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1、引引 言言l随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。用。二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就l 营养支持营养支持l 抗生素抗生素l 输血技术输血技术 l 重症监护重症监护l 麻醉技术麻醉技术l 免疫调控免疫调控l 体外循环体外循环From Sabisfon textbood of surgery重症医学要做的二大件事重症医学要做的二大件事l 器官功能支持器官功能支持l 营养代谢支持营养
2、代谢支持危重症患者危重症患者l多器官功能不全或衰竭（多器官功能不全或衰竭（MODS or MOFMODS or MOF）是指是指2 2个或个或2 2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRSSIRS、ALIALI、ARDSARDS、ARFARF、DICDIC等。等。l头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。患者。l术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如大手术，如3 3个以上的人工关节置换等。个以上的人工关节置换等。l心肺脑复苏后。心肺脑复苏
3、后。所患的疾病不同却会遇到同样的问题所患的疾病不同却会遇到同样的问题 临床营养支持的必要性临床营养支持的必要性l404050%50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良l老年病人老年病人50%50%l呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%l炎症性肠病炎症性肠病50%50%l恶性肿瘤恶性肿瘤85%85%l危重病人危重病人40%40%100%100%重症医学营养支持的意义重症医学营养支持的意义l重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、重症医学综合治疗的关键：保护和改善组织、器官灌注与氧合。器官灌注与氧合。l目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢谢l而代谢
4、的底物以及部分代谢过程的调理而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养营养支持是重要的手段。支持是重要的手段。营养支持的分类营养支持的分类l 肠外营养支持（肠外营养支持（PNPN）l肠内营养支持（肠内营养支持（ENEN）l免疫营养支持免疫营养支持(IN)(IN)l代谢支持代谢支持(Metabolic support)(Metabolic support)肠粘膜屏障肠粘膜屏障l机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和肠粘膜表面的粘液；表面的粘液；l化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶
5、、胆盐、溶菌酶和它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；l生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；l免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关的淋巴组织、肠道相关的淋巴组织和和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌 （损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障 （对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌 肠粘膜屏障肠粘膜屏障危重病人胃肠道特点危重病人胃肠道特点l严重应激，肠功能和结构发
6、生改变严重应激，肠功能和结构发生改变l休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下休克或肠道低灌注导致肠粘膜微循环血流量下降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发降，损害肠粘膜屏障，细菌或毒素移位，引发肠源性感染肠源性感染SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS。l长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃长期肠外营养，没有食物进入消化道，引起胃肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移肠粘膜萎缩，屏障功能减弱，细菌或内毒素移位位保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个重要环节重要环节不能正常进食不能正常进食胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍肠缺血肠缺血缺
7、血再灌注损伤缺血再灌注损伤多多器器官官功功能能障障 碍碍 、衰衰竭竭屏屏 障障破破坏坏肠肠粘粘膜膜萎萎缩缩细细菌菌 、内内毒毒素素易易位位吴肇汉主编吴肇汉主编,2001年年10月第月第1版版;蒋朱明，等主编，蒋朱明，等主编，2002年年4月第月第2版；版；“肠肠-肝肝-循环循环”假说假说缺血缺氧缺血缺氧血液循环血液循环肝脏肝脏门静脉门静脉细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透性增加通透性增加SIRSSIRS、SEPSISSEPSIS、MODSMODS “肠肠-淋巴淋巴-胸导管胸导管-循环循环”假说假说缺血缺氧缺血缺氧血液循环血液循环胸导管胸导管淋巴系统淋巴系统细菌或细菌或内毒素移位内毒素移位通透
8、性增加通透性增加炎症信号炎症信号如何保护肠黏膜屏障如何保护肠黏膜屏障l增加肠道的血液灌注增加肠道的血液灌注l促进肠蠕动促进肠蠕动l维护、支持肠粘膜细胞的增殖维护、支持肠粘膜细胞的增殖l降低肠道细菌的过度增长降低肠道细菌的过度增长l激活肠道免疫系统激活肠道免疫系统l刺激刺激 -胆汁与胰液的分泌胆汁与胰液的分泌 -胃肠道激素分泌胃肠道激素分泌 （CCKCCK等）等）-淋巴液引流淋巴液引流肠内营养液维护胃肠道功能肠内营养液维护胃肠道功能EN EN 后：后：结肠粘膜层结构完整结肠粘膜层结构完整肠腺排列紧密肠腺排列紧密间质均匀间质均匀 TPN TPN 后：后：结肠粘膜层相对变薄结肠粘膜层相对变薄肠腺排列
9、疏松肠腺排列疏松间质稀少间质稀少 肠内营养的重要意义肠内营养的重要意义l肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质来自腔内营养物质组织特异性营养物质（组织特异性营养物质（Gln、Diet fiber）l肠内营养改善胃肠动力肠内营养改善胃肠动力l肠内营养增加肠道血流肠内营养增加肠道血流危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见 Initiate Initiate Enteral FeedingEnteral Feeding传统的的营养养评估方法（白蛋白、前白蛋白、人体估方法（白蛋白、前白蛋白、人体测量）不适用于危重患者。在量）不适用于危重患者。
10、在进行行肠内内营养之前，养之前，评估估的内容的内容应该包括体重包括体重丢失、入院前失、入院前营养养摄入状况、疾入状况、疾病病严重度、合并症以及胃重度、合并症以及胃肠道的功能。（道的功能。（E E 级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而危重症患者需要营养支持时，首选肠内营养而非肠外营养非肠外营养l肠内内营养养应该在患者入院后在患者入院后24-48h24-48h内开始（内开始（C C级）l于后续的于后续的48-72h48-72h内达到目标水平（内达到目标水平（E E级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l 当血流动力学不稳定时（
11、患者需要较大程度的循当血流动力学不稳定时（患者需要较大程度的循环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用环支持，包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养大剂量液体或血制品来维持细胞灌注），肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和需暂停，直至患者充分复苏和/或稳定后。或稳定后。（E E 级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠如果患者入院时存在蛋白质热卡营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽内营养无法实施，应该在入院和充分的复苏后尽早开始静脉营养早开始静脉营养 （C C级）危重病人营养支
12、持指导意见危重病人营养支持指导意见l在开始在开始营养支持治养支持治疗时就就应该确定确定肠内内营养的目养的目标（能量需求）（能量需求）(C(C级)l能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法能量需求可以通过预测公式计算或间接热卡测定法获得。获得。l为取得取得肠内内营养的养的临床床疗效，效，应尽可能在住院的第尽可能在住院的第1 1周内提供大于周内提供大于50%-60%50%-60%的目的目标热卡卡 （C C级）l如果如果7-10d7-10d后后单凭凭肠内内营养仍不能完全养仍不能完全满足能量需足能量需求（求（100%100%的目的目标热卡卡值），可考），可考虑补充静脉充静脉营养养 （E E 级）危
13、重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l重症病人急性应激期营养支持应掌握重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性允许性低热卡低热卡”原则（原则（20-25 kcal/kgday）；在应）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（增加（30-35 kcal/kgday）。（）。（C级）级）危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见l 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应首选肠内营养（用，应首选肠内营养（B B级）级）l危重病人在条件允许时应尽早开始肠内危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（营养
14、（B B级）级）l对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）肠内营养座右铭肠内营养座右铭l如果肠道有功能，就可以使用肠道，如如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。病人就有救了。l没有条件创造条件也要用没有条件创造条件也要用l从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，从稀到浓、从慢到快，有一节用一节，有一段用一段有一段用一段肠内营养新概念肠内营养新概念l不是可有可无不是可有可无,而是治疗的一部分而是治疗的一部分l给予好的
15、肠内营养制剂优于给予好给予好的肠内营养制剂优于给予好的抗生素的抗生素肠内营养途径的建立肠内营养途径的建立l鼻胃管鼻胃管l鼻空肠管鼻空肠管l经皮内镜下胃造囗经皮内镜下胃造囗l经皮内镜下空肠造囗术经皮内镜下空肠造囗术l术中空肠造囗术中空肠造囗l经肠瘘囗等经肠瘘囗等早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症A 不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路B 远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻C 呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态D 上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的血管出血）可见的血管出血）肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类肠
16、内营养制剂肠内营养制剂成分型成分型非成分型非成分型氨基酸型氨基酸型短肽型短肽型整蛋白型整蛋白型疾病适用型疾病适用型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型疾病适用型疾病适用型氨基酸型肠内营养制剂的特点氨基酸型肠内营养制剂的特点l不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用l无残渣无残渣l较少影响胰腺外分泌系统较少影响胰腺外分泌系统l较少刺激消化液分泌较少刺激消化液分泌l缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。刺激肠功能代偿的作用较弱。l主要用于肠功能严重障碍
17、、不能耐受整蛋白和短肽类主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类ENEN制制剂的病人。剂的病人。l代表产品为维沃、和爱伦多。代表产品为维沃、和爱伦多。短肽型肠内营养制剂的特点短肽型肠内营养制剂的特点l所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；刷状缘的肽酶水解后进入血液；l容易被机体利用；容易被机体利用；l具有低渣；具有低渣；l仅需少量消化液和排粪便量少。仅需少量消化液和排粪便量少。l缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。胀。l主要用于肠道
18、吸收功能较差的病人，如短肠综合征、胰腺主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征、胰腺炎等。炎等。l代表产品为代表产品为百普素和百普力百普素和百普力 整蛋白型肠内营养制剂的特点整蛋白型肠内营养制剂的特点l可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；l可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；l可为减少液体量而提高能量密度；可为减少液体量而提高能量密度；l可添加膳食纤维以改善胃肠道功能可添加膳食纤维以改善胃肠道功能l口感较好，渗透压较低。口感较好，渗透压较低。l对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收
19、对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。功能。l适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。l代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等含膳食纤维制剂含膳食纤维制剂 膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约腹泻，并提供大约5的热卡。目前常用产品有佳维的热卡。目前常用产品有佳维体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制
20、剂。适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。危重病人和长期肠内营养支持的病人。疾病适用型整蛋白肠内营养制剂疾病适用型整蛋白肠内营养制剂l糖尿病专用型糖尿病专用型:瑞代瑞代l肿瘤适用型肿瘤适用型:瑞能瑞能 l免疫增强型免疫增强型:添加了添加了精氨酸、核糖核酸和精氨酸、核糖核酸和一一3脂肪脂肪酸的肠内营养酸的肠内营养l肺病专用型肺病专用型:益菲佳益菲佳 胃肠内营养的实施胃肠内营养的实施l起始阶段起始阶段:选用选用5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水,目的是使目的是使“废用废用”较久的肠道适应喂饲较久的肠道适应喂饲
21、;l适应阶段适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混以短肽选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂链水解蛋白为氮源的制剂,如维沃、百普力如维沃、百普力,此期喂养量逐渐增加此期喂养量逐渐增加;l稳定阶段稳定阶段:停用肠外营养停用肠外营养,全部营养物质由全部营养物质由经胃或空肠营养管供应经胃或空肠营养管供应肠内营养的选择肠内营养的选择肠吸收状况肠吸收状况较差较差良好良好整蛋白膳整蛋白膳要素膳要素膳是是鼻胃、肠管鼻胃、肠管管饲管饲 6w空肠造口空肠造口否否肠内营养实施注意点肠内营养实施注意点l越早越好越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养动肠内营养l用而不
22、靠用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能l加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物:莫沙必利莫沙必利l加用肠道益生菌加用肠道益生菌管饲喂养管饲喂养误吸可能误吸可能否否有有鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管或或营养供给是否适量营养供给是否适量不足不足继续继续可以可以加肠外营养加肠外营养围手术期肠内营养支持指导意见围手术期肠内营养支持指导意见l无胃瘫的择期手术患者不常规在进行术前无胃瘫的择期手术患者不常规在进行术前12小小时禁食（时禁食（A）l有营养不良风险的患者，大手术前应给
23、予有营养不良风险的患者，大手术前应给予10-14天的营养支持（天的营养支持（A）l以下患者应尽早营养支持（尽可能通过肠内途以下患者应尽早营养支持（尽可能通过肠内途径）：预计围手术期禁食时间大于径）：预计围手术期禁食时间大于7天；预计天；预计10天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的天以上经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。以上。(D)围手术期肠内营养支持指导意见围手术期肠内营养支持指导意见l对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（能量需要（60%60%）营养）营养(D)围手术期肠内营养支持指导意见围手术期肠内营养支持指导意见l在
24、术后在术后24小时内对需要的患者进行管饲营养小时内对需要的患者进行管饲营养（A）l由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用由于肠道耐受力有限，管饲肠内营养推荐采用输注泵以较低的滴数（输注泵以较低的滴数（10-20ml/h）开始，可）开始，可能需要能需要5-7天才能达到目标摄入量天才能达到目标摄入量(D)l对围手术期接受营养支持的患者，在住院期间对围手术期接受营养支持的患者，在住院期间常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，常规进行营养状态的再评估，如果需要的话，出院后继续营养支持出院后继续营养支持(D)围手术期肠内营养支持指导意见围手术期肠内营养支持指导意见l在所有接受腹部手术的患者的管饲营养
25、装置中，在所有接受腹部手术的患者的管饲营养装置中，推荐放置较细的空肠造瘘管或空肠管（推荐放置较细的空肠造瘘管或空肠管（A）-近端胃肠道吻合口术后患者，可通过顶端位于近端胃肠道吻合口术后患者，可通过顶端位于吻合口远端的营养管进行肠内营养吻合口远端的营养管进行肠内营养(B)-长期（大于长期（大于4周）管饲营养患者（如严重头部周）管饲营养患者（如严重头部外伤），可考虑放置经皮镜下胃造瘘外伤），可考虑放置经皮镜下胃造瘘(D)l标准的整蛋白配方适用于大部分患者标准的整蛋白配方适用于大部分患者(D)围手术期肠内营养支持指导意见围手术期肠内营养支持指导意见l对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调对以下患者可考虑在围手术期应用含有免疫调节成分的肠内营养节成分的肠内营养(B)l因为肿瘤接受大型的颈部手术因为肿瘤接受大型的颈部手术l接受大型的腹部肿瘤手术接受大型的腹部肿瘤手术l不推荐将含有精氨酸的不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养免疫肠内营养”用于用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）