v支气管扩张剂反应好支气管扩张剂反应好v v糖皮质激素疗效好糖皮质激素疗效好v v既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎v v现在：支气管哮喘合并现在：支气管哮喘合并COPDCOPDv v支气管哮喘和支气管哮喘和COPDCOPD重叠综合症重叠综合症10%10%大约有大约有10%10%的的COPDCOPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征第二十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月哮喘与COPD诊断区别 症状咳嗽咳痰呼吸困难 肺
12、功能测定肺功能测定 使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC仍 0.7，可以诊断COPD危险因子过敏因素烟草环境污染第二十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLDGOLD 20112011的新意的新意强调对病情的全面评估强调对病情的全面评估第二十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月 GOLD2011 GOLD2011强调强调全面全面评估评估COPDCOPDv判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。vCOPD的评估必须考虑疾病的不同方面：v 患者目前的症状水平v 肺功能下降程度v 急性加重
13、的发生风险v 合并症的出现第二十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD严重程度的肺功能分级分级特征 I:轻度FEV1/FVC70%，FEV1 80%预计值 II:中度FEV1/FVC70%，50%FEV1 80%预计值 III:重度FEV1/FVC70%，30%FEV1 50%预计值 IV:极重度FEV1/FVC70%，FEV1 30%预计值,或FEV1 2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC or CAT评分)第二十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状如果m
14、MRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10:症状较多(B or D)首先评估症状（根据mMRC或CAT评分）COPD全面评估第三十张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPDCOPD的全面评估：患者症状的全面评估：患者症状GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，评估呼吸困难程度第三十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPDCOPD的全面评估：患者症状的全面评估：患者症状COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高第三十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPDCOPD全面评
15、估全面评估风险(气流受限GOLD 分级)风险(急性加重病史)2 1 0(C)(D)(A)(B)mMRC 0-1CAT 2CAT 10 症状(mMRC or CAT评分)v 如果 GOLD 1 或 2 和每年 仅0 或1次急性加重:低危 (A 或 B)v 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D)其次评估风险（气流受限GOLD分级和急性加重病史）第三十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月分组 特征 肺功能分级每年急性加重次数CATA 低风险，症状少 GOLD 1-21 10B 低风险，症状多 GOLD 1-2110C 高风险，症状少 GOLD 3-42+1
16、0D 高风险，症状多 GOLD 3-42+10GOLD2011的病情分组第三十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLD2011:COPD稳定期的管理目标减少症状COPD稳定期治疗目标降低风险缓解症状改善运动耐量改善健康状况预防疾病进展防治急性加重降低死亡率第三十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月v总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量v支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。v糖皮质激素v其他药物v疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症药物治
17、疗药物治疗第三十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD药物治疗的总体观点1药物治疗可以减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例COPD患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降第三十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月Management of stable COPD第三十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月治疗药物治疗药物吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA（LAMA）联合治疗缓释茶碱、全身性糖皮质激素抗胆碱能药物
18、速效吸入2受体激动剂全身性糖皮质激素短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 第三十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月Lower RiskHigher RiskGOLD 2011first choice therapyLow SymptomsHigher SymptomsLABA+ICSor LAMALABA+ICSor LAMASAMA or SABALAMA or LABA第四十张，PPT共六十页，创作于2022年6月GOLD2011GOLD2011推荐推荐COPDCOPD稳定期药物治疗策略稳定期药
19、物治疗策略患者 首 选 次 选 备 选 A组SAMA(短效抗胆碱能药物)或SABA（短效受体激动剂）（必要时）LAMA（长效抗胆碱能噻托溴铵）或 LABA（长效受体激动剂）或SAMA+SABA茶碱 B组LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA 茶碱 C组LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制剂SABA和/或SAMA 茶碱 D组LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制剂；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制剂第四十一张，PPT共六十页，创作于2022年6月糖皮质激素糖皮质激素
20、气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想 COPD治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显v 在COPD稳定期的应用仅限于 部分有适应症的患者 抗炎药物总体评价第四十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月n对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）n疗效尚无定论n副作用多（尤其是激素性肌病）n对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果口服糖皮质激素 第四十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月吸入糖皮质激素2受体激动剂ICS+LABAv联合吸入激素联合吸入激素+2 2激动剂比各
21、自单用效果更好激动剂比各自单用效果更好v目前有沙美特罗目前有沙美特罗/氟替卡松氟替卡松(50/500)(50/500)，布地奈德，布地奈德/福莫特罗福莫特罗(320/9)(320/9)两种剂型两种剂型2-受体激素受体激素抗炎作用2-受体激动剂支气管扩张作用第四十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月吸入糖皮质激素（ICS）重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者v有适应症患者，可改善生活质量，降低急性加重频率，降低各种原因死亡率，但不能改变FEV1的进行性下降对肺部和全身炎症的疗效具有争议，在稳定期COPD的治疗中的作用局限长期应用的剂量-效应关系和安全性尚
22、不清楚，停药可能导致一些患者急性加重适应症之外不应长期处方吸入ICS，因会增加肺炎风险和长期使用有增加骨折风险的可能性适应症评价GOLD 2013第四十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月吸入性糖皮质激素的副作用口腔念珠菌病对骨密度的影响尚无定论肺炎风险增加皮肤挫伤增加声音嘶哑第四十六张，PPT共六十页，创作于2022年6月支气管舒张剂的吸入装置第四十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高2013 GOLD第四十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征Global strategy for the d
23、iagnosis,management,and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011)第四十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月急性加重期的门诊治疗急性加重期的门诊治疗适用于轻中度适用于轻中度AECOPDAECOPD第五十张，PPT共六十页，创作于2022年6月控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤 机械通气:无创、有创AECOPD糖皮质激素治疗:口服/静脉/吸入抗生素治疗GOLD Revision 2011GOLD Revision 2011AECOPD：住院治疗措施第五十一张，PPT共六十
24、页，创作于2022年6月糖皮质激素Lancet 1999;354:456-60.Eur Respir J 2007;29:660-7.2013版COPD指南，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题：1、首选射流雾化:支气管舒张剂2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。第五十二张，PPT共六十页，创作于2022年6月1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰v v 病情危重需要机械通气时病情危重需要机械通气时:使用抗生素。使用抗生素。v v 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。v v 推荐治疗疗程推荐治疗疗程
25、:5:51010天。天。抗生素应用-Anthonisen标准第五十三张，PPT共六十页，创作于2022年6月 临床药学工作体会临床药学工作体会第五十四张，PPT共六十页，创作于2022年6月呼吸科临床诊疗中主要存在的问题呼吸科临床诊疗中主要存在的问题 呼吸科主要用药问呼吸科主要用药问 题题药物选择药物选择问题问题给药剂量给药剂量疗程疗程联合用药联合用药重复用药重复用药肝肾功能肝肾功能不良反应不良反应第五十五张，PPT共六十页，创作于2022年6月整体药学监护整体药学监护药物不良反应的监护患者临床症状、体征的监护治疗药物的药学监护基础疾病的药学监护整体药学监护第五十六张，PPT共六十页，创作于2
26、022年6月临床药师的主要工作内容 查房会诊查看患者查看患者了解临床了解临床信息服务信息服务方案优化方案优化患者宣教患者宣教用药监护用药监护ADEADE处置处置TDMTDM服务服务教学科研教学科研第五十七张，PPT共六十页，创作于2022年6月学“知识”和提高“能力”学“药”和学“用药”课堂教学和床旁教学被动教学和互动教学看书和看病人医师带教和药师带教临床工作中记什么如何体现自己的价值临床药师培养过程中应注意的几点第五十八张，PPT共六十页，创作于2022年6月v 爱心、同情心 v 尊重同事v 责任性 v 自学习惯v 安排时间 v 人际交流v 团队精神 v 乐于助人美国实习医生素质能力评分v 善于助人 v 资料记录和整理v 自我反省自我完善 v 健康教育v 承认他人劳动 v 肯领头并做好v 好奇心和创新性v 发现问题解决问题 第五十九张，PPT共六十页，创作于2022年6月感谢大家观看第六十张，PPT共六十页，创作于2022年6月