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1、关于危重病人肠内营养的护理第1页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理 内容介绍营养支持概念的发展第2页，讲稿共44张，创作于星期日营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中在重症医学的综合治疗中关键关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的目的是维持与改善新陈代谢是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段第3页，讲稿共44张，创作于星期日303050%50%的的住院患者住院患者存在营养不良存在营养不良Fairy-tale of the soup clownFai
2、ry-tale of the soup clown第4页，讲稿共44张，创作于星期日危重病人营养支持原则1.1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）量学）应对以下项目评估（应对以下项目评估（E E 级）级）：体重减轻体重减轻 入院前营养摄入情况入院前营养摄入情况 疾病严重程度疾病严重程度 合并症合并症 以及以及 胃肠道功能胃肠道功能注释：营养评估更适合ICU实际情况第5页，讲稿共44张，创作于星期日 危重病人均伴有不同程度的营养不良危重病人均伴有不同程度的营养不良分解代谢增加消耗增加丢失增加缺氧摄入不足 激活
3、（激活（Activation）下丘脑脑垂体肾上腺素轴下丘脑脑垂体肾上腺素轴 糖皮质激素分泌增加糖皮质激素分泌增加交感神经系统交感神经系统 儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加第6页，讲稿共44张，创作于星期日危重病人为什么要行营养支持危重病人为什么要行营养支持?不能正常进食不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱合成代谢减弱分解代谢增强分解代谢增强病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良第7页，讲稿共44张，创作于星期日危重病人营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能通过营养素的
4、药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力第8页，讲稿共44张，创作于星期日危重病人营养支持的重要性危重病人营养支持的重要性5.5.5.5.预防预防预防预防MODSMODSMODSMODS 及及及及SESISSESISSESISSESIS4.4.4.4.促进组织促进组织促进组织促进组织 修复修复修复修复3.3.3.3.减少机械减少机械减少机械减少机械 通气时间通气时间通气时间通气时间 ICU ICU ICU ICU时间时间时间时间2.2.2.2.控制血糖控制血糖控制血糖控制血糖 减少并发症减少并发症减少并发症减少并发症1.1
5、.1.1.降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICU ICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和
6、血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用
7、营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性血糖管理的重要性第9页，讲稿共44张，创作于星期日危重病营养支持的途径危重病营养支持的途径u肠内(Enteral Nutrition,EN)口服口服(oral feeding)(oral feeding)管饲管饲(tube feeding)(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)u肠外(Parenteral Nutrition,PNPN)外周静脉营养外周静脉营养(PPV)(PPV)经外周静脉中心静脉营养经外周静
8、脉中心静脉营养(PICC)(PICC)中心静脉营养中心静脉营养(CVC)(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南第10页，讲稿共44张，创作于星期日营养途径选择营养途径选择肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期(30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术肠外营养（肠外营养（TPN)TPN)内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能)长期长期(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管N
9、CJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术oror 中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能第11页，讲稿共44张，创作于星期日血液循环血液循环淋巴循环淋巴循环 肠道功能的认识 肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞第12页，讲稿共44张，创作于星期日为什么提倡肠内营养？为什么提倡肠内营养？胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展预防脓毒血症的发生和发展胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的胃肠道功能的正常
10、依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食经肠饮食具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点第13页，讲稿共44张，创作于星期日ENEN应用指征应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于论是在支持效果、花费、
11、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养肠外营养 第14页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养禁忌症肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 1.EN1.EN往往造成往往造成 2.2.肠管过度扩张肠管过度扩张 3.3.肠道血运恶化肠道血运恶化 4.4.甚至肠坏死、肠穿孔甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN1.EN增加腹腔内压力增加腹腔内压力 2.2.增加反流及吸人性肺炎的发生率增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.3.呼吸循环等功能进一步恶化呼吸循环等功能进一步恶化第15页，讲稿共44张，创作于星期日最符合生理的营养途径,营养素经胃肠道消化吸收,经门静脉输送到肝脏,有
12、利于内脏蛋白合成与人体新陈代谢调节肠内营养的优点第16页，讲稿共44张，创作于星期日EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、促进释放胃肠道激素、SIgA SIgA 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位第17页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管PEJPEJPEGPEG6w6w误吸
13、危险误吸危险无无有有第18页，讲稿共44张，创作于星期日更强调肠内营养，早期肠内营养更激进更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.1.应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内营养，应当在小时内早期开始肠内营养，应当在48-7248-72小时内达到喂养目小时内达到喂养目2.2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养3.3.如果在入住如果在入住ICUICU的最初的最初7 7天内不能进行早期天内不能进行早期 EN EN，无需进行营，无需进行营养支持治疗（标准治疗养支持治疗（标准治疗）第19页，讲稿共44
14、张，创作于星期日肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确肠功能评估肠功能评估肠内营养时机肠内营养时机肠内营养剂量肠内营养剂量肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性并发症的预防处理并发症的预防处理第20页，讲稿共44张，创作于星期日应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E 级）床头应抬高至30-45（C 级）持续输注EN（D 级）使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级）2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（
15、C 级）关于关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测第21页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养的制剂选择配配 方方主要主要营营养物养物组组成成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链长链或或中中链链脂肪酸脂肪酸营营养完全，可口，价廉养完全，可口，价廉胃胃肠肠道消化功能正常者道消化功能正常者预预消化配方消化配方糊精糊精短短肽肽或或短短肽肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，少渣易消化、吸收，少渣胃胃肠肠道有部分消化功能者道有部分消化功能者单单体配方体配方葡萄糖葡萄糖结结晶氨基酸晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收
16、易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫免疫营营养配方养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨添加谷氨酰酰胺、胺、鱼鱼油等油等创伤创伤病人、大手病人、大手术术后病人后病人匀匀浆浆膳膳蔗糖蔗糖牛奶牛奶鸡鸡蛋蛋植物油植物油营营养成分全面，接近正养成分全面，接近正常常饮饮食食肠肠道的消化吸收功能要求道的消化吸收功能要求较较高，基本上高，基本上接近于正常功能接近于正常功能组组件膳件膳单单一的一的营营养成分养成分适合适合补补充某一充某一营营养成分养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供5050以上以上热热卡卡适合糖尿病、通气功能受限的重
17、症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热热卡密度高卡密度高适合限制液体适合限制液体摄摄入的病人入的病人膳食膳食纤维纤维配方配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食添加膳食纤维纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人第22页，讲稿共44张，创作于星期日解读解读欧洲肠内肠外营养学会有关欧洲肠内肠外营养学会有关ENEN指南总结指南总结欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会ENEN指南指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006ESPEN Guideline on Enteral Nu
18、trition 2006整蛋白整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽要素膳（游离氨基酸和短肽型）型）点评点评适应症广泛人群广泛人群狭窄人群狭窄人群1.此适应症为欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植非外科治疗的肿瘤2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病胰腺炎肝肾疾病心血管和肺部疾病3.类似的适应症推荐可广泛见于奥地利肠内肠
19、外营养支持推荐标准和加拿大机械通气患者营养支持推荐等各种不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病老年病第23页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温浓度、速度和温度度患者营养评估患者营养评估 选择营养途径选择营养途径肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症第24页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营
20、养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的病人，、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受受第25页，讲稿共44张，创作于星期日肠内营养给予的方式一次性输给一次性输给 间歇性重力滴注间歇性重力滴注连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）第26页，讲稿共44张，创作于星期日加强管道的护理加强管道的护理注意妥善固定鼻胃（肠）管确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养预防管
21、道堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作第27页，讲稿共44张，创作于星期日注入药物选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分堵管的原因堵管的原因加强管道的护理第28页，讲稿共44张，创作于星期日连续输注时每4小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅的时,用5ml小针筒加压冲胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止堵管的对策堵管的对策第29页，讲稿共44张，创作于星期日1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经
22、导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理加强管道的护理第30页，讲稿共44张，创作于星期日注意营养液输注的温度和速度注意营养液输注的温度和速度量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h温度控制在3740 第31页，讲稿共44张，创作于星期日1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加强病情观察
23、尤为重要3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理要点：注意营养液输注的温度和速度第32页，讲稿共44张，创作于星期日并发症的观察和处理并发症的观察和处理胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀胃潴留、反流、误吸代谢性并发症：高血糖、水过多机械性并发症：导管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等第33页，讲稿共44张，创作于星期日腹泻原因腹泻原因喂养的速度太快冷的配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等 第34页，讲稿共44张，创作于星期日腹泻的护理要点：腹泻的护理要点：营养液的污染是值得关注的问建议使用标准的肠内营养输注系
24、统加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速严格执行无菌操作鞣酸软膏保护肛周皮肤第35页，讲稿共44张，创作于星期日胃潴留、返流和误吸的原因胃潴留、返流和误吸的原因胃肠的排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症第36页，讲稿共44张，创作于星期日胃潴留、返流和误吸的护理胃潴留、返流和误吸的护理通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml100 ml，增加输注速度20ml/h20ml/h 胃内储留量200 ml200 ml，暂停输注或降低输注速度也可使用胃动力药抬高床
25、头3045中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）第37页，讲稿共44张，创作于星期日胃潴留、返流和误吸的护理胃潴留、返流和误吸的护理翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管第38页，讲稿共44张，创作于星期日采用肠内营养泵持续匀速输注呼吸机、意识障碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。胃潴留、
26、返流和误吸的护理要点胃潴留、返流和误吸的护理要点第39页，讲稿共44张，创作于星期日长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹便秘的原因便秘的原因第40页，讲稿共44张，创作于星期日勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻、无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡便秘的护理便秘的护理第41页，讲稿共44张，创作于星期日高血糖的原因危重病人机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制也常伴有高血糖，并且难以控制第42页，讲稿共44张，创作于星期日高血糖的护理高血糖的护理加强血糖的监测营养液用肠内营养泵持续匀速输入严格控制血糖在目标血糖4.47.8 mmol/L 范围内注意防治低血糖(定义为2.3mmolL)第43页，讲稿共44张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第44页，讲稿共44张，创作于星期日