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1、骨质疏松症的规范诊治第一页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症骨质疏松症被忽视的公众健康问题被忽视的公众健康问题第二页，讲稿共八十九页哦 骨质疏松症的定义骨质疏松症的定义 骨质疏松症（骨质疏松症（Osteoporosis）是一种疾病。）是一种疾病。特征特征:骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨骨量下降，及由于骨量下降而导致的非创伤性骨折。折。定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构定义：原发性骨质疏松症是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病种全身性骨骼疾病第三页，讲稿共八十九页哦正常骨
2、骼正常骨骼骨质疏松性骨骼骨质疏松性骨骼第四页，讲稿共八十九页哦第五页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症：问题的严重性骨质疏松症：问题的严重性发病率高-中国4000-8000万人患病 60到70岁的妇女发病率为1/3 80岁或80岁以上的妇女发病率为2/3 中国骨质梳松白皮书 2009第六页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症：问题的严重性骨质疏松症：问题的严重性 致残率 病死率 明显增高中国骨质梳松白皮书 2009第七页，讲稿共八十九页哦髋部骨折对生存质量的影响髋部骨折对生存质量的影响Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S40%无法独立行走无法独立行走30%永久致残永久
3、致残20%一年之内死亡一年之内死亡80%髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内:患者患者 (%)日常生活中至少丧失一项独立日常生活中至少丧失一项独立活动的能力活动的能力第八页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症最大问题骨质疏松症最大问题隐性杀手隐性杀手第九页，讲稿共八十九页哦病病 因因激素因素激素因素雌激素水平下降，以老年女性为明显雌激素水平下降，以老年女性为明显局部调节因子局部调节因子 营养因素营养因素钙、磷、镁摄入量不足钙、磷、镁摄入量不足蛋白质蛋白质微量元素微量元素遗传因素遗传因素 第十页，讲稿共八十九页哦 骨质疏松的临床表现骨质疏松的临床表现J 主要是疼痛主要是疼痛;其次为身长缩短、驼背其次为身长缩
4、短、驼背;骨折等骨折等第十一页，讲稿共八十九页哦临床表现临床表现(1)腰背酸痛腰背酸痛 是骨质疏松患者的最常见症状。是骨质疏松患者的最常见症状。初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性初期，活动时出现腰背痛，此后逐渐发展到持续性疼痛。疼痛。胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧胸、腰椎骨出现新鲜压缩性骨折时，腰背部疼痛剧烈。烈。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。有时，可伴有四肢放射性痛和麻木感。第十二页，讲稿共八十九页哦 临床表现临床表现(2)身材缩短，驼背是是继继腰腰背背酸酸痛痛后后的的又又一重要临床表现。一重要临床表现。身身材材缩缩短短，主主要要是是由由于于椎椎体体压压缩缩和和驼
5、背所致，驼背所致，坐坐高高与与身身高高的的比比例例缩缩小小，是是骨骨质质疏疏松症的特点之一。松症的特点之一。第十三页，讲稿共八十九页哦临床表现临床表现(3)骨折骨折 是是骨质疏松症主要后果。骨质疏松症主要后果。骨质疏松症发生骨折的特点：骨质疏松症发生骨折的特点：在日常活动中，即使没有明显的较大外力在日常活动中，即使没有明显的较大外力作用，便可发生骨折作用，便可发生骨折骨折发生部位比较固定骨折发生部位比较固定好发部位好发部位胸、腰椎压缩性骨折，胸、腰椎压缩性骨折，桡骨远端骨折（桡骨远端骨折（CollesColles骨折），骨折），股骨颈及股骨转子骨折。股骨颈及股骨转子骨折。第十四页，讲稿共八十九
6、页哦骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断正常正常(Normal):(Normal):T-ScoreT-Score大于大于-1-1骨量减少骨量减少(Ostepenia):(Ostepenia):T-Score T-Score在在-1-1-2.5-2.5之间之间骨质疏松骨质疏松(Osteoporosis):(Osteoporosis):T-ScoreT-Score在在-2.5-2.5以下以下严重骨质疏松严重骨质疏松(established osteoposis):(established osteoposis):骨密骨密度值在峰值骨量之下，并大于度值在峰值骨量之下，并大于2.52.5个标准差，同时合并骨折
7、个标准差，同时合并骨折者。者。WHOWHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:第十五页，讲稿共八十九页哦临床上常用的测定方法临床上常用的测定方法 单光子骨密度测量仪单光子骨密度测量仪(SPA)(SPA)单能单能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(SXA)(SXA)双能双能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(DEXA)(DEXA)定量定量CT(QCT)CT(QCT)定量超声骨质测量仪定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查骨形态定量学检查 生化检查等生化检查等第十六页，讲稿共八十九页哦仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%
8、女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)3%15.8%10.7%上海13个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性1017例，女性1833例中国骨质疏松治疗现状中国骨质疏松治疗现状当务之急当务之急:规范骨质疏松规范骨质疏松症诊治症诊治第十七页，讲稿共八十九页哦 2323个国家级个国家级骨质疏松诊疗指南骨质疏松诊疗指南1999-2008年间年间规范诊治的重要依据规范诊治的重要依据诊疗诊疗指南指南 第十八页，讲稿共八十九页哦 指南指南的必要性的必要性 标准化的诊治标准化的诊治规范及流程规范及流程减低医疗减低医疗不一致性不一致性提高医疗质量提高医疗质量无法完全消化无法
9、完全消化大量的医学文献知识大量的医学文献知识医疗资源有限医疗资源有限证据可靠证据可靠第十九页，讲稿共八十九页哦规范诊治的重要依据规范诊治的重要依据中国诊疗指南中国诊疗指南 原发性骨质疏松症诊治指南原发性骨质疏松症诊治指南中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2005 2005年年 骨质疏松性骨折诊疗指南骨质疏松性骨折诊疗指南 中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会 2008 2008年年第二十页，讲稿共八十九页哦从指南看：骨质疏松症从指南看：骨质疏松症了解了解骨质疏松症的本质骨质疏松症的本质对骨质疏松症的两种认识对骨质疏松症的两种认识 第二十一页，讲稿共八十九
10、页哦WHO Technical Report Series.1994。No.843WHO Guideline for Preclinical evaluation and Clinical trials in Osteoporosis.1998WHO Technical Report Series.2003。No.921 WHO定义定义 (1994)骨量低下骨量低下 骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折美国立卫生院美国立卫生院 NIH（2000）骨强度下降骨强度下降 骨折风险度增加骨折风险度增加 骨强度骨强度:骨密度和骨质量骨密度和骨质量 的完整性的完整性N
11、IH Consensus development Panel 2000JAMA 2001,285(6):785-795第二十二页，讲稿共八十九页哦骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨密度骨密度 骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度第二十三页，讲稿共八十九页哦指南中分类指南中分类:骨质疏松骨质疏松症症l分为原发性和继发性l继发性骨质疏松继
12、发性骨质疏松:肿瘤性肿瘤性 药物性疾病药物性疾病 内分泌疾病内分泌疾病 类风湿性疾病类风湿性疾病 炎症性疾病炎症性疾病 废用性疾病废用性疾病 其他原因其他原因第二十四页，讲稿共八十九页哦1.发现高危患者（发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）临床危险因素评估（谁该测骨密度？）骨密度测定骨密度测定2.骨折的风险评估（谁该治疗？）骨折的风险评估（谁该治疗？）3.骨质疏松治疗骨质疏松治疗 (如何治疗？如何治疗？)临床决策临床决策Kanis.JA Osteoporosis Int.(2005)16:581-9 Delmas PD Osteoporo
13、sis Int.(2005)16:1-5策略策略第二十五页，讲稿共八十九页哦谁有危险？谁有危险？预测骨折风险的新观点预测骨折风险的新观点发现高危患者发现高危患者（Case Finding Strategy）临床危险因素评估临床危险因素评估骨密度测定骨密度测定第二十六页，讲稿共八十九页哦骨质疏松性骨折临床危险因素骨质疏松性骨折临床危险因素老龄老龄女性女性亚洲或白人亚洲或白人低低BMD高骨转换高骨转换骨折家族史骨折家族史前次骨折史前次骨折史绝经早绝经早性腺功能低下性腺功能低下长期糖皮质激素长期糖皮质激素影响骨代谢疾病影响骨代谢疾病低体重低体重视力受限视力受限神经肌肉障碍神经肌肉障碍吸烟吸烟过量饮酒
14、过量饮酒饮料、咖啡饮料、咖啡长期缺乏运动长期缺乏运动低钙摄入低钙摄入维生素维生素D缺乏缺乏第二十七页，讲稿共八十九页哦骨质疏松的临床诊骨质疏松的临床诊断断临床诊断指标：临床诊断指标：脆性骨折脆性骨折骨密度低下骨密度低下骨强度指标：缺乏骨强度指标：缺乏 第二十八页，讲稿共八十九页哦BMD检查的临床意义检查的临床意义是是最佳最佳定量指标定量指标反映反映50-70%的骨强度的骨强度可以用于：可以用于：诊断骨质疏松症诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程监测自然病程评价药物干预疗效评价药物干预疗效第二十九页，讲稿共八十九页哦骨密度测骨密度测定定骨密度测定方法 双能双能X
15、线吸收法线吸收法(DXA)：金标准金标准 其他方法其他方法:单光子单光子(SPA)、单能单能X线线(SXA)、定量计算机断层照相术定量计算机断层照相术(QCT)超声检测超声检测都是参考和都是参考和不确定标准不确定标准第三十页，讲稿共八十九页哦F年龄：女年龄：女6565岁以上，男岁以上，男7070岁以上岁以上F女女6565、男、男7070岁以下有一或多个危险因素岁以下有一或多个危险因素F有脆性骨折史或有脆性骨折史或(和和)家族史的成年人家族史的成年人F成年后性激素水平低下成年后性激素水平低下F影响骨代谢的疾病和药物史影响骨代谢的疾病和药物史FX X线摄片已有骨质疏松改变线摄片已有骨质疏松改变F接
16、受骨质疏松治疗进行疗效监测接受骨质疏松治疗进行疗效监测谁需要测谁需要测BMD？1项测项测BMD 临床危险因素评估策略策略第三十一页，讲稿共八十九页哦其它评估其它评估(筛查筛查)方法方法 定量超声测定法(QUS)：优点：优点：预测骨折风险性类似于预测骨折风险性类似于DXADXA；经济、方便，适合用于筛查，经济、方便，适合用于筛查，适用于孕妇和儿童。适用于孕妇和儿童。缺点：缺点：监测疗效不如监测疗效不如DXA DXA 第三十二页，讲稿共八十九页哦其它评估其它评估(筛查筛查)方法方法 X X线摄片法：线摄片法：优点：优点：可了解骨的形态结构可了解骨的形态结构 骨折定性和定位骨折定性和定位 鉴别骨质疏
17、松与其他疾病鉴别骨质疏松与其他疾病缺点：缺点：早期诊断的意义不大。早期诊断的意义不大。敏感性和准确性较低敏感性和准确性较低 骨量下降骨量下降30才可以显现才可以显现基层医院第三十三页，讲稿共八十九页哦 骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度骨密度可测量可测量诊断标准诊断标准第三十四页，讲稿共八十九页哦骨强度骨强度骨质量骨质量骨密度骨密度骨结构和骨大小
18、骨结构和骨大小骨转换率骨转换率骨矿化程度骨矿化程度微损害的累积微损害的累积胶元和基质的特征胶元和基质的特征所有的骨强度要素，所有的骨强度要素，（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）（骨密度、骨结构、骨矿化、微损害以及胶原和基质）都是基于骨转换的改变而变化的。都是基于骨转换的改变而变化的。因此因此骨转换应该是其他因素的基础骨转换应该是其他因素的基础第三十五页，讲稿共八十九页哦骨高转换导致应力集中和穿孔骨高转换导致应力集中和穿孔衬层细胞骨破骨细胞应力集中：脆弱灶，应力集中：脆弱灶，削弱骨小梁结构削弱骨小梁结构穿孔穿孔第三十六页，讲稿共八十九页哦 骨的高转换与骨折风险增加相关骨的高转换与骨
19、折风险增加相关未经治疗的绝经后女性中，骨的高转换与骨量减少及髋部骨折风险增加相关高转换可通过骨形成和吸收的标记物检测，这些标记物是骨折风险的独立危险因素1Melton J.,Feb JBMR 2003.第三十七页，讲稿共八十九页哦钙调节激素钙调节激素甲状旁腺激素（PTH）：促进骨的吸收，维持机体钙、磷平衡。降钙素（CT）：抑制骨吸收，调节成骨细胞的活性，生物学作用广泛。维生素D及其代谢产物：包括维生素D、25（OH）D3、1,25(OH)2D3等。维生素D是调节体内钙、磷代谢重要激素，广泛参与细胞代谢与组织功能调节。第三十八页，讲稿共八十九页哦骨转换的生化指标骨转换的生化指标第三十九页，讲稿共
20、八十九页哦骨代谢生化指标检测的临床意义骨代谢生化指标检测的临床意义有助于骨质疏松症的分型，分别采取不同的治疗措施。有助于代谢性骨病的鉴别诊断。监测骨丢失率，预测骨质疏松性骨折的风险。抗骨质疏松治疗有效性的评价。第四十页，讲稿共八十九页哦预防首次骨折预防再次骨折预防预防骨折骨折谁需要治疗？防治骨质疏松的目标第四十一页，讲稿共八十九页哦哪些情况需要治疗哪些情况需要治疗?50岁后骨折岁后骨折骨密度骨密度危险因素危险因素治疗决策治疗决策有有无需考虑无需考虑无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无骨质疏松：骨质疏松：T T -2.5-2.5无需考虑无需考虑基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗骨量
21、低下：骨量低下：-2.5 T-2.5 T -1-1有有基础治疗基础治疗药物治疗药物治疗无无基础治疗基础治疗CSOBMR指南，指南，2005策略策略第四十二页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。治疗原则：缓解骨疼、增加骨量、减少骨折。药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类药物治疗根据对骨代谢的作用，可分为三类：抗吸收类药物：抗吸收类药物：雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐雌、孕激素，降钙素，二磷酸盐 促骨形成药物：促骨形成药物：氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，氟化物，合成类固醇，甲状旁腺素，vitK 促骨矿化药物：促骨矿化药物：钙剂，钙剂，vitD
22、第四十三页，讲稿共八十九页哦骨质疏松治疗骨质疏松治疗基础措施基础措施药物治疗药物治疗调整生活方式（危险因素控制）调整生活方式（危险因素控制）F营养营养F运动、阳光照射运动、阳光照射F避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物F防止跌倒防止跌倒骨健康基本补充剂（钙、维生素骨健康基本补充剂（钙、维生素D）（重要，但不足够重要，但不足够）第四十四页，讲稿共八十九页哦非药物性治疗非药物性治疗饮食疗法饮食疗法 特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪特别推荐直接增加富钙饮食如牛奶及奶酪减少富磷食物如可口可乐减少富磷食物如可口可乐每天补充适量的维生素，如每天补充适量的维生素，如V
23、itD VitD 体育锻炼体育锻炼通过运动，骨的生长可能得到特别的调节通过运动，骨的生长可能得到特别的调节可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活可预防因不活动引起的丢失以及改善肌肉和增加灵活性，从而减少跌倒及其不良后果性，从而减少跌倒及其不良后果。第四十五页，讲稿共八十九页哦钙与骨质疏松钙与骨质疏松 正常成人每天需钙量为正常成人每天需钙量为1 11.5g1.5g中国人钙摄入量中国人钙摄入量400mg/400mg/日。日。老老人人肠肠道道吸吸收收钙钙能能力力较较差差，饮饮食食摄摄入入量量常常常常不不足足。因因此此老老人人饮饮食食外外补补充充钙钙是是预预防和治疗骨丢失的方法。防和治疗骨丢失
24、的方法。第四十六页，讲稿共八十九页哦 钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物，仅作为基本的辅助药物 2003 2003年骨质疏松蓝皮书年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921,2003 WHO Technical report Series 921,2003WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂钙剂是骨质疏松的膳食补充剂第四十七页，讲稿共八十九页哦药物补钙法药物补钙法钙剂的分类钙剂的分类合成钙合成钙 无机钙：无机钙：碳酸钙、氯化钙、醋酸碳酸钙、氯化钙、醋酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙、氧化钙、钙、氧化钙、氢氧化钙氢氧化钙 有
25、机钙：有机钙：氨基酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙、枸橼酸钙、L-苏糖酸钙苏糖酸钙天然钙天然钙 各种动物的骨粉各种动物的骨粉 从动物贝（如牡蛎壳从动物贝（如牡蛎壳、鸡蛋壳、蚌壳等）提炼鸡蛋壳、蚌壳等）提炼煅烧而成，这种煅烧制煅烧而成，这种煅烧制的大多是碳酸钙、氧化的大多是碳酸钙、氧化钙、氢氧化钙其他一些钙、氢氧化钙其他一些微量元素的混合体微量元素的混合体第四十八页，讲稿共八十九页哦维生素维生素 D与骨质疏松与骨质疏松有益于钙的吸收有益于钙的吸收预防跌倒、改善平衡能力预防跌倒、改善平衡能力活性维生素活性维生素D D能预防脊椎骨折能预防脊椎骨折活性维生素活性维生素D D可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折
26、第四十九页，讲稿共八十九页哦维生素维生素D的生理作用的生理作用对小肠的作用：对小肠的作用：促进肠钙的吸收，小肠全段粘膜 细胞中均有1，25（OH）2D3受体，1，25（OH）2D3与VDR结合，影响DNA的转录过程，促进ATP 酶的合成，促进肠钙的主动吸收。第五十页，讲稿共八十九页哦维生素维生素D的生理作用的生理作用对骨代谢的作用对骨代谢的作用：呈双向作用，即促进骨形成，呈双向作用，即促进骨形成，又能刺激骨吸收又能刺激骨吸收1.直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞直接作用：与成骨细胞受体结合，促进成骨细胞合成与分泌骨钙素。合成与分泌骨钙素。2.间接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原间
27、接作用：促进肠钙吸收，为骨矿化提供钙的原料。料。3.促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，促进破骨细胞前体细胞向成熟的破骨细胞转化，增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。增加破骨细胞的数量而促进骨吸收。第五十一页，讲稿共八十九页哦维生素维生素D的生理作用的生理作用对肾的作用：对肾的作用：肾小管细胞上有肾小管细胞上有1，25（OH）2D3受体，可受体，可促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。促进肾小管对尿钙和磷的重吸收。第五十二页，讲稿共八十九页哦维生素维生素D的生理作用的生理作用对骨骼肌的作用对骨骼肌的作用1.通过肌肉中的通过肌肉中的1，25（OH）2D3受体受体 调节肌细调节肌细胞的分化及优化肌细胞的
28、形态胞的分化及优化肌细胞的形态 2.诱导神经生长因子的合成诱导神经生长因子的合成3.调节肌细胞内的调节肌细胞内的Ca 通道、蛋白激酶通道、蛋白激酶A及及C信号转信号转导的途径，影响肌肉的钙代谢导的途径，影响肌肉的钙代谢第五十三页，讲稿共八十九页哦维生素维生素D 在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：用用用用vitDvitD、钙治疗可减少骨量的丢失、钙治疗可减少骨量的丢失、钙治疗可减少骨量的丢失、钙治疗可减少骨量的丢失 对骨折的预防：对骨折的预防：对骨折的预防：对骨折的预防：部分研究发现对于确有部分研究发现对于确有部分研究发现对于确有部分研究发现对于确有
29、vitDvitD缺乏的老缺乏的老缺乏的老缺乏的老 年妇女补充年妇女补充年妇女补充年妇女补充vitDvitD及钙及钙及钙及钙 剂之后可降低剂之后可降低剂之后可降低剂之后可降低25%25%的髋部发生骨折率，及的髋部发生骨折率，及的髋部发生骨折率，及的髋部发生骨折率，及15%15%的脊柱和腕部的脊柱和腕部的脊柱和腕部的脊柱和腕部 骨折发生率。然后对于骨折发生率。然后对于骨折发生率。然后对于骨折发生率。然后对于vitDvitD并不缺乏的人并不缺乏的人并不缺乏的人并不缺乏的人 而言，补充而言，补充而言，补充而言，补充vitDvitD后效果并不明显后效果并不明显后效果并不明显后效果并不明显。对于活。对于活
30、。对于活。对于活 性性性性vitDvitD同样如此。同样如此。同样如此。同样如此。VitDVitD的补充量为每日的补充量为每日的补充量为每日的补充量为每日 400-800 400-800单位。单位。单位。单位。第五十四页，讲稿共八十九页哦假如您只服用钙或维生素假如您只服用钙或维生素D DCa+骨骨 量量骨骨 量量骨骨 量量第五十五页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物 基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第五十六页
31、，讲稿共八十九页哦双膦酸盐类双膦酸盐类l抑制破骨细胞活性、降低骨转换抑制破骨细胞活性、降低骨转换 l阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险降低椎体及髋部骨折危险第五十七页，讲稿共八十九页哦二磷酸盐二磷酸盐在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：研究显示服用二磷酸盐骨密度增加研究显示服用二磷酸盐骨密度增加，脊柱骨密，脊柱骨密度平均增加度平均增加6-8%左右，左右，股骨颈骨密度增加约股骨颈骨密度增加约4%左右。左右。对骨折的预防作用：对骨折的预防作用：研究对比发现，研究对比发现，Alendronate对预防骨折对预防骨折的作用最强，可使脊柱、髋部和腕
32、部骨折发生率下降的作用最强，可使脊柱、髋部和腕部骨折发生率下降50%第五十八页，讲稿共八十九页哦双膦酸盐类双膦酸盐类羟乙膦酸钠羟乙膦酸钠EtidronateEtidronate -邦得林，依膦邦得林，依膦氯甲膦酸钠氯甲膦酸钠ClodronateClodronate -骨膦骨膦(针剂针剂)帕米膦酸钠帕米膦酸钠Pamidronate Pamidronate-阿可达阿可达(针剂针剂)阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠Alendronate Alendronate -福善美福善美利噻膦酸钠利噻膦酸钠ResidronateResidronate 福善美是双膦酸盐的代表药物第五十九页，讲稿共八十九页哦福善美福善美 目前
33、应用于临床最广泛目前应用于临床最广泛1.1.时间长时间长2.2.循证医学证据多循证医学证据多3.3.效果好效果好4.4.应用方便应用方便5.5.安全性好安全性好第六十页，讲稿共八十九页哦1999-20061999-2006年，年，2121个国家级骨个国家级骨质疏松诊疗指南中的福善美质疏松诊疗指南中的福善美1.具有循证医学要求的一切证据2.在治疗骨质疏松都放在一线地位3.有最长期的临床观察(10)年第六十一页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙
34、素SERMs雌激素雌激素PTH维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第六十二页，讲稿共八十九页哦雌激素在骨代谢中的作用机理雌激素在骨代谢中的作用机理成骨和破骨细胞中存在雌激素受体成骨和破骨细胞中存在雌激素受体影响骨代谢的局部因子：影响骨代谢的局部因子：抑制抑制IL-1、6、PG，促进促进TGF-、IGF-1产生产生降低骨对降低骨对PTH的敏感性的敏感性增加降钙素的合成增加降钙素的合成增加肾内增加肾内1a羥化酶活性羥化酶活性降低肾排钙量降低肾排钙量第六十三页，讲稿共八十九页哦性激素治疗与骨质疏松性激素治疗与骨质疏松抑制骨转换、阻止骨丢失抑制骨转换、阻止骨丢失预防椎体骨折预防椎体骨折可能也预防非椎体骨
35、折可能也预防非椎体骨折争议大争议大第六十四页，讲稿共八十九页哦雌激素替代治疗雌激素替代治疗(HRT)在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在骨密度方面的影响：在绝经早期（五年之内），在绝经早期（五年之内），在绝经早期（五年之内），在绝经早期（五年之内），HRTHRT治疗治疗治疗治疗 可缓解症状，甚至可增加骨密度。可缓解症状，甚至可增加骨密度。可缓解症状，甚至可增加骨密度。可缓解症状，甚至可增加骨密度。对骨折的预防：对骨折的预防：对骨折的预防：对骨折的预防：大量的研究发现用大量的研究发现用大量的研究发现用大量的研究发现用HRTHRT治疗可有效的预防骨治疗可有效的预防骨治疗可
36、有效的预防骨治疗可有效的预防骨 折的发生。连续服用折的发生。连续服用折的发生。连续服用折的发生。连续服用3-53-5年可降低年可降低年可降低年可降低50%50%的脊柱的脊柱的脊柱的脊柱 骨折发生率。骨折发生率。骨折发生率。骨折发生率。第六十五页，讲稿共八十九页哦 绝经早期有症状者绝经早期有症状者 明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝明确禁忌证：雌激素依赖肿瘤、活动性肝病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等病、血栓性疾病、不明原因阴道出血等 最低有效剂量最低有效剂量个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测HRTHRT的原则的原则第六十六页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补
37、充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第六十七页，讲稿共八十九页哦AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelective Estrogen Receptor Modulator第六十八页，讲稿共八十九页哦 抑制破骨细胞、降低骨转换率 降低首次及再次发生的脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风险 轻度增加静脉血栓危险 只用于女性SERMs（雷洛昔芬）作用雷洛昔芬）作用第六十九页
38、，讲稿共八十九页哦MOREMultiple Outcomes of Raloxifene Evaluation（对雷洛昔芬多种效果的评估）（对雷洛昔芬多种效果的评估）雷洛昔芬雷洛昔芬60mg 60mg、120mg120mg或安慰剂或安慰剂 所有患者都每天服用元素钙（所有患者都每天服用元素钙（500mg500mg）Vitamin DVitamin D（400-400-600IU600IU）7705 7705名绝经后骨质疏松妇女名绝经后骨质疏松妇女 一级终点：一级终点：X X片有无椎体骨折片有无椎体骨折 次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管状况，次级终点：所有骨质疏松性骨折，安全性，心血管
39、状况，乳腺癌和认知功能乳腺癌和认知功能第七十页，讲稿共八十九页哦结论骨骼骨骼 4年内使第一次椎体骨折的风险下降49%使既往有骨折的妇女再次发生椎体骨折的风险下降34%BMD：增加4%心血管心血管 改善心血管危险因素 第七十一页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第七十二页，讲稿共八十九页哦降钙素与骨质疏松降钙素与骨质疏松F 降钙素增加降钙素增加BMDBMDF 有效缓解骨痛有效缓解
40、骨痛F 降钙素能预防脊椎骨折降钙素能预防脊椎骨折F 可能预防非脊椎骨折可能预防非脊椎骨折第七十三页，讲稿共八十九页哦通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致破 骨细胞凋亡，使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理降钙素减少骨吸收的机理 干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞第七十四页，讲稿共八十九页哦体外实验显示：降钙素可以刺激成骨细胞增殖碱性磷酸酶水平升高，成骨细胞活性提高降钙素对骨形成的作用降钙素对骨形成的作用Farley JR,et al.Calcif Tissue Int.1991第七十五页，讲稿共八十九页哦降钙素的镇痛作用机理降钙素的镇痛作用机理作用于中枢神经抑制骨吸收减少骨溶解
41、降钙素降钙素抑制炎症组织生成前列腺素？调节神经细胞内钙离子浓度？升高-内啡肽第七十六页，讲稿共八十九页哦目前两种剂型目前两种剂型注射剂：鳗鱼降钙素10u、20u 鲑鱼降钙素50u鼻喷剂：鲑鱼降钙素100u，按降钙素 的活性计算鼻喷剂的生物利用度是注射剂的50%第七十七页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素 PTH维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等第七十八页，讲稿共八十九页哦l小剂量有促进骨形成的作用小剂量有促进骨形成的
42、作用 l适用于严重骨质疏松症患者适用于严重骨质疏松症患者l一定要在专业医师指导下应用一定要在专业医师指导下应用l治疗时间不宜超过治疗时间不宜超过2 2年年l防止高钙血症的发生。防止高钙血症的发生。甲状旁腺激素甲状旁腺激素(PTH1-34)(PTH1-34)第七十九页，讲稿共八十九页哦防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础基础补充剂补充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药物药物促进骨形成促进骨形成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素 PTH锶盐锶盐维生素维生素K中药等中药等第八十页，讲稿共八十九页哦促骨形成促骨形成 作作 用用 雷尼酸锶雷尼酸锶 抗骨
43、吸收抗骨吸收 作作 用用 双通道双通道-双靶点的抗骨质疏松药物双靶点的抗骨质疏松药物第八十一页，讲稿共八十九页哦骨质疏松性骨折的骨骼特点：骨质疏松性骨折的骨骼特点：骨皮质薄骨皮质薄 松质骨稀疏松质骨稀疏 不易愈合（患者体弱）不易愈合（患者体弱）粉碎性骨折多见粉碎性骨折多见,近关节处多，有时波近关节处多，有时波 及关节面。及关节面。第八十二页，讲稿共八十九页哦椎骨骨折最椎骨骨折最常见常见正常正常凹面畸形凹面畸形(终板终板)楔形楔形压缩性骨折压缩性骨折第八十三页，讲稿共八十九页哦股骨颈骨折粗隆下骨折粗隆间骨折60-70岁70-80岁三种髋部骨折特点三种髋部骨折特点第八十四页，讲稿共八十九页哦骨质疏
44、松性骨折的治疗原则骨质疏松性骨折的治疗原则1.骨折的外科治疗骨折的外科治疗整复整复固定固定功能活动功能活动2.抗骨质疏松的药物治疗抗骨质疏松的药物治疗第八十五页，讲稿共八十九页哦各类药物抗骨折疗效比较：荟萃分析药物药物椎体骨折椎体骨折 非椎体骨折（髋部）非椎体骨折（髋部）阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠+降钙素降钙素(鼻喷鼻喷)+0 0伊替膦酸钠伊替膦酸钠+0 0HRTHRT+PTHPTH+雷洛昔芬雷洛昔芬+0 0利噻膦酸钠利噻膦酸钠+锶盐锶盐+Adapted from Delmas PD,Lancet,2002;359:2018-2026第八十六页，讲稿共八十九页哦骨质疏松症的预防骨质疏松症的预防 预防
45、比治疗更为现实和重要一级预防：一级预防：对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者 目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折 二级预防：二级预防：对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折 目的：避免初次骨折和再次骨折。目的：避免初次骨折和再次骨折。第八十七页，讲稿共八十九页哦如何预防骨质疏松症？如何预防骨质疏松症？1.摄取足够的钙质摄取足够的钙质2.2.适量的负重运动适量的负重运动3.3.家居安全，以防骨折家居安全，以防骨折4.4.健康的生活习惯健康的生活习惯5.5.女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，女性更年期后，经医生同意后补充雌激素，亦能保持骨密度。亦能保持骨密度。第八十八页，讲稿共八十九页哦在欧洲每在欧洲每3030秒就有秒就有1 1个人发生个人发生骨质疏松性髋部骨折！骨质疏松性髋部骨折！开始行动，永远都不会晚开始行动，永远都不会晚 !唤起行动唤起行动 !总总 结结第八十九页，讲稿共八十九页哦