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1、1.1.2.2.药学服务模式的转变及工作状况药学服务模式的转变及工作状况3.3.我院临床药学服务实践我院临床药学服务实践2006-11-111医院药学发展的机遇医院药学发展的机遇医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则“医院管理年医院管理年”政府对医院药事工作的重视政府对医院药事工作的重视2006-11-11220022002年年 医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 医疗机构药事管理医疗机构药事管理 服务病人为服务病人为中心中心 临床药学为临床药学为基础基础 促进临床科学、合理用药的药学促进临床科学、合理用药的药学技术服务技
2、术服务 相关的相关的药品管理药品管理工作工作 临床药学工作的开展有章可循契机临床药学工作的开展有章可循契机 2006-11-11320042004年年 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物合理应用的指导性文件抗菌药物合理应用的指导性文件 指导医师抗菌药物的应用指导医师抗菌药物的应用 规范医疗机构和医务人员的用药行为规范医疗机构和医务人员的用药行为 进一步提高抗菌药物的治疗效果进一步提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应、减少药源性疾病发生率降低不良反应、减少药源性疾病发生率 合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平合理应用抗菌药物，提升临床药物治疗水平 确保医疗质量和医疗安全
3、确保医疗质量和医疗安全 降低不合理医药费用降低不合理医药费用2006-11-11420052005年年 医院管理年活动医院管理年活动 “以病人为中心，以提高医疗服务质量为主以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题题”进一步加强医院管理，促进医院端正办院方进一步加强医院管理，促进医院端正办院方向，牢记服务宗旨，树立向，牢记服务宗旨，树立“以病人为中心以病人为中心”的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提的理念，规范医疗行为，改善服务态度，提高服务质量，降低医疗费用高服务质量，降低医疗费用 临床药学临床药学 合理用药合理用药2006-11-115医院药学发展的机遇医院药学发展的机遇政府对医院药事工作的
4、重视政府对医院药事工作的重视吴仪副总理两个与临床用药和药事工作重要批吴仪副总理两个与临床用药和药事工作重要批示（示（20042004年）年）2006-11-116药学服务模式的转变药学服务模式的转变1.1.医学模式的转变医学模式的转变2.2.药学服务模式随之转变药学服务模式随之转变2006-11-117医学模式的转变医学模式的转变医医学学模模式式:人人类类对对健健康康观观、疾疾病病观观、死死亡亡观观等等重重要要医医学学观观念念的的总总体体概概括括，不不同同的的医医学学模模式式反反映映不不同同历历史史阶阶段段医医学学发发展展的的特特征征、水水平平、趋向和目标。趋向和目标。2006-11-118医
5、学模式的转变医学模式的转变神灵主义医学模式神灵主义医学模式 祈祷、巫术 自然哲学的医学模式自然哲学的医学模式 季节、气候 西方体液病理学说西方体液病理学说 中国的六气致病学说中国的六气致病学说 机械医学模式机械医学模式 治疗为主2006-11-119医学模式的转变医学模式的转变生物医学模式生物医学模式 biomedical modelbiomedical model 现代医学基础 只只关关心心病病人人的的治治疗疗，关关心心其其局局部部病病变变，而而不不关心人的整体关心人的整体生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 biopsycho-biopsycho-socialmedical model
6、socialmedical model 关关心心其其身身心心健健康康和和社社会会适适应应及及劳劳动动能能力力的的恢恢复复 卫生保健的第二次革命卫生保健的第二次革命 2006-11-1110医学模式的转变医学模式的转变生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 背景：家庭、社会、学历、经历、心理状态背景：家庭、社会、学历、经历、心理状态 对健康关注程度对健康关注程度 相同的疾病，相同的治疗方案相同的疾病，相同的治疗方案 心理和躯体反应不一样心理和躯体反应不一样2006-11-1111医学模式的转变医学模式的转变对药物治疗反应及效果的观察，综合考虑心对药物治疗反应及效果的观察，综合考虑心理因素的影响
7、理因素的影响最佳治疗效果，增加依从性，药物选择要满最佳治疗效果，增加依从性，药物选择要满足患者的心理、生理需求，合理化足患者的心理、生理需求，合理化耐心解释，消除疑虑，增强信心，接受医疗耐心解释，消除疑虑，增强信心，接受医疗建议建议2006-11-1112医学模式的转变医学模式的转变医学模式的转变，把医学引向更广泛、更深医学模式的转变，把医学引向更广泛、更深入和更复杂的研究层次。入和更复杂的研究层次。现在，人们对医学的要求不仅仅是提供医疗现在，人们对医学的要求不仅仅是提供医疗服务，还要提供与高质量生活相适应的服务，服务，还要提供与高质量生活相适应的服务，如心理咨询和治疗、劳动保护、营养咨询和如
8、心理咨询和治疗、劳动保护、营养咨询和特殊护理等，以增进健康。特殊护理等，以增进健康。2006-11-1113医学模式的转变医学模式的转变随随着着社社会会的的发发展展、医医学学科科学学的的进进步步，疾疾病病构构成成（疾疾病病谱谱、死死因因谱谱）、人人口口结结构构（年年龄龄谱谱）、社社会会心心理理因因素素、环环境境因因素素、健健康康概概念念、卫卫生生需需求求发发生生了了变变化化，对对科科技技进进步步的的依依赖赖性性增增强强，人人们们对对医医疗疗保保健健的的需需求求不不断断提提高高，对对健健康概念和医疗目的的认识进一步深化。康概念和医疗目的的认识进一步深化。2006-11-1114医学模式的转变医学
9、模式的转变世世界界卫卫生生组组织织健健康康的的概概念念：“健健康康不不仅仅仅仅是是没没有有疾疾病病，而而是是在在人人的的整整体体上上，在在生生理理，心心理，社会适应能力上均处于良好的状态理，社会适应能力上均处于良好的状态。医医学学模模式式的的转转变变必必然然引引起起医医疗疗卫卫生生工工作作主主导导、中中心心、基基础础、重重点点、依依托托及及目目标标等等方方面面一一系系列的变化。列的变化。2006-11-1115医疗卫生工作的变化医疗卫生工作的变化 主导：从以疾病为主导转变为以健康为主导。主导：从以疾病为主导转变为以健康为主导。中心：从单个患者转变为各种群体以至全人群。中心：从单个患者转变为各种
10、群体以至全人群。基础：从以医院为基础转变为以社会为基础。基础：从以医院为基础转变为以社会为基础。重点：从诊断治疗转变为预防保健。重点：从诊断治疗转变为预防保健。依托：从主要依靠医学科技和医疗卫生部门自依托：从主要依靠医学科技和医疗卫生部门自身转变为依靠众多学科和全社会的参与。身转变为依靠众多学科和全社会的参与。目标：从疾病防治与身心健康转变为身心健全目标：从疾病防治与身心健康转变为身心健全及其与环境的和谐一致。及其与环境的和谐一致。2006-11-1116药学服务模式的转变药学服务模式的转变随着医学模式转变随着医学模式转变 “病病”“人人”医医疗疗改改革革和和临临床床药药学学的的进进展展，药药
11、品品供供应应和和医医院制剂功能转弱医院药学发展趋势院制剂功能转弱医院药学发展趋势医医院院药药学学从从传传统统的的药药品品供供应应模模式式向向以以病病人人为为中中心心的的药药学学技技术术服服务务模模式式转转变变 “药药”“人人”医院药学的核心内容：临床药学医院药学的核心内容：临床药学药师观念和职能转变药师观念和职能转变2006-11-1117药学服务模式的转变药学服务模式的转变被动贡献被动贡献-医技科医技科 药物保障药物保障 药剂科药剂科主动贡献主动贡献-临床科临床科 药物经济药物经济?临床药学临床药学!2006-11-1118药学服务模式的转变药学服务模式的转变传统药学阶段传统药学阶段 手工作
12、坊式药品制备阶段手工作坊式药品制备阶段 医药不分业医药不分业调剂阶段调剂阶段 药学成为独立学科药学成为独立学科 以药剂为主体：调剂、制剂、供应，以药剂为主体：调剂、制剂、供应，50 50 年代中年代中期制剂逐步发展期制剂逐步发展 60 60 年代中药制剂年代中药制剂 80 80 年代鼎年代鼎盛期盛期 90 90 年代逐步削弱年代逐步削弱 分设社会药房、医院药房分设社会药房、医院药房 医师、药师分工越来越细医师、药师分工越来越细2006-11-1119药学服务模式的转变药学服务模式的转变临床药学阶段临床药学阶段 目的：提高临床用药质量，促进合理用药目的：提高临床用药质量，促进合理用药 国外：国外
13、：60 60 年代提出概念年代提出概念 我国：我国：70 70 年代末引入，发展缓慢年代末引入，发展缓慢 误区：重视实验室研究、血药浓度误区：重视实验室研究、血药浓度 监测、药代动力学研究监测、药代动力学研究 原因：医药差距凸现原因：医药差距凸现 知识结构、更新严重滞后于医学发展知识结构、更新严重滞后于医学发展2006-11-1120药学服务模式的转变药学服务模式的转变 以病人为中心成为新结合点以病人为中心成为新结合点 药师进入临床，服务病人，实现药和人结合药师进入临床，服务病人，实现药和人结合 核心：建立临床药师制，参与临床用核心：建立临床药师制，参与临床用 药，提供药物信息药，提供药物信息
14、2006-11-1121药学服务模式的转变药学服务模式的转变药学保健阶段药学保健阶段(Pharmaceutical Care)国外：国外：80 年代末提出此概念年代末提出此概念 我国：我国：90 年代中期引入年代中期引入 是临床药学发展方向是临床药学发展方向2006-11-1122药学服务模式的转变药学服务模式的转变PCPC背景：背景：科技进步、医疗卫生发展、健康概念更新、科技进步、医疗卫生发展、健康概念更新、对药学服务要求提升对药学服务要求提升国家对药师职能重新定位国家对药师职能重新定位 药师参与、协助，并处理与药物治疗有关药师参与、协助，并处理与药物治疗有关 的的问题（药害）问题（药害）意
15、义：直接接触病人，更具社会价值意义：直接接触病人，更具社会价值2006-11-1123医院药学模式的基本定位医院药学模式的基本定位医院药学的功能是由医院药学的性质所决定医院药学的功能是由医院药学的性质所决定医院药学传统制剂工作部分淡化或退出医院药学传统制剂工作部分淡化或退出开展开展 TPN TPN 和化疗药静脉输液配置工作和化疗药静脉输液配置工作调剂工作、门诊药房技术含量逐步提升，药调剂工作、门诊药房技术含量逐步提升，药师自身提高，承担责任师自身提高，承担责任2006-11-1124医院药学模式的基本定位医院药学模式的基本定位全面开展临床药学全面开展临床药学 贯穿整个药学服务贯穿整个药学服务逐
16、渐向药学保健（逐渐向药学保健（PCPC）过渡）过渡 PCPC是在临床药学原有基础上扩展为以患者是在临床药学原有基础上扩展为以患者为中心的全方位服务，推进合理用药，提高为中心的全方位服务，推进合理用药，提高人们的健康水平，降低卫生资源的消耗。人们的健康水平，降低卫生资源的消耗。2006-11-1125临床药学任务临床药学任务以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药以合理用药为核心，对重点患者实施治疗药物监测物监测参与临床药物治疗和方案设计参与临床药物治疗和方案设计提供用药咨询提供用药咨询收集药物安全性和疗效等信息收集药物安全性和疗效等信息建立药学信息系统建立药学信息系统2006-11-1126临床
17、药学：临床药学：是以患者为对象，研究药物是以患者为对象，研究药物与机体相互作用规律，实践药物合理使与机体相互作用规律，实践药物合理使用，提高临床用药质量的综合性应用技用，提高临床用药质量的综合性应用技术学科。术学科。临床药师：临床药师：是以系统药学专业知识为基是以系统药学专业知识为基础、具有一定临床医学、医疗文书、药础、具有一定临床医学、医疗文书、药物治疗学和相关专业基础知识与技能直物治疗学和相关专业基础知识与技能直接参与临床用药，发现、解决、预防潜接参与临床用药，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，保障患在的或实际存在的用药问题，保障患者药物治疗安全、有效、经济的药学专者药物治疗安全
18、、有效、经济的药学专业人才。业人才。摘自吴永佩摘自吴永佩“临床药师培训基地试点单位培训班临床药师培训基地试点单位培训班”2006-11-1127刘国杰教授的定义刘国杰教授的定义临床药学是面向病人、以病人利益为中心的临床药学是面向病人、以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和便与价格便宜，并能使药师在工作中始终和病人站在一起。病人站在一起。摘自 序 现代临床药学主编 高清芳等2006-11-1128ASHPASHP对药师的定义对药
19、师的定义 药师的任务是提供药学保健，药学保健是直药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。目的是达到改善病人生命质量的确切效果。2006-11-1129药师观念和职能转变药师观念和职能转变 医院药学的核心内容决定了药师的观念和职医院药学的核心内容决定了药师的观念和职能转变能转变药师要走进临床，与医师、护士一起，直接药师要走进临床，与医师、护士一起，直接面对病人，参与药疗方案的选择、疗效确认面对病人，参与药疗方案的选择、疗效确认和不良反应监测活动，从而达到医药护作为和不良反应监测活动，从
20、而达到医药护作为一个医疗团队服务病人的目的。一个医疗团队服务病人的目的。2006-11-1130国外的经验表明，临床药师的作用不可替代。国外的经验表明，临床药师的作用不可替代。在一些发达国家中，以治疗团队的协作共同在一些发达国家中，以治疗团队的协作共同为病人服务。在这个治疗团队中，医生、药为病人服务。在这个治疗团队中，医生、药师、护士是核心成员，根据病人病情的不同，师、护士是核心成员，根据病人病情的不同，团队中还会配备营养师、心理医生，甚至是团队中还会配备营养师、心理医生，甚至是社会工作者。临床治疗除了以药物为主的治社会工作者。临床治疗除了以药物为主的治疗外，治疗方法中手术、物理治疗等也都不疗
21、外，治疗方法中手术、物理治疗等也都不能缺少药物的辅助治疗，它们往往会直接影能缺少药物的辅助治疗，它们往往会直接影响治疗的效果。响治疗的效果。2006-11-1131药师观念和职能转变药师观念和职能转变临床药师的基本要求临床药师的基本要求具有足够的药学知识与适量的医学知识具有足够的药学知识与适量的医学知识了解临床工作思路与方法了解临床工作思路与方法较强的临床药物应用技能较强的临床药物应用技能良好的交流沟通能力良好的交流沟通能力较强的新信息、新知识、新技能获取能力较强的新信息、新知识、新技能获取能力2006-11-1132药师观念和职能转变药师观念和职能转变药师下临床要做的工作：药师下临床要做的工
22、作：（1 1）收集和整理具体患者的信息，这些信息包括）收集和整理具体患者的信息，这些信息包括患者基本情况、患者管理信息、医学指标、药物治患者基本情况、患者管理信息、医学指标、药物治疗情况、患者对药物的反应情况，患者的行为和生疗情况、患者对药物的反应情况，患者的行为和生活方式、社会状况以及经济情况等。活方式、社会状况以及经济情况等。（2 2）将药物、疾病、实验室检查及具体患者的信）将药物、疾病、实验室检查及具体患者的信息进行综合并作出结论，对患者的资料进行评估。息进行综合并作出结论，对患者的资料进行评估。（3 3）确定和记录与药物治疗相关的要素时应考虑）确定和记录与药物治疗相关的要素时应考虑患者
23、总体上的需要和期望的结果以及其他卫生专业患者总体上的需要和期望的结果以及其他卫生专业人员的评估、目标和治疗计划，改善或阻止患者健人员的评估、目标和治疗计划，改善或阻止患者健康的恶化。康的恶化。2006-11-1133药师观念和职能转变药师观念和职能转变 （4 4）药物治疗目标应综合药物、疾病、实验）药物治疗目标应综合药物、疾病、实验室检查以及具体患者的信息，同时要考虑到室检查以及具体患者的信息，同时要考虑到伦理和生命质量。伦理和生命质量。（5 5）发现实际存在的和潜在的不良影响。）发现实际存在的和潜在的不良影响。（6 6）在患者的药历中做好治疗方案和监测记）在患者的药历中做好治疗方案和监测记录
24、。录。2006-11-1134药师观念和职能转变药师观念和职能转变（7 7）与临床医师共同探讨，适时地）与临床医师共同探讨，适时地建议建议调药物调药物治疗方案。治疗方案。（8 8）监测药物治疗方案的结果。）监测药物治疗方案的结果。（9 9）评价治疗方案的合理性。）评价治疗方案的合理性。（1010）宣传合理用药的知识和不良反应的处理宣传合理用药的知识和不良反应的处理办法。办法。2006-11-1135药师观念和职能转变药师观念和职能转变临床实践临床实践 临床基本技能与基本知识临床基本技能与基本知识 临床思维临床思维 与医护人员及患者的交流与医护人员及患者的交流 真正成为医疗团队中的一员真正成为医
25、疗团队中的一员2006-11-1136药师面临的困难药师面临的困难缺少临床思维缺少临床思维缺少病人感情缺少病人感情缺少交流合作平台缺少交流合作平台缺少基本的药物治疗知识与技能缺少基本的药物治疗知识与技能 共同语言共同语言 2006-11-1137工作准备工作准备提高药师队伍的地位，发挥其在疾病治疗中提高药师队伍的地位，发挥其在疾病治疗中的作用，除去需要创造种种外部条件外，药的作用，除去需要创造种种外部条件外，药师队伍自身的努力很关键。师队伍自身的努力很关键。2006-11-1138工作准备工作准备对困难要有足够的认识对困难要有足够的认识认清自身的不足认清自身的不足 补缺：临床药物治疗学、药学文
26、献检索、补缺：临床药物治疗学、药学文献检索、沟通技巧、医学心理学、药物流行病学、沟通技巧、医学心理学、药物流行病学、医疗文书等有关内容的学习；医疗文书等有关内容的学习；掌握最新的相关的诊疗指南掌握最新的相关的诊疗指南 了解大规模临床试验的结果了解大规模临床试验的结果熟悉临床过程的运作熟悉临床过程的运作 2006-11-1139工作准备工作准备找准切入点：临床需要和自己的兴趣，选择找准切入点：临床需要和自己的兴趣，选择病情变化多、用药复杂或手术科室，如心血病情变化多、用药复杂或手术科室，如心血管、肾内科、神内科、呼吸科、泌尿外科等，管、肾内科、神内科、呼吸科、泌尿外科等，从跟查房、听病例讨论开始
27、，一点一滴地学从跟查房、听病例讨论开始，一点一滴地学习积累，并通过自学充实必要的知识，不断习积累，并通过自学充实必要的知识，不断提高业务水平，逐步建立与医护人员的关系提高业务水平，逐步建立与医护人员的关系和患者的信任，在临床药物的选择与治疗方和患者的信任，在临床药物的选择与治疗方案的决策上提出建议和意见。案的决策上提出建议和意见。2006-11-1140工作准备工作准备医护人员观念的转变医护人员观念的转变 通过努力使得医护人通过努力使得医护人员对药师下临床的理解和认同，使之认识到员对药师下临床的理解和认同，使之认识到药师并不是重复医生与护士的临床业务，而药师并不是重复医生与护士的临床业务，而是
28、对其工作的互补，向医师、护士提供用药是对其工作的互补，向医师、护士提供用药信息，提高合理用药水平，提高病人对治疗信息，提高合理用药水平，提高病人对治疗方案的依从性。方案的依从性。总之，要有备而战。总之，要有备而战。2006-11-1141临床药学实践临床药学实践我临床药学科工作：我临床药学科工作：1.1.药学部技术支撑：信息。药学部技术支撑：信息。2.2.宣传大使：宣传安全用药知识。宣传大使：宣传安全用药知识。3.3.为社会提供药学服务：公益用药咨询，宣教。为社会提供药学服务：公益用药咨询，宣教。4.4.医院药学硕士培养点：与大学合作共同培养药学硕士生；医院药学硕士培养点：与大学合作共同培养药
29、学硕士生；卫生部临床药师培训基地单位招收培训药师。卫生部临床药师培训基地单位招收培训药师。5.5.临床药师培训基地：临床药师临床药师培训基地：临床药师1 1年培训和短期培训。年培训和短期培训。6.6.药讯药讯出版：不断提高可读性。出版：不断提高可读性。7.7.形式多样的用药咨询：通过电话和网站接受医生、护士、形式多样的用药咨询：通过电话和网站接受医生、护士、病人及药房工作人员的用药咨询服务。病人及药房工作人员的用药咨询服务。8.8.不良反应跟踪：不良反应跟踪：2006-11-1142临床药学实践临床药学实践临床药师下临床工作程序临床药师下临床工作程序临床药师参与临床的主要内容包括：临床药师参与
30、临床的主要内容包括：资料准备资料准备 查房查房 重点准备重点准备 与医师讨论用药与医师讨论用药 做查房记录做查房记录 整理典型病例药历整理典型病例药历 用药教育等。用药教育等。2006-11-1143临床药学实践临床药学实践资料准备资料准备 查询查询HISHIS系统（临床药师权限）系统（临床药师权限）病区概况病区概况 查看病人的医嘱、各类检验和检查查看病人的医嘱、各类检验和检查 与上次查房比较与上次查房比较 了解医嘱变化、检查结果了解医嘱变化、检查结果变化，进一步与病情相结合变化，进一步与病情相结合 对潜在或实际存在用药问题的病人，做用药对潜在或实际存在用药问题的病人，做用药记录，如不能马上作
31、出解释的，查阅各种资记录，如不能马上作出解释的，查阅各种资料，以便在查房讨论时发表意见。料，以便在查房讨论时发表意见。2006-11-1144临床药学实践临床药学实践查房查房 重点病人查房重点病人查房 大查房大查房 重点病人查房：应先翻阅病人的病历，了解病重点病人查房：应先翻阅病人的病历，了解病情的进展及用药情况，在医生汇报病情时仔细听取情的进展及用药情况，在医生汇报病情时仔细听取疾病的变化和病人的主诉，在病情讨论时记录主任疾病的变化和病人的主诉，在病情讨论时记录主任的判断和处理思路及方法等。的判断和处理思路及方法等。期间根据病人相关的病情联系相关的指南进行期间根据病人相关的病情联系相关的指南
32、进行分析教学，在这个过程中可以接受到以前从未涉足分析教学，在这个过程中可以接受到以前从未涉足过的医学问题和最新的用药讯息；过的医学问题和最新的用药讯息；查房后需作进一步消化、理解、吸收，以致今查房后需作进一步消化、理解、吸收，以致今后应用。后应用。2006-11-1145临床药学实践临床药学实践重点准备重点准备 业务院长查房和医教处查房业务院长查房和医教处查房 查房前先查看相应病区基本情况，发现潜查房前先查看相应病区基本情况，发现潜在或存在问题的病人资料做整理，对于需要在或存在问题的病人资料做整理，对于需要调整用药品种或需要调整用药剂量的等问题，调整用药品种或需要调整用药剂量的等问题，药师在查
33、房小结时发表自己的见解，并作查药师在查房小结时发表自己的见解，并作查房记录归档，最后以书面形式把存在问题和房记录归档，最后以书面形式把存在问题和建议提交给管理部门，以便下一步对一些共建议提交给管理部门，以便下一步对一些共性问题督促改进。性问题督促改进。2006-11-1146临床药学实践临床药学实践与医护人员讨论与医护人员讨论 发现潜在发现潜在/存在或有疑惑的用药情况存在或有疑惑的用药情况,与与相关医生进行交流，若医生认同所提意见会相关医生进行交流，若医生认同所提意见会及时修改用药方案及时修改用药方案 发现与护士给药相关的问题，与相关护士发现与护士给药相关的问题，与相关护士进行交流，达到用药安
34、全、有效的目的进行交流，达到用药安全、有效的目的2006-11-1147临床药学实践临床药学实践记录整理记录整理 药师查房记录药师查房记录,查房后对查房情况做进一查房后对查房情况做进一步的记录和整理，将特殊病例整理成药历，步的记录和整理，将特殊病例整理成药历，以便今后查阅。以便今后查阅。用药教育用药教育 告知服药方法及最佳服药时间，消除用告知服药方法及最佳服药时间，消除用药疑虑，关注多种药物使用后的情况，解答药疑虑，关注多种药物使用后的情况，解答用药问题，出院带药用药安全教育等。用药问题，出院带药用药安全教育等。2006-11-1148 临床药学实践临床药学实践关注关注1.禁忌及慎用禁忌及慎用
35、 （孕妇、哺乳妇、老年、婴幼儿）（孕妇、哺乳妇、老年、婴幼儿）2.药物相互作用药物相互作用 配伍（禁忌、代谢酶）配伍（禁忌、代谢酶）药动学（食物、病理、年龄、分布、药动学（食物、病理、年龄、分布、蛋白结合率等）蛋白结合率等）药效学（地高辛、华法林等）药效学（地高辛、华法林等）例如：例如：P450 3A4 瑞格列奈瑞格列奈和阿托伐他汀和阿托伐他汀/氟伐他汀氟伐他汀/辛伐他汀等，产生竞争抑制作用，有增加肌溶的可辛伐他汀等，产生竞争抑制作用，有增加肌溶的可能，能，普伐他汀普伐他汀不通过不通过P450 3A4代谢，合用更为安全。代谢，合用更为安全。2006-11-1149 临床药学实践临床药学实践关注
36、关注华发林：华发林：协同作用协同作用:氟喹诺酮类药物将华法林从其氟喹诺酮类药物将华法林从其所作用的蛋白结合位点上替换下来所作用的蛋白结合位点上替换下来;同时抑制细胞色同时抑制细胞色素素P450P450介导的代谢反应；大环内酯类，增加出血危介导的代谢反应；大环内酯类，增加出血危险。险。抗生素会使产生维生素抗生素会使产生维生素K K及凝血因子的肠道菌群及凝血因子的肠道菌群数量减少数量减少;间接使华法林代谢速度减缓。间接使华法林代谢速度减缓。CYP2C9*2CYP2C9*2和和CYP2C9*3CYP2C9*3基因的表达产物为华法林代基因的表达产物为华法林代谢过程中的关键酶谢过程中的关键酶,这两个基因
37、发生变异时这两个基因发生变异时,会增加会增加华法林抗凝治疗时的出血危险。华法林抗凝治疗时的出血危险。拮抗作用：利巴韦林拮抗作用：利巴韦林 2006-11-1150 临床药学实践临床药学实践关注关注3.3.药物服药时间药物服药时间 按时正确服药，是保证药物发挥疗效，达按时正确服药，是保证药物发挥疗效，达到治疗目的关键之一。到治疗目的关键之一。口服药物：如降糖药、降压药、降脂药、口服药物：如降糖药、降压药、降脂药、消化系统药、抗生素等。消化系统药、抗生素等。2006-11-1151 临床药学实践临床药学实践关注关注 举例：举例：-内酰胺类药物常内酰胺类药物常BidBid或或TidTid给药，因受医
38、护给药，因受医护人员上班时间的影响，一日的药物常在早上人员上班时间的影响，一日的药物常在早上8 8点至下点至下午午1717、1818点之间给完，由于药物为时间依赖型抗菌点之间给完，由于药物为时间依赖型抗菌药，给药时间集中在白天将降低治疗效果，延长疗药，给药时间集中在白天将降低治疗效果，延长疗程，增加耐药性出现。程，增加耐药性出现。与时间依赖型抗生素相关的与时间依赖型抗生素相关的PK/PD参数即参数即TMIC，指血药浓度超过，指血药浓度超过MIC的持续时间占两次给的持续时间占两次给药间隔的百分比，一般来说，药间隔的百分比，一般来说，TMIC达达40%50%时细菌清除率可达时细菌清除率可达85%以
39、上。以上。2006-11-1152 临床药学实践临床药学实践关注关注4.4.抗生素的用法用量问题抗生素的用法用量问题 用法用法 给药次数、溶媒、滴速、疗程给药次数、溶媒、滴速、疗程 用量用量 剂量剂量 例如：青霉素类，例如：青霉素类，30-60min,30-60min,克林（克林（0.6g/100-200mlNS/GS0.6g/100-200mlNS/GS稀释浓度稀释浓度 不超过不超过6mg/ml,6mg/ml,不小于不小于0.50.5小时）小时）,林可（林可（0.6-1g/100ml0.6-1g/100ml以上稀释，不小以上稀释，不小 于于1 1小时）小时）,万古霉素，不小于万古霉素，不小于
40、1 1小时小时,喹诺酮类喹诺酮类(环丙、氧氟：环丙、氧氟：200mg200mg不小于不小于 0.50.5小时；左氧小时；左氧100ml100ml不小于不小于1 1小时小时)2006-11-1153 临床药学实践临床药学实践关注关注5.抗生素选择的合理性问题抗生素选择的合理性问题 经验用药经验用药 病征病征 部位部位 细菌细菌 用药史用药史 心内膜炎草绿、金葡心内膜炎草绿、金葡 PGPG丁卡丁卡氧哌嗪优普酮氧哌嗪优普酮 药敏结果药敏结果 起搏器导线感染铜绿起搏器导线感染铜绿 他定丁卡（他定丁卡（2d)2d)泰能（泰能（耐药耐药）万古万古 马斯平丁卡（舒普深）马斯平丁卡（舒普深）2006-11-1
41、154 临床药学实践临床药学实践手术预防用药手术预防用药手术预防用药目的：手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁污染或污预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。而非预防术后其他原因引起的感身性感染。而非预防术后其他原因引起的感染。染。术前已存在感染不属于预防性应用范畴。术前已存在感染不属于预防性应用范畴。2006-11-1155 临床药学实践临床药学实践手术预防用药手术预防用药危险因素：危险因素：病人因素病人因素:高龄、营养不良、糖尿病、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、肥胖、吸烟、其他部位有感染、有细菌定植、免
42、疫低下、吸烟、其他部位有感染、有细菌定植、免疫低下、低氧血症低氧血症 术前处理：住院时间过长、备皮过早、有指征术前处理：住院时间过长、备皮过早、有指征未用抗生素未用抗生素 手术状况：手术时间长、术中明显污染、植入手术状况：手术时间长、术中明显污染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、留置引流、人工材料、组织创伤大、止血不彻底、留置引流、大量输血、器械敷料灭菌不彻底等大量输血、器械敷料灭菌不彻底等2006-11-1156 临床药学实践临床药学实践手术预防用药手术预防用药手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）病原菌）病原菌 内源性：皮肤、粘膜、空腔脏器内源性：皮肤、粘膜、空腔脏器 外源性：污
43、染外源性：污染手术预防用药适应症手术预防用药适应症 I I类（清洁）切口：类（清洁）切口：重要器官、异物、危险因素、介入、起搏器重要器官、异物、危险因素、介入、起搏器 IIII类（清洁类（清洁污染）切口：经腔道污染）切口：经腔道 IIIIII类（污染）切口：术前已污染，类（污染）切口：术前已污染，腹腔脏器穿孔腹腔脏器穿孔 2006-11-1157手术预防用药问题手术预防用药问题用药时机、疗程用药时机、疗程缺乏针对性缺乏针对性频繁更换品种频繁更换品种2006-11-1158用药时机、疗程用药时机、疗程时机：术前时机：术前30-60min30-60min，或麻醉诱导时，或麻醉诱导时 术前术前2 2
44、小时，或麻醉诱导前滴完小时，或麻醉诱导前滴完 剖宫产于夹住脐带后剖宫产于夹住脐带后 血清和组织药物浓度血清和组织药物浓度MIC90MIC90疗程：药物有效覆盖时间疗程：药物有效覆盖时间 整个手术过程和术后整个手术过程和术后4 4小时小时 I I类（类（22小时）小时）1 1次次 2424小时小时 IIII类必要时至类必要时至4848小时小时 IIIIII类酌情延长类酌情延长 2006-11-1159用药针对性用药针对性药物选择药物选择 依据：根据手术种类的常见病原菌、切口类依据：根据手术种类的常见病原菌、切口类 型、病人有无易感因素综合考虑。型、病人有无易感因素综合考虑。原则：杀菌剂，能覆盖手
45、术部位感染的大多原则：杀菌剂，能覆盖手术部位感染的大多 数病原菌，疗效肯定、安全、使用方数病原菌，疗效肯定、安全、使用方 便、价廉。便、价廉。2006-11-1160用药针对性用药针对性手术部位与选药手术部位与选药 心血管、头颈、胸膜壁、四肢软组织心血管、头颈、胸膜壁、四肢软组织 葡萄球菌葡萄球菌 一代头孢一代头孢 腹腔、盆腔腹腔、盆腔G-G-二、三代头孢二、三代头孢 下消化道、妇产科、经口咽部头颈下消化道、妇产科、经口咽部头颈 厌氧菌、厌氧菌、G-G-二、三代头孢甲硝唑二、三代头孢甲硝唑 或头孢西丁或头孢西丁 肝胆肝胆头孢曲松、头孢哌酮头孢曲松、头孢哌酮2006-11-1161频繁更换品种频
46、繁更换品种无依据换药无依据换药 用药用药1天天 同类同类 无药敏无药敏 病情好转病情好转2006-11-1162典型病例分析典型病例分析患者姓名：患者姓名：XXXX 性别：性别：男男 年龄：年龄：7272岁岁 病区：病区：心内科二区心内科二区 床号：床号：1818 住院住院号：号：P183XXXP183XXX 入院时间：入院时间：20062006年年3 3月月6 6日日 出院时间：出院时间：20062006年年4 4月月15 15 过敏史：过敏史：无无 2006-11-1163典型病例分析典型病例分析现病史：患者现病史：患者1414年前发现空腹血糖高，多次复查并年前发现空腹血糖高，多次复查并确
47、诊为确诊为2 2型糖尿病，间服二甲双胍、拜糖平等，型糖尿病，间服二甲双胍、拜糖平等，HbA1c 79HbA1c 79。1010年前体检发现高血压年前体检发现高血压170/105mmHg170/105mmHg，服用依那普利、，服用依那普利、HCTHCT等降压药，血压一般控制在等降压药，血压一般控制在140/90mmHg140/90mmHg左右。左右。5 5年前出现蛋白尿，并被诊断为糖年前出现蛋白尿，并被诊断为糖尿病肾病。尿病肾病。3 3年前偶尔出现劳力性心悸、气促，逐渐年前偶尔出现劳力性心悸、气促，逐渐出现双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，并进行性出现双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，并进行性加重。
48、没有慢性支气管炎和哮喘病史。一直服用苯加重。没有慢性支气管炎和哮喘病史。一直服用苯那普利、倍他乐克、那普利、倍他乐克、HCTHCT、螺内酯、地高辛及口服降、螺内酯、地高辛及口服降糖药。糖药。1010天前天前“感冒感冒”后咳嗽、咳痰、咯血，出现后咳嗽、咳痰、咯血，出现端坐呼吸，外院治疗效果不佳而转入我院治疗。端坐呼吸，外院治疗效果不佳而转入我院治疗。2006-11-1164典型病例分析典型病例分析入院查体：血压：入院查体：血压：180/120 mmHg180/120 mmHg，心率，心率130130次次/分钟，分钟，呼吸：呼吸：3030次次/分钟，体温：分钟，体温：3838，双肺湿罗音，心尖，双
49、肺湿罗音，心尖部舒张期奔马率，部舒张期奔马率，L3/L4L3/L4肋间有肋间有2 2。/6/6。收缩期杂音。收缩期杂音。辅助检查：辅助检查：ECGECG显示有缺血性心脏病改变，胸片显示显示有缺血性心脏病改变，胸片显示全心扩大、肺淤血、肺部感染。全心扩大、肺淤血、肺部感染。实验室检查：空腹血糖实验室检查：空腹血糖 6.9mmol/L6.9mmol/L，总胆固醇，总胆固醇7.82 7.82 mmol/Lmmol/L，甘油三酯，甘油三酯3.89 mmol/L3.89 mmol/L，HDLC0.83 mmol/LHDLC0.83 mmol/L，LDLC4.94mmol/LLDLC4.94mmol/L，
50、ALT 42 U/LALT 42 U/L，GGT51 U/LGGT51 U/L，Scr Scr 220mol/L220mol/L，BUN16.36 mmol/LBUN16.36 mmol/L，尿蛋白，尿蛋白3 3个个+，K+3.01 mmol/LK+3.01 mmol/L，白细胞，白细胞15*109/L15*109/L，中性粒细胞，中性粒细胞9.0*109/L9.0*109/L。2006-11-1165典型病例分析典型病例分析临床诊断：临床诊断：1 1、冠心病、全心扩大、急性左心衰、冠心病、全心扩大、急性左心衰 2 2、高血压、高血压3 3级（极高危组）级（极高危组）3 3、2 2型糖尿病、糖