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1、急性心肌梗死的治疗你现在浏览的是第一页，共33页AMI治疗的历史演变lCCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察lCCU时代：心电监护、除颤、血流动 l 力学监测l再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCAl死亡率变化：30%-15%-6.5你现在浏览的是第二页，共33页AMI的现代治疗措施l再灌注心肌：争分抢秒l镇静止痛：最大程度l保护心肌：联合用药l各种并发症：积极处理你现在浏览的是第三页，共33页AMI的心肌再灌注治疗l 溶栓l PTCAl 联合治疗（溶栓+PTCA）l CABGl 抗凝和抗血少板你现在浏览的是第四页，共33页AMI的溶栓治疗l适应症：胸痛 30分钟l 含服硝酸甘油不缓解l 两个或两
2、个以上相邻导联ST抬高l 提示AMI病史并左束支阻滞l 起病时间小于12小时l 年龄小于75岁你现在浏览的是第五页，共33页溶栓治疗绝对禁忌症l既往有出血性卒中l1年内其它卒中或脑血管事件l颅内肿瘤l近期（24W）活动性内脏出血（月经除外）l可疑性主动脉夹层你现在浏览的是第六页，共33页溶栓治疗相对禁忌症l入院时高血压严重未控制（180/110）l严重慢性高血压病史l目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR23）l已存在出血倾向l近期创伤l头部外伤你现在浏览的是第七页，共33页溶栓治疗相对禁忌症l近期（50%l酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现l CK峰值在16小时内提前出现l再灌注心律失常：
3、24小时内出现你现在浏览的是第十三页，共33页溶栓并发症及其处理l轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕 l 血-一般不需处理l重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后l 出血等引起低血压、休克-停药、l 输新鲜血或成份血l危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包l 除上述处理外，输入冰冻血浆你现在浏览的是第十四页，共33页颅内出血的易发因素l年龄大于65岁l体重小于70Kg或体重指数过低l就诊时血压过高l应用较大剂量的tPA你现在浏览的是第十五页，共33页溶栓治疗的局限性l开通率极限为7580%l静脉给药至血管开通有时达45分钟以上l再灌注的间接判断指标缺乏特异性l严重出血并发症发生率0.5%1%,
4、且难预测l对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%2%)l适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用l“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升l缺血事件复发率较高(15%20%),且难预测你现在浏览的是第十六页，共33页AMI的PTCA治疗l分类:l 直接-补救l 急诊-择期l 单一-联合疗法你现在浏览的是第十七页，共33页联合疗法再灌注心肌l方法:l 符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mgl 尽快行冠状动脉造影术判断血管开通l 血管未完全开通-PTCAl 血管已开通（TIMI3级）-50mg rt-PA继续静滴你现在
5、浏览的是第十八页，共33页联合治疗的优点l有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂 l 量溶栓剂也能早期开通血管 lPTCA手术成功率并不下降，不良事件也 l 不上升你现在浏览的是第十九页，共33页冠脉搭桥术（CABG）l适应症：多支病变l 左主干病变l PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳定l 合并存在室间隔破裂/乳头肌功 能不全致二漏l注意：CABG永远不能作为AMI常规方法l 只是作为保护受损心肌的可能措施你现在浏览的是第二十页，共33页AMI的抗凝治疗l 未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴l 一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益l 大面积前壁心肌梗死、房颤患
6、者在用SK后需加用肝素l 使用t-PA溶栓治疗时应常规加用肝素l 可用低分子肝素代替普通肝素l l 你现在浏览的是第二十一页，共33页AMI的抗血少板治疗l肠溶阿斯匹林：l波立维l塞氯吡啶lGPIIb/IIIa受体拮抗剂：依昔单抗l 依替非巴肽l 替罗非班你现在浏览的是第二十二页，共33页AMI最大程度镇静止痛l吗啡：首选，3mg静推l硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服l 受体阻滞剂：无禁忌症时应尽早应用l吸氧你现在浏览的是第二十三页，共33页联合用药保护心肌l 受体阻滞剂lACEIl硝酸酯类你现在浏览的是第二十四页，共33页AMI受体阻滞剂应用l益处：使总死亡率、心性猝死率、再梗 l 发生率下降l
7、长期生存率上升l应用原则：尽早l 从小剂量开始遂渐加量，至 l 最大耐受量长期维持l举例：美托洛尔你现在浏览的是第二十五页，共33页积极处理各种并发症l并发症分类：心力衰竭l 心源性休克l 心律失常l 其它l 你现在浏览的是第二十六页，共33页AMI心衰Killip分级lI级：无罗音、第三心音lII级：有罗音但小于50%肺野lIII级：肺水肿（50%以上的肺野罗音）lIV级：心源性休克你现在浏览的是第二十七页，共33页 血流动力学分型 (Forrester)l根据临床状态和血流动力学状态分四型l分型 临床状态 血流动力学状态l 肺瘀血 外周低灌 CI PCWP lI -2.2 2.2 2.4l
8、III -+2.2 2.4 lIV +2.4你现在浏览的是第二十八页，共33页各型心衰的处理原则lI型：一般处理lII型：硝酸甘油静滴，无效时加用多巴酚 l 丁胺20mg，必要时辅以利尿剂lIII型：低血容量型扩容（补胶体为主）l 右室心梗型快速补液1000ml,如血 l 压仍低，多巴胺及多巴酚丁胺，l 监测下继续补液，慎利尿及硝甘，伴左l 心功能下降，选用硝普钠你现在浏览的是第二十九页，共33页各型心衰的处理原则lIII型：迷走张力过高型，常见于下壁心l 梗，阿托品0.51mg静推。多巴 l 胺 及补液升压。必要时临时起博。lIV型：硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺l 硝普钠+多巴胺和间羟胺l 维
9、持水电酸碱平衡l 维持血氧饱和度在85%90%以上你现在浏览的是第三十页，共33页各型心衰的处理原则lIV型：防止心律失常l IABP下急诊PTCA、CABG或外科 l 修补你现在浏览的是第三十一页，共33页心律失常的处理l窦性心动过缓：阿托品，起博器l窦性心动过速：-受体阻滞剂l房室传导阻滞：阿托品，起博器l房颤/房朴：西地兰、地高辛、-受体 l 阻滞剂、异博定、恬尔心、l 胺碘酮、肝素；电复律你现在浏览的是第三十二页，共33页心律失常的处理lPSVT：腺苷、异博定；电复律；快速心l 房刺激l室早：钾、镁、-受体阻滞剂l加速性室性自主心律：阿托品l室速：电复律；利多卡因、胺碘酮你现在浏览的是第三十三页，共33页