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1、关于静脉曲张治疗最新进展关于静脉曲张治疗最新进展第一页，讲稿共八十八页哦学习目的静脉曲张是常见疾病，有时可导致皮肤损伤和溃疡，从而引起严重并发症。大多数静脉曲张患者很少或根本没有损伤症状，但是目前对于何时应转诊或请专家会诊仍有争议。此外，最近有一些新的治疗药物面世，这些药物有各自不同的优点和缺点。第二页，讲稿共八十八页哦要点1.1.虽然静脉曲张很少引起并发症，但患者一般对此非常关心虽然静脉曲张很少引起并发症，但患者一般对此非常关心2.2.医生应当根据患者症状和皮肤病变情况作出相应治疗的决定医生应当根据患者症状和皮肤病变情况作出相应治疗的决定3.3.识别静脉疾病的皮肤病变是临床评估最重要的方面之
2、一：皮肤识别静脉疾病的皮肤病变是临床评估最重要的方面之一：皮肤损伤或溃疡是治疗静脉曲张的指征损伤或溃疡是治疗静脉曲张的指征4.4.目前有很多治疗静脉曲张的新方法，但比较其临床效果或成本目前有很多治疗静脉曲张的新方法，但比较其临床效果或成本效益的证据却很少效益的证据却很少5.5.治疗血栓性静脉炎应使用治疗血栓性静脉炎应使用 NSAID NSAID 类药物而不是抗生素。类药物而不是抗生素。静静脉曲张患者脚踝部皮肤出现坚硬、发炎区域很可能是炎性脉曲张患者脚踝部皮肤出现坚硬、发炎区域很可能是炎性脂性硬皮病脂性硬皮病 不是血栓性静脉炎不是血栓性静脉炎6.6.静脉曲张出血较罕见，但一旦发生则需要积极治疗静
3、脉曲张出血较罕见，但一旦发生则需要积极治疗第三页，讲稿共八十八页哦临床经验向患者解释病因，有时患者可能只需要安抚触诊和视诊均可鉴别静脉曲张及相关皮肤病变微创治疗可以作为手术的替代疗法，通常在局部麻醉下进行有静脉溃疡或出血的体弱患者仍然适合接受静脉回流的根治第四页，讲稿共八十八页哦什么是静脉曲张？静脉曲张是由于静脉瓣功能不全，导致静脉迂曲增大和血液回流的疾病。传统定义是血管直径大于 4 毫米。患者可能会担心腿部明显可见的静脉是静脉曲张，但患者可能会担心腿部明显可见的静脉是静脉曲张，但实际上不是。实际上不是。这是因为有些人的皮下静脉正常时就比这是因为有些人的皮下静脉正常时就比较明显，肤色苍白的人尤
4、其如此。较明显，肤色苍白的人尤其如此。网状静脉扩张的定义是真皮下静脉扩张，但直径未达 4 毫米，不可触及（见图毫米，不可触及（见图 1 1）。）。毛细血管扩张（通常称为螺纹静脉或蜘蛛静脉）：均指皮内静脉扩张，直径未达 1 1 毫米，可单发、呈片状发生。第五页，讲稿共八十八页哦图1：腘窝网状静脉扩张第六页，讲稿共八十八页哦静脉曲张的命名静脉曲张的命名 美国和欧洲最近规范了有关静脉曲张的命名美国和欧洲最近规范了有关静脉曲张的命名1 1。目前人们习惯使用和理解：long saphenous vein long saphenous vein（大隐静脉）（大隐静脉）short saphenous vei
5、n short saphenous vein（小隐静脉）（小隐静脉）官方术语现采用：great saphenous vein great saphenous vein（大隐静脉）（大隐静脉）small saphenous vein（小隐静脉）（小隐静脉）来指代这两个血管，本单元将全程使用上述大隐静来指代这两个血管，本单元将全程使用上述大隐静脉和小隐静脉的官方命名。脉和小隐静脉的官方命名。第七页，讲稿共八十八页哦静脉曲张有多常见？静脉曲张是常见病，而且患病率随年龄上升2 2 。六十岁时，大约每两个人中就会有一名患者六十岁时，大约每两个人中就会有一名患者2 2 。传统认为该病多见于女性：这一说法来
6、源于经验和自填问卷的研究结果3 3 。但是，在一项大型横断面但是，在一项大型横断面人口研究人口研究 爱丁堡静脉研究中，1566 名受试者里有 40%40%的男性和的男性和 32%32%女性患有静脉曲张2 2 2 2 。因此，女性患病率较高的印象可能与女性患者就医和接受治疗的人数较多有关。爱丁堡静脉研究的受试者中超过爱丁堡静脉研究的受试者中超过 80%80%患有网状静脉曲张和螺纹静脉2 2 。第八页，讲稿共八十八页哦静脉曲张的病因是什么？静脉曲张通常不是由于单一病因引起。该病可以继发于深静脉发生阻塞（深静脉血栓形成）后，但这一病因很罕见。大多数静脉曲张都是原发的 没有明确的病因。女性一般在妊娠时
7、首次注意到静脉曲张，而妊娠可使静脉曲张恶化。静脉曲张患者常有家族病史，他们常常担心静脉会异常扩大、蔓延，或者发生溃疡，因为他们的家庭成员曾发生此类问题4 5。但仅根据家族史，并没有办法预测静脉曲张是否会进一步蔓延或导致溃疡。有部分证据表明，不同种族的静脉曲张发病率各不相同，但这些差异难以排除环境因素的影响3 6 7。第九页，讲稿共八十八页哦职业现已发现长时间站立的职业与发生静脉曲张有一定联系8 9。第十页，讲稿共八十八页哦诊断 静脉曲张患者会出现什么症状？静脉曲张患者会出现什么症状？静脉曲张患者会出现什么症状？静脉曲张患者会出现什么症状？静脉曲张与症状之间的关系无法预测。静脉曲张与症状之间的关
8、系无法预测。爱丁堡静脉研究爱丁堡静脉研究(AVR)(AVR)采用自我评估问卷来评估患者的症状采用自我评估问卷来评估患者的症状 在男性中，与静脉曲张显著相关的症状仅有瘙痒一种。在男性中，与静脉曲张显著相关的症状仅有瘙痒一种。在女性中，与静脉曲张显著相关的症状有沉重感、张力升高、疼痛在女性中，与静脉曲张显著相关的症状有沉重感、张力升高、疼痛和瘙痒和瘙痒1010。研究中有超过一半的女性诉双腿疼痛，而其中并不是每个人研究中有超过一半的女性诉双腿疼痛，而其中并不是每个人都患有静脉曲张，因此作者得出结论是大多数下肢症状可能都患有静脉曲张，因此作者得出结论是大多数下肢症状可能都不是由静脉疾病引起的都不是由静
9、脉疾病引起的1010 。传统认为静脉曲张症状在非支撑腿上会较为明显。传统认为静脉曲张症状在非支撑腿上会较为明显。对门诊就诊的静脉对门诊就诊的静脉曲张患者进行的详细问卷研究发现，许多患者自诉症状在长时间站立曲张患者进行的详细问卷研究发现，许多患者自诉症状在长时间站立中或站立后会恶化，而且其症状也更常见于天气炎热时或月经期间中或站立后会恶化，而且其症状也更常见于天气炎热时或月经期间1111 。第十一页，讲稿共八十八页哦皮肤病变静脉曲张时血液回流导致静脉高压，可引起踝部皮肤病变，如病变进一步发展则有发生溃疡的风险。皮肤损害可能有多种表现：第十二页，讲稿共八十八页哦湿疹通常表现为小腿上的多处片状湿疹，
10、有时也可见于身体其他部位。可伴有瘙痒。急性发作可用类固醇药膏（不含抗生素）缓解。请提醒您的患者不要连续使用类固醇药膏超过 10 天。复发性湿疹患者应定期使用润肤霜、佩戴弹力袜，有需要时应转诊治疗静脉曲张。第十三页，讲稿共八十八页哦皮肤色素沉着皮肤一直呈浅棕色但皮下组织正常，该表现属于警告征象，但一般威胁不大。使用润肤霜有助于防止恶化。如果色素沉着恶化（呈深褐色或开始扩散），例如脂性硬皮病，则必须治疗。第十四页，讲稿共八十八页哦脂性硬皮病 脂性硬皮病（图脂性硬皮病（图 2 2）指小腿皮肤色素沉着伴皮下组织）指小腿皮肤色素沉着伴皮下组织硬化（结疤、变硬）。硬化（结疤、变硬）。受累区域可能有明显凹陷
11、。受累区域可能有明显凹陷。可能出现呈珍珠白色的白色萎缩。可能出现呈珍珠白色的白色萎缩。这些病变均表明患这些病变均表明患者有溃疡风险，应及时建议患者穿着合身、高度在膝者有溃疡风险，应及时建议患者穿着合身、高度在膝下的逐级加压弹力袜（一般用二级弹力袜）并使用润下的逐级加压弹力袜（一般用二级弹力袜）并使用润肤霜（一天一到两次），必要时转诊治疗静脉曲张。肤霜（一天一到两次），必要时转诊治疗静脉曲张。有时皮下组织可出现红肿、坚硬的疼痛区域。这是炎性脂性硬皮病，通常易与静脉炎相混淆，但脚踝部位出现坚硬、疼痛的炎症时应更多考虑此病。镇痛和消炎药物有助于缓解症状。没有必要采用抗生素治疗。可将患者及早转诊给血管
12、专科医生治疗潜在的静脉高压症。第十五页，讲稿共八十八页哦图 2：脂性硬皮病第十六页，讲稿共八十八页哦静脉曲张患者就医的原因是什么？静脉曲张患者可由于许多不同原因而前去就诊。其静脉曲张患者可由于许多不同原因而前去就诊。其中包括：中包括：影响美观影响美观不适症状（不一定与静脉曲张有关）静脉曲张并发症（如溃疡、出血或血栓性静脉炎）5 12 担心将来可能出现有害情况担心将来可能出现有害情况5 5 您应该问清患者就医的原因，以帮助您决定是否需要您应该问清患者就医的原因，以帮助您决定是否需要转诊患者。转诊患者。对于许多患者，您只需要向他们确认其静对于许多患者，您只需要向他们确认其静脉曲张目前没有造成损伤，
13、而且将来也不大可能造成脉曲张目前没有造成损伤，而且将来也不大可能造成损伤即可。损伤即可。第十七页，讲稿共八十八页哦病史中还有什么相关因素？确定患者是否有静脉曲张相关的任何并发症十分重要，这些并发症可包括：出血血栓性静脉炎皮肤变化溃疡。这些都会影响到转诊的必要性。第十八页，讲稿共八十八页哦此外，您还需要考虑合并症（包括肥胖），因为这些都可能影响治疗。对于没有静脉曲张并发症的肥胖患者，您在转诊之前应先鼓励他们减肥，以减少治疗的风险。您也可建议体格不健康但无并发症的静脉曲张患者先控制体重，而不是进行治疗干预。年轻妇女可能希望在生完孩子后再接受治疗。第十九页，讲稿共八十八页哦了解患者是否有深静脉血栓史
14、十分有用，因为如果患者腿部曾有骨折或长期制动，可能已有深静脉血栓形成，但未被发现。患者常常会混淆浅表血栓性静脉炎和深静脉血栓，但通过采集详细病史即可分辨。第二十页，讲稿共八十八页哦应该怎样治疗静脉曲张患者？检查时，患者应站立，暴露从腿部到腹股沟的皮肤。检查时应保持良好光线 日光下最为理想。检查过程中您应该问自己以下三个问题：第二十一页，讲稿共八十八页哦问题一：问题一：是否有静脉曲张，曲张有多大？静脉曲张一般肉眼即可见到，但也可能仅在触诊时才能明显发现，尤其是腿部脂肪较多的患者。您不应该将静脉曲张与较明显的正常皮下静脉或螺纹静脉、网状静脉曲张相混淆（但这些也可与静脉曲张同时发生）第二十二页，讲稿
15、共八十八页哦问题二：问题二：静脉曲张的程度和分布如何？您应该记录静脉曲张是广泛还是局部，累及单腿还是双腿。然后检查并记录静脉曲张是否主要发生在大隐静脉区域（膝盖内侧以上和/或以下），或是在小腿后部的小隐静脉区域第二十三页，讲稿共八十八页哦静脉高压症是否造成了皮肤损伤？这是检查中最重要的一方面。小腿上是否有湿疹或脂性硬皮病的征象？皮肤色素沉着肉眼即可见到，但您只有通过浅触诊才能发现脂性硬皮病（疤痕、皮下脂肪收缩），有时可能还需与另一腿的皮下脂肪相比较。检查是否有溃疡征象，如：开放性溃疡 表皮脆弱，极易破损表皮脆弱，极易破损之前溃疡留下的疤痕。问题三：问题三：第二十四页，讲稿共八十八页哦其他考虑因
16、素 腿部肿胀可能是由于静脉曲张所致，但是静脉曲张本腿部肿胀可能是由于静脉曲张所致，但是静脉曲张本身其实很少引起腿部肿胀。身其实很少引起腿部肿胀。腿部肿胀也可由其他许多腿部肿胀也可由其他许多原因引起，包括深静脉功能不全或淋巴水肿。原因引起，包括深静脉功能不全或淋巴水肿。如果双如果双腿均出现肿胀，则很可能是由静脉曲张以外的病因所腿均出现肿胀，则很可能是由静脉曲张以外的病因所导致，有可能是全身水肿（如因右心衰竭、肾病综合导致，有可能是全身水肿（如因右心衰竭、肾病综合征、低蛋白血症引起）的表现，或者是由于双腿长期征、低蛋白血症引起）的表现，或者是由于双腿长期制动或不支撑体重引起。制动或不支撑体重引起。
17、静脉曲张发硬、有压痛提示血栓性静脉炎。静脉曲张发硬、有压痛提示血栓性静脉炎。还可能见到之前静脉曲张手术的疤痕。第二十五页，讲稿共八十八页哦转诊:我应该何时将静脉曲张患者转诊给专科医生？以下是转诊指南：以下是转诊指南：1313 立即转诊：立即转诊：立即转诊：立即转诊：静脉曲张侵蚀皮肤，有出血静脉曲张侵蚀皮肤，有出血 尽快转诊：尽快转诊：尽快转诊：尽快转诊：静脉曲张曾出血，并且有再次出血的风险静脉曲张曾出血，并且有再次出血的风险 较早转诊：较早转诊：较早转诊：较早转诊：溃疡进展，或治疗后仍有疼痛溃疡进展，或治疗后仍有疼痛 常规转诊：常规转诊：常规转诊：常规转诊：活动性溃疡或溃疡愈合和活动性溃疡或溃
18、疡愈合和/或进行性皮肤病变，手术可能有效或进行性皮肤病变，手术可能有效 复发性浅表血栓性静脉炎复发性浅表血栓性静脉炎 静脉曲张所致的严重症状静脉曲张所致的严重症状 患者和他们的全科医生认为，静脉曲张的程度、部位和大小对患者患者和他们的全科医生认为，静脉曲张的程度、部位和大小对患者的生活质量会造成严重影响。的生活质量会造成严重影响。有些医生的转诊标准比上述条件更为严格有些医生的转诊标准比上述条件更为严格14 15 14 15。第二十六页，讲稿共八十八页哦血管专科医生如何评估静脉曲张患者？专科评估需要确定静脉功能不全的部位：如果有必要治疗的话，确定这点是十分重要的。手持式多普勒检查仪是门诊的一线检
19、查手段，它可以确定血液回流的源头（图 3）：它的效果取决于操作者的水平，而且对大隐静脉系统的准确度高于小隐静脉系统16-18 。专科医生现已不再使用止血带试验（Trendelenberg 试验）。试验）。第二十七页，讲稿共八十八页哦多普勒超声扫描是目前静脉曲张检查的金标准，但对于其指征一直存有争议。一些专家建议对所有患者均进行多普勒检查17-20 而其他专家则提出应选择性地对腘窝静脉回流、复发性或非典型静脉曲张患者行多普勒检查16 21。未来将会有更多的血管专科医生掌握这一技能，并获得相应设备在门诊进行多普勒扫描。如何评估静脉曲张患者？第二十八页，讲稿共八十八页哦现在几乎不用静脉造影来评估静脉
20、曲张，但有时复杂静脉疾病仍需要进行 MR 和 CT 静脉造影。如何评估静脉曲张患者？第二十九页，讲稿共八十八页哦图图3 3：手持式多普勒检查隐股交界处：手持式多普勒检查隐股交界处第三十页，讲稿共八十八页哦治疗弹力袜弹力袜弹力袜可同时改善静脉曲张患者的静脉血流动力学和症状22-25。其缺点是：弹力袜经过使用磨损后，就不再有效26 许多患者难以耐受弹力袜的压力，特别是在炎热的天气（而这些患者的静脉症状往往最为严重）。第三十一页，讲稿共八十八页哦此外：此外：如果患者大部分症状在膝盖以下，或者以皮肤病变为指征如果患者大部分症状在膝盖以下，或者以皮肤病变为指征时，高过膝盖的弹力袜效果并不优于膝下弹力袜。
21、时，高过膝盖的弹力袜效果并不优于膝下弹力袜。药房和其他零售网点一般只提供一种类型的弹力袜，患者应药房和其他零售网点一般只提供一种类型的弹力袜，患者应当知道弹力袜分多种不同品牌，其中有些品牌比其他品牌更当知道弹力袜分多种不同品牌，其中有些品牌比其他品牌更适合他们适合他们 开处方时，应当知道弹力袜有两种不同的标准。开处方时，应当知道弹力袜有两种不同的标准。在欧洲标准在欧洲标准（用于医院）中，一级弹力袜压力较小（脚踝处压力为（用于医院）中，一级弹力袜压力较小（脚踝处压力为 18.4-18.4-21.1 21.1 毫米汞柱），二级为毫米汞柱），二级为 25.2-32.3 25.2-32.3 毫米汞柱，
22、三级为毫米汞柱，三级为 36.5-46.6 36.5-46.6 毫米汞柱，四级为毫米汞柱，四级为 59 59 毫米汞柱。毫米汞柱。在英国标准在英国标准（用于初级医疗），一级为（用于初级医疗），一级为 14-17 14-17 毫米汞柱，二级为毫米汞柱，二级为 18-25 18-25 毫毫米汞柱，三级为米汞柱，三级为 25-35 25-35 毫米汞柱。毫米汞柱。无并发症的静脉曲张患者无并发症的静脉曲张患者使用二级（英国标准）弹力袜就足够，有皮肤病变的患者推使用二级（英国标准）弹力袜就足够，有皮肤病变的患者推荐用三级（英国标准）弹力袜。荐用三级（英国标准）弹力袜。弹力袜加压始终要比不加压弹力袜加压始
23、终要比不加压好，但压力高的弹力袜可能耐受性较低。好，但压力高的弹力袜可能耐受性较低。第三十二页，讲稿共八十八页哦药物治疗人们曾提出多种治疗症状性静脉曲张的药物。最近一项 Cochrane 回顾得出的结论是七叶树籽提取物可缓解慢性静脉功能不全的症状27。但没有充分证据支持使用微循环调节剂（外用或口服药物，用于调理静脉）治疗静脉曲张28。第三十三页，讲稿共八十八页哦手术 静脉曲张的常规治疗包括手术去除回流源头和切除曲张静脉，静脉曲张的常规治疗包括手术去除回流源头和切除曲张静脉，术式通常有：术式通常有：大隐静脉高位结扎大隐静脉高位结扎 大隐静脉剥脱大隐静脉剥脱 静脉切除术（有时称为撕脱术）。静脉切除
24、术（有时称为撕脱术）。现已证明大隐静脉手术可以改善静脉曲张患者的生活质量，是具现已证明大隐静脉手术可以改善静脉曲张患者的生活质量，是具有成本效益的有效临床治疗手段有成本效益的有效临床治疗手段29-3129-31 。传统手术治疗需要全身麻醉，但大多数患者治疗后可当天传统手术治疗需要全身麻醉，但大多数患者治疗后可当天出院。出院。据报道，患者术后恢复正常活动需要据报道，患者术后恢复正常活动需要 2-3 2-3 周，但周，但患者视自身情况提早恢复正常活动也并无害处患者视自身情况提早恢复正常活动也并无害处32-3432-34 。手术可能会导致部分患者腿部短期内大面积淤青手术可能会导致部分患者腿部短期内大
25、面积淤青 尤其静脉尤其静脉曲张程度较重、范围较广的患者。曲张程度较重、范围较广的患者。由于皮神经走行接近静脉，由于皮神经走行接近静脉，术后患者可能感觉腿部有部分区域暂时或永久性麻木：这种情况术后患者可能感觉腿部有部分区域暂时或永久性麻木：这种情况极少导致重大残疾。极少导致重大残疾。35-3735-37 第三十四页，讲稿共八十八页哦手术与新型治疗的比较以下各节将讲述新型治疗的目标，主要是为了减少与手术相关的发病率，并使患者治疗后能更快恢复正常活动。手术仍被视为是消除回流和曲张静脉方面的金标准，各种研究也需要用手术与新治疗方法的有效性进行比较。第三十五页，讲稿共八十八页哦射频和血管内激光消融射频消
26、融和血管内激光消融都是新技术，可用热能闭锁大隐静脉（或小隐静脉），无需手术剥脱。这些治疗可使静脉曲张消退，但通常必须联用其他治疗方法（静脉切除术或硬化疗法）。这两种技术：第三十六页，讲稿共八十八页哦 都在血管内进行，通过在膝关节上开一个小切口，将导管引都在血管内进行，通过在膝关节上开一个小切口，将导管引入大隐静脉，并在超声引导下推至隐股交界处。入大隐静脉，并在超声引导下推至隐股交界处。无需行腹股无需行腹股沟切口。沟切口。射频消融或激光光纤以靶控速度回撤，同时加热并射频消融或激光光纤以靶控速度回撤，同时加热并消融静脉消融静脉 可在局部麻醉下进行（大腿皮下组织广泛浸润），但若同时可在局部麻醉下进行
27、（大腿皮下组织广泛浸润），但若同时进行多个静脉切除，则推荐用全身麻醉进行多个静脉切除，则推荐用全身麻醉 术后必须加压一段时间术后必须加压一段时间 通常用绷带或弹力袜加压。通常用绷带或弹力袜加压。术后术后一般建议加压一到两个星期，但部分专家建议穿着弹力袜更长时一般建议加压一到两个星期，但部分专家建议穿着弹力袜更长时间间 治疗的前提是患者大隐静脉或小隐静脉相对较直治疗的前提是患者大隐静脉或小隐静脉相对较直 不适用于不适用于静脉曲张复发、没有残余功能不全的大小隐静脉的患者，或静脉曲张复发、没有残余功能不全的大小隐静脉的患者，或者大小隐静脉较迂曲的患者。者大小隐静脉较迂曲的患者。第三十七页，讲稿共八十
28、八页哦射频消融据报道，射频消融后患者静脉回流消除率为 84-84-96%96%，症状有所改善，症状有所改善38-4138-41 。术后可能发生感觉异常，术后可能发生感觉异常，但通常是暂时的，但通常是暂时的，41有报道有报道 1%的患者出现深静脉血栓形成41 4241 42，但另一组报告则出现了较高的发生率43 4443 44。偶有报告皮肤灼伤的病例。偶有报告皮肤灼伤的病例42 45。治疗后，接受治疗的静脉处常有压痛4646。随机对照试验显示射频消融效果与手术类似，而且患者恢复时间短，术后疼痛少47-4947-49 。目前基本没有发表术后两到三年的随访数据。目前基本没有发表术后两到三年的随访数据
29、。第三十八页，讲稿共八十八页哦血管内激光消融 据报道，血管内激光消融后静脉回流消除率为据报道，血管内激光消融后静脉回流消除率为 80-80-99%99%50-53 症状改善程度与手术类似54 55。约 10%10%患者发生血栓性静脉炎患者发生血栓性静脉炎50 52。感觉异常和深静脉血栓形成较罕见51 53 54 ，皮肤灼伤罕见5151。三项随机对照试验显示消融效果与手术类似，但术后疼痛较少5656 ，而恢复时间结果则不一致55 5755 57。目前基本没有发表术后一到两年的随访数据。第三十九页，讲稿共八十八页哦泡沫硬化疗法该疗法与传统硬化疗法不同，因为它将硬化剂与气体（通常为空气）强行混合，形
30、成泡沫。注射时，泡沫可布满静脉，取代血液，并造成静脉痉挛。治疗通常在多普勒超声显像的引导下进行。除了静脉曲张本身以外，泡沫也可以用来治疗大隐静脉或小隐静脉。注射后加压：对于加压时间的长短目前有不同意见，注射后加压：对于加压时间的长短目前有不同意见，但一般采取加压但一般采取加压 7 7 至至 14 天的做法。治疗后，静脉曲张处往往会变硬、压痛，于数周或数治疗后，静脉曲张处往往会变硬、压痛，于数周或数月内萎缩，该处肤色通常会变为棕色，不过一般是暂月内萎缩，该处肤色通常会变为棕色，不过一般是暂时的。时的。第四十页，讲稿共八十八页哦深静脉血栓形成（发生率 1%）及58视力障碍（约 1%）均罕见，现认为
31、这些并发症是泡沫引起血管痉挛所致，而且更常见于有偏头痛史的患者。有报道一名卵圆孔未闭患者注射大量泡沫后，因泡沫通过卵圆孔引起卒中59，近期报道有两名患者发生神经缺损，但其中一名仅注射了 4 ml 泡沫60。泡沫硬化疗法后患者恢复可能快于常规手术61但预后（长达三至五年）可能不如手术58。长期预后尚未见报道。第四十一页，讲稿共八十八页哦传统硬化疗法治疗静脉曲张范围局限、近端血管无重大功能不全的患者仍可采用液态硬化剂的传统加压硬化疗法。过去硬化疗法的口碑不好，主要原因是它常被用于治疗上游静脉回流，因此复发率较高。但是，若使用得当，它完全可以产生令人满意的效果。第四十二页，讲稿共八十八页哦治疗的选择
32、由于目前尚未有足够的比较证据，静脉曲张的最佳治疗方法并无定论。本表中给出了适合不同临床情况的治疗建议。不同医院可使用的新型治疗各不相同，很少有医院提供表中的全部治疗方法。第四十三页，讲稿共八十八页哦表：静脉曲张的推荐治疗方案表：静脉曲张的推荐治疗方案 治疗治疗适用对象适用对象不适用对象不适用对象 加压加压不适合根治的患者，尤其不适合根治的患者，尤其是出现皮肤病变的患者是出现皮肤病变的患者伴有外周动脉疾病的患者伴有外周动脉疾病的患者医疗（医疗（HSCEHSCE）未知未知怀孕或哺乳怀孕或哺乳手术手术大型广泛静脉曲张大型广泛静脉曲张健康体型患者健康体型患者可获得最好的外观结果可获得最好的外观结果静脉
33、曲张复发静脉曲张复发患者全身麻醉的风险较高患者全身麻醉的风险较高血管内激光消融血管内激光消融或射频消融或射频消融膝以下的静脉曲张膝以下的静脉曲张不适合全身麻醉或更愿意不适合全身麻醉或更愿意接受局部麻醉的患者接受局部麻醉的患者患者没有大小隐静脉（此前已进行过患者没有大小隐静脉（此前已进行过手术）或大腿前部无较大的静脉曲张手术）或大腿前部无较大的静脉曲张泡沫硬化疗法泡沫硬化疗法患者不适合全身麻醉或更患者不适合全身麻醉或更愿意接受局部麻醉愿意接受局部麻醉静脉曲张复发静脉曲张复发针头恐惧症患者针头恐惧症患者广泛、大型静脉曲张或皮肤较薄患者广泛、大型静脉曲张或皮肤较薄患者认为皮肤变色（棕色）外观上不可接
34、认为皮肤变色（棕色）外观上不可接受的患者受的患者液体硬化疗法液体硬化疗法大小隐静脉曲张孤立，无大小隐静脉曲张孤立，无回流回流大小隐静脉回流严重大小隐静脉回流严重第四十四页，讲稿共八十八页哦静脉曲张治疗后复发的风险是什么？各种静脉曲张的治疗方法即使在彻底治疗之后，也存在复发可能。您应提醒您的患者这一点。这可能是由于静脉曲张在腿部前次治疗的不同部位发生，也可能是由于治疗部位出现真性复发。术后十年随访发现，严重复发的几率约为三分之一62 63。新型疗法五年后的复发风险尚未明确。第四十五页，讲稿共八十八页哦并发症您应该如何治疗静脉曲张患者的血栓性静您应该如何治疗静脉曲张患者的血栓性静脉炎？脉炎？下肢浅
35、表血栓性静脉炎最常见于静脉曲张患者。NSAID 可缩小浅表静脉的静脉炎累及范围，效果与低分子量肝素相当64。局部外用抗炎药物可改善局部症状64。血栓性静脉炎不是感染疾病，因此抗生素治疗没有用。第四十六页，讲稿共八十八页哦据报道，浅表血栓性静脉炎的患者经多普勒超声扫描，发现约 10-20%的患者有深静脉血栓65 66，而且多见于累及膝盖以上的血栓性静脉炎。这些深静脉血栓通常无症状或症状轻微，而且很少有临床后遗症。研究报道其中多数患者有额外的危险因素，体型健康的静脉曲张患者发生深静脉血栓的风险可能非常低，但目前并无充分数据支持。第四十七页，讲稿共八十八页哦我们根据对上述证据的解读，提出我们根据对上
36、述证据的解读，提出以下实用建议：以下实用建议：应建议所有静脉炎患者使用 NSAID（除非有禁忌），并注意随时活动肢体。穿着膝下逐级加压弹力袜可有一定帮助（特别是广泛静脉炎和高危患者）。局部用 NSAID 或肝素类药物可能进一步缓解症状第四十八页，讲稿共八十八页哦膝盖以上静脉曲张患者的静脉炎，特别是进展迅速和/或病变广泛者。转诊至二级医疗机构接受超声波双重扫描作进一步诊治有血栓栓塞的其他危险因素的患者（包括制动患者），或者有其他原因需要特别留意的患者。转诊至二级医疗机构接受扫描和/或低分子量肝素治疗至少 10 天不伴静脉曲张的静脉炎。检查基础病因（如高凝状态、恶性肿瘤等）。第四十九页，讲稿共八十
37、八页哦静脉曲张的出血风险如何？很多患者都担心自己的静脉曲张可能出血，但这种担心很多时候并无必要，除非静脉曲张部位的皮肤出现损伤。通常情况下，静脉曲张部位的皮肤色泽偏暗、皮肤偏薄，擦伤后可有出血（一般见于洗澡后用毛巾擦身时）。一旦发生这种情况，才真正有进一步出血的风险。最严重的情况是在睡眠中持续出血，这种情况可能导致大量失血。第五十页，讲稿共八十八页哦对静脉曲张出血的紧急治疗方法是抬高肢体、局部加压。这种办法可持续有效地控制静脉出血。也可用纱布和坚固的绷带包裹伤口 48 小时以上，后在医生监督下拆除，以确保患处已止血。明智的做法是一直用保护性敷料包裹和/或加压伤口，并尽快转诊到专科医生处就诊后方
38、予拆除。体弱患者发生大量出血时可紧急转诊到医院进行处理。出血史是及早治疗静脉曲张的指征。第五十一页，讲稿共八十八页哦静脉溃疡的风险如何？静脉溃疡是由于静脉高压所导致的，可损害皮肤及皮下组织灌注（图 4 4）。慢性静脉溃疡可累及 1-2%的人群。3 67 683 67 68 最初认为静脉溃疡仅在深静脉功能不全时发生，但现在有充分证据表明仅有浅静脉功能不全也可导致溃疡，而且此类溃疡占所有静脉溃疡的一半69-7169-71 。对于合并深浅静脉功能不全的患者，治疗浅对于合并深浅静脉功能不全的患者，治疗浅静脉功能不全可改善静脉血液动力学，因此是有益静脉功能不全可改善静脉血液动力学，因此是有益的的72-7
39、572-75 。这些都强调了医生应当认识到静脉曲张是这些都强调了医生应当认识到静脉曲张是踝关节周围皮肤病变的基础病因。踝关节周围皮肤病变的基础病因。第五十二页，讲稿共八十八页哦加压是静脉溃疡的主要治疗方法，研究表明加压 24 周后愈合率可达周后愈合率可达 64-83%64-83%67 76。ESCHAR ESCHAR 研究表明，静脉曲张手术可显著降低溃疡复发风险（单纯加压一年复发率 28%，加压联合手术复发率，加压联合手术复发率 12%）77。合并动脉和静脉疾病的患者更难以治疗。合并动脉和静脉疾病的患者更难以治疗。转诊给血转诊给血管专科医生就诊，有助于明确：管专科医生就诊，有助于明确：加压包扎
40、是否恰当加压包扎是否恰当是否需要治疗动脉供血不足治疗前静脉功能不全是否有益。如果溃疡引起疼痛，则有理由进行积极治疗，即使是体弱患者也不例外。第五十三页，讲稿共八十八页哦图图4 4：内踝静脉溃疡合并脂性硬皮病和静：内踝静脉溃疡合并脂性硬皮病和静脉曲张。脉曲张。第五十四页，讲稿共八十八页哦螺纹静脉（毛细血管扩张、蜘蛛静脉）的治疗方法是什么？螺纹静脉的治疗基本上都是出于外观原因，不过在极少见的情况下，当静脉回流明显时，螺纹静脉区可有搏动感或发热。目前常用两种治疗方法。第五十五页，讲稿共八十八页哦微硬化治疗该治疗指用细针头注射硬化剂。您可以一次治疗多个部位的螺纹静脉。治疗后通常加压（纱布、绷带、弹力袜
41、）数日。如果硬化剂注射时溢出血管外，可引起局部溃疡（逐渐愈合后将留下疤痕）。经验丰富的医生极少出现这种情况。皮肤会呈棕色并持续数个月，偶尔有长期不褪者。第五十六页，讲稿共八十八页哦激光消融激光消融对于微小静脉曲张所致的胎记和皮肤缺陷等，由于病变太小，难以应用注射针以进行微硬化治疗，此时激光消融尤其有效。一项小型随机研究报告微硬化治疗对腿部毛细血管扩张的治疗效果优于激光消融，而发生后遗症的人数相同78。第五十七页，讲稿共八十八页哦怎样处理孕妇的静脉曲张？女性患者通常怀孕时才首次注意到静脉曲张症状，有证据表明多次怀孕与静脉曲张之间有关联3。对怀孕妇女的小型研究已引起人们对怀孕是否真的是静脉曲张促因
42、的一些争议79-81。静脉曲张女性患者怀孕期间静脉曲张症状往往会恶化。弹力袜可缓解症状82，部分证据表明芦丁（曲克芦丁）也可缓解症状83。第五十八页，讲稿共八十八页哦传统上，专科医生一般不建议妇女在生完孩子前治疗静脉曲张，因为再次妊娠可能导致疾病复发。提醒女性患者有这种复发的可能性是合理的，但是如果她们的症状较严重，即使她们日后考虑妊娠，目前也没有明确的治疗禁忌症。第五十九页，讲稿共八十八页哦 外阴静脉曲张可见于外阴静脉曲张可见于 4%4%的女性，通常在怀孕期间发生。该病可能有具体症状，但分娩后通常可自行缓解。非孕妇发生持久性外阴静脉曲张可能与卵巢静脉回流有关，可经卵巢静脉造影诊断，同时用特殊
43、线圈对回流的卵巢静脉进行栓塞治疗。也可在卵巢静脉造影前采用磁共振造影或经阴道超声诊断。卵巢静脉回流可能是静脉曲张导致明显月经症状、静脉曲张不典型分布（例如臀部和大腿后侧）以及静脉曲张根治后复发的基础病因8484。第六十页，讲稿共八十八页哦静脉曲张、深静脉血栓形成与航空旅行风险许多静脉曲张患者担心深静脉血栓形成，因为静脉曲张与深静脉血栓形成的一系列危险因素有关。这些相关证据都来源于对大型腹部手术和盆腔手术患者的研究，当时还没有对术后患者常规采取预防措施85。没有充分证据表明身体健康、仅患静脉曲张的患者在日常生活中有深静脉血栓形成的风险，对于此类患者需要妥善安抚。第六十一页，讲稿共八十八页哦在长途
44、飞行后，具有临床意义的深静脉血栓形成风险很低(0.05%)86。有静脉血栓栓塞危险因素的人此风险较高，但静脉曲张是否为一个重要危险因素目前尚无定论87。加压弹力袜可减少无症状性深静脉血栓形成的发生率88，避免脱水、避免制动似乎有一定道理，医生可在安抚静脉曲张患者的同时提醒他们这些乘坐飞机时的预防措施。第六十二页，讲稿共八十八页哦1.1.一名有两个孩子的 30 岁女性因右侧大腿小腿大范围静脉曲张前来就诊。在下列陈述中，哪一项是正确的？Your answer Correct answer Your answer Correct answer Your answer Correct answer Y
45、our answer Correct answer a.她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起 b.b.静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状个症状 C.她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症状之一。d.d.如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗 第六十三页，讲稿共八十八页哦a.a.a.a.她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起她的腹股沟严重疼痛可能是由于静脉曲张引起 静脉曲张不会导致腹股沟疼痛。静脉曲张不会导致腹股沟疼痛
46、。b.b.b.b.静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状静脉曲张处瘙痒（在没有湿疹的情况下）可能是其中一个症状 瘙痒、疼痛、沉重感都是与静脉曲张有关的症状。瘙痒、疼痛、沉重感都是与静脉曲张有关的症状。c.c.c.c.她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症她行走时膝盖后疼痛（不是静脉曲张部位）很可能属于静脉曲张症状之一。状之一。状之一。状之
47、一。局部疼痛，特别是活动时局部疼痛，不大可能是由静脉局部疼痛，特别是活动时局部疼痛，不大可能是由静脉曲张引起的。曲张引起的。症状发生部位靠近膝盖，因此虽然有较大症状发生部位靠近膝盖，因此虽然有较大范围的静脉曲张，但关节疾病的可能仍较大。范围的静脉曲张，但关节疾病的可能仍较大。d.d.d.d.如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗如果她计划将来要怀孕，则应该接受静脉曲张治疗 她在怀孕期间可能会出现静脉曲张的明显症状，静脉曲她在怀孕期间可能会出现静脉曲张的明显症状，静脉曲张也可能因怀孕而恶化。张也可能因怀
48、孕而恶化。她可以选择接受治疗，如果她她可以选择接受治疗，如果她之前怀孕时静脉曲张曾引起不良症状则更有理由治疗，之前怀孕时静脉曲张曾引起不良症状则更有理由治疗，但在怀孕期间静脉曲张仍可能复发。但在怀孕期间静脉曲张仍可能复发。目前没有治疗禁忌目前没有治疗禁忌症，不过最好建议她在怀孕期间穿着弹力袜，并在怀孕症，不过最好建议她在怀孕期间穿着弹力袜，并在怀孕后再考虑静脉曲张治疗。后再考虑静脉曲张治疗。第六十四页，讲稿共八十八页哦2.2.2.2.一名体型健康的一名体型健康的一名体型健康的一名体型健康的 52 52 52 52 岁女性双腿静脉曲张岁女性双腿静脉曲张岁女性双腿静脉曲张岁女性双腿静脉曲张 20
49、20 20 20 年，但没有年，但没有年，但没有年，但没有不适症状。她非常关心自己的病情。不适症状。她非常关心自己的病情。不适症状。她非常关心自己的病情。不适症状。她非常关心自己的病情。您认为下述哪一种情您认为下述哪一种情您认为下述哪一种情您认为下述哪一种情形应考虑将患者转诊给专科医生？形应考虑将患者转诊给专科医生？形应考虑将患者转诊给专科医生？形应考虑将患者转诊给专科医生？Your Your Your Your answeransweransweranswerCorrect Correct Correct Correct answeransweransweranswera a如果她的女儿已经
50、移居新西兰，她担心乘飞机探望如果她的女儿已经移居新西兰，她担心乘飞机探望女儿会有深静脉血栓形成的风险女儿会有深静脉血栓形成的风险b b如果她的母亲和祖母都曾患有静脉曲张并发展为慢如果她的母亲和祖母都曾患有静脉曲张并发展为慢性脚踝溃疡性脚踝溃疡c c如果她担心有出血风险，特别是因为她养狗养猫，如果她担心有出血风险，特别是因为她养狗养猫，腿有时会被划伤腿有时会被划伤d d如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无明显不适明显不适第六十五页，讲稿共八十八页哦如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无明显不适如果她右内踝出现颜色暗淡的小型凹陷区域，但无明