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1、关于脑器质性精神障碍(2)第一页，讲稿共二百七十八页哦器质性精神障碍定义n nn n一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。n nn脑脑部部疾疾病病包包括括脑脑变变性性疾疾病病、脑脑血血管管病病、颅颅内内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。n nn n躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病导导导导致致致致的的的的精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍只只只只是是是是原原原原发发发发躯躯躯躯体体体体疾疾疾疾病病病病症症症症状状状状的的的的组组组组成成成成部部部部分分分分，也也也也可可可可与与与与感感感感染染染染、中中中中毒毒毒毒性性性性
2、精精精精神神神神障障障障碍碍碍碍统统统统称称称称为为为为“症症症症状性精神障碍状性精神障碍状性精神障碍状性精神障碍”。第二页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-III器质性精神障碍器质性精神障碍n(0)器质性精神障碍n(00)阿尔茨海默(Alzheimer)病n(01)脑血管病所致精神障碍n(02)其他脑部疾病所致精神障碍n(03)躯体疾病所致精神障碍n(09)其他或待分类器质性精神障碍第三页，讲稿共二百七十八页哦器质性精神障碍得到重视n n 器质性精神障碍越来越得到重视的原因：器质性精神障碍越来越得到重视的原因：n nn n 人口老年化，我国人口老年化，我国6060岁以上占1010，202520
3、25年发达国家将达到2020，老年人是器质性精神障碍的，老年人是器质性精神障碍的高发人群高发人群n nn n 新的无创性脑成像、脑功能和脑电生理检查技术，检查结果清晰明确，为临床和科研提供了手段n nn n 联络会诊精神病学的发展，提供了越来越多的联络会诊精神病学的发展，提供了越来越多的器质性精神障碍的需求器质性精神障碍的需求第四页，讲稿共二百七十八页哦损伤范围和部位与精神症状关系n nn 范围广泛的急性脑损害常导致谵妄n nn n 慢性发展的脑部广泛性病变常导致痴呆慢性发展的脑部广泛性病变常导致痴呆n nn 前额叶或颞叶病变常引起人格改变前额叶或颞叶病变常引起人格改变n nn n边缘系统病变
4、常引起情绪异常边缘系统病变常引起情绪异常n nn 海马、乳头体和丘脑背内侧核病变常引起记忆障海马、乳头体和丘脑背内侧核病变常引起记忆障碍碍n nn n由于脑结构和联络极其复杂，实际临床表现常常由于脑结构和联络极其复杂，实际临床表现常常是混合交叉、曲折复杂的是混合交叉、曲折复杂的第五页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-III器质性精神障碍器质性精神障碍诊断标准：n器质性精神障碍是一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。由脑部疾病导致的精神障碍，包括脑变性疾病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑瘤等所致精神障碍。第六页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-III器质性精神障碍器质性精神障碍n躯体疾病导致的精神
5、障碍只是原发躯体疾病症状的组成部分，也可与感染、中毒性精神障碍统称为症状性精神障碍。第七页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-III器质性精神障碍器质性精神障碍n【症状标准】(1)有躯体、神经系统及实验室检查证据；(2)有脑病、脑损伤，或可引起脑功能障碍的躯体疾病，并至少有下列1项：智能损害综合征；遗忘综合征；人格改变；意识障碍；精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；情感障碍综合征（如躁狂综合征、抑郁综合征等）；解离（转换）综合征；神经症样综合征（如焦虑综合征、情感脆弱综合征等）第八页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-III器质性精神障碍器质性精神障碍n【严重标准】日常生活或社会功能受损。n【
6、病程标准】精神障碍的发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关。n【排除标准】缺乏精神障碍由其他原因（如精神活性物质）引起的足够证据。第九页，讲稿共二百七十八页哦脑器质性精神障碍的特点脑器质性精神障碍的特点n与自然老化有关n常有器质性基础n常与躯体疾病有关第十页，讲稿共二百七十八页哦脑器质性精神障碍常见症状群器质性精神障碍常见症状群谵妄综合征（意识障碍综合征）n痴呆综合征（智能减退综合征）n器质性遗忘综合征n器质性重性精神病综合征n器质性人格障碍综合征n器质性情绪障碍综合征n器质性神经症性综合征第十一页，讲稿共二百七十八页哦脑器质性精神障碍的常见症状脑器质性精神障碍的常见症状n记忆力下降智力下降
7、生活能力下降n计算力下降注意力不能集中n情感不稳情感脆弱抑郁n认知功能下降n n意识障碍谵妄n n精神病性症状幻觉、妄想n n神经症性症状焦虑、疑病第十二页，讲稿共二百七十八页哦大脑解剖分区与痴呆的关系n额叶n顶叶n颞叶n边缘系统第十三页，讲稿共二百七十八页哦大脑功能的神经病理学影响神经病理过程的影响：n神经元功能失调n神经元的死亡第十四页，讲稿共二百七十八页哦大脑功能的神经病理学影响后果：n神经联系的断裂n神经化学/神经递质的改变n受体功能障碍n继发性（远端）影响第十五页，讲稿共二百七十八页哦额叶脑的高级主管n使以下过程统一为一个整体的过程：知觉、意识、认知、情绪n调节n塑造人格第十六页，讲
8、稿共二百七十八页哦额叶损害n人格的分裂n情感功能的改变n计划的组织性和主动性受损n注意力集中异常n情感淡漠或欣快n脱抑制n思维、情感、言语、行为监控缺乏n失禁n步态障碍第十七页，讲稿共二百七十八页哦颞叶n记忆n语言表达n听觉功能n视觉功能n情绪功能n人物识别n复杂几何形状的识别n味觉、视觉、嗅觉的形成第十八页，讲稿共二百七十八页哦颞叶损害n记忆损害n失语症n视觉再认障碍，对面貌、体形、和物体不能再认n对外界与情感有关的听觉、知觉刺激的识别能力损害n癫痫（TLE）n精神病性症状第十九页，讲稿共二百七十八页哦顶叶（“手功能叶”）n体象n手在空间的位置n躯体在空间的位置n躯体的识别n手/手指关联活动
9、n计数、命名，目标识别n手指的运用，书写第二十页，讲稿共二百七十八页哦顶叶的损害n体象障碍n视空间关系障碍n言语命名不能n语法错误n计算力丧失n情感和注意力下降n时序控制能力下降（失用症）n识别物体与手指能力下降（失认症）第二十一页，讲稿共二百七十八页哦边缘系统n海马n旁边缘叶（嗅皮层、岛叶、颞极、海马旁回、扣带回）n杏仁体n中缝核n丘脑下部n丘脑核n基底核第二十二页，讲稿共二百七十八页哦边缘系统控制和调节：#记忆、情绪、学习、注意、唤起、感知和情绪表达、动机、性生活和社会性行为#爱和悲伤、内环境稳定和基本需要#在进化上受额叶的控制和调控，是情感、依恋、嫉妒、欲望、爱等活动的神经学基础第二十三
10、页，讲稿共二百七十八页哦边缘系统的损害n精神病性症状n情感障碍n强迫行为n人格改变n性行为障碍第二十四页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状-记忆力障碍n器质性障碍的特征性症状，常最早出现n记忆缺失遗忘记忆障碍遗忘综合征n记忆分以下几种：即时记忆信息保留仅数分钟的记忆近事记忆涉及最近几天的记忆长程（远事）记忆涉及久远的事件第二十五页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状-记忆力障碍n近事记忆下降脑器质性障碍的特征n顺行性遗忘颅脑损伤后常见n逆行性遗忘脑卒中后、脑损伤后常见n进行性遗忘脑退行性变n局限性遗忘心因性遗忘第二十六页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状-认知
11、损害n认知障碍指学习能力或应用已有知识解决问题能力、适应能力、判断力、思考力、自省力、创造力、语言能力、定向力、计算力及技巧活动等大脑高级神经活动能力的障碍n常出现在记忆障碍之后第二十七页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状其他n注意力障碍n不合作n外走n激越n行为异常第二十八页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神性症状的器质性损害常见的精神性症状的特点特点 幻觉幻觉n nn幻视常见n nn鲜明形象n nn持续时间不长，不固定n nn注意有无意识障碍谵妄多见第二十九页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状妄想n40-75%的AD病人有某种形式的妄想n在皮质痴呆中更常见n
12、通常在病程晚期出现n与不断加重的认知衰退与冲动行为相伴随出现n可能与右额叶损害有关n出现在认知障碍中，但不是所有有认知障碍的病人都产生妄想第三十页，讲稿共二百七十八页哦常见的妄想类型n偷窃妄想n嫉妒妄想n与错认有关的妄想（居所、配偶）n继发性妄想第三十一页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状抑郁n常见于皮层下和基底节病变中，特别是左侧额叶和纹状体n与遗传易感性有关n出现于痴呆早期的抑郁与神经病理改变有关，不是对疾病的心理反应第三十二页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状抑郁n区分：假性痴呆与痴呆的早期症状n抑郁症经过治疗以后,精神活动能力可重新恢复.更为常见的情况是抑郁症和
13、痴呆同时存在；在这种情况下,治疗抑郁症仍然很重要,但不能使认知功能完全恢复第三十三页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状谵妄n轻度痴呆谵妄发生率18%n重度痴呆发生率大于50%n给照顾者带来困难40%第三十四页，讲稿共二百七十八页哦老年谵妄的流行病学老年谵妄的流行病学n2036综合医院老年病人发生过谵妄n4060精神科住院老年人发生过谵妄n临床8090的谵妄被漏诊n谵妄与高死亡率、高致残率和低生活质量有关第三十五页，讲稿共二百七十八页哦什么叫谵妄：n谵谵妄妄是是由由于于各各种种原原因因引引起起的的急急性性脑脑器器质质性性综综合合征征，其其特特征征是是急急性性起起病病，意意识识水水平平
14、的的变变化化，波波动动的的病病程程和和定定向向力力，注注意意力力，思思维维、精精神神运运动动性性行为以及情感方面的改变行为以及情感方面的改变。第三十六页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n目前对谵妄的发病机制还了解得不多。谵妄病人的认知障碍和同时出现的脑电波慢活动是由于普遍的脑氧化代谢降低所致。任何疾病或有毒物质，只要能降低与脑代谢活动有关物质的供给、摄取和利用者，均可引起谵妄。脑氧化代谢率的降低，可导致乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现之一，即谵妄。第三十七页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n谵妄是许多器质性因素导致的广泛性脑功能障碍。器质性病因可分为四组：原发于脑部的疾病，如感
15、染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中；作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病；外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒；滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖第三十八页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n老年病人尤易发生谵妄，与下列因素有关：高龄与伴发的脑器质病变，视觉与听觉障碍，神经递质合成减少（尤以乙酰胆碱为最著），与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性，下视丘-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱，睡眠或感觉剥夺，肢体活动不灵活以及心理社会应激（如亲人丧亡或迁移新的环境等）。第三十九页，
16、讲稿共二百七十八页哦谵妄n由于老年人对药物的耐受性降低，药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药。凡具有抗胆碱能活动的药物，都容易导致老年谵妄。第四十页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等。某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。第四十一页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n认知障碍常呈昼轻夜重的波动，某些病人的谵妄仅于夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，
17、而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打乱或甚至颠倒。患者的精神运动性行为可以减少或增多，他们可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出（活动过少型）；多数呈现骚动不宁、高声乱语、丰富错觉和幻觉（活动过多型）。第四十二页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n病人可从少动安睡状态，突然转入兴奋骚动；但若激越谵妄患者突然变得安静嗜睡，则应警惕其本身内科疾病的恶化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。n谵妄状态一般可持续57天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征
18、。第四十三页，讲稿共二百七十八页哦谵妄n多数患者常无明显的躯体症状及体征，故易误诊而死亡。脑脊液正常，少数可有轻至中度蛋白增高。脑电图呈发作性高电位慢波，以额叶为著。有人认为，患者体温低于正常，以及血沉显著增快者为病情严重的指征。第四十四页，讲稿共二百七十八页哦老年谵妄的发病原因n脑器质性疾病，如感染、外伤n严重的躯体疾病，影响脑功能n药物：如抗胆碱、苯二氮卓等n躯体衰弱：骨折后、手术后n环境不良：长期卧床、支持差、光线暗、通风不好、缺少刺激等第四十五页，讲稿共二百七十八页哦谵妄的诊断CCMD-IIIn急性起病，波动的病程昼轻夜重n定向力障碍人物、地点和时间n认知损害：注意和记忆障碍n思维障碍
19、混乱或迟钝n错觉或幻觉n行为混乱或减少n睡眠觉醒障碍第四十六页，讲稿共二百七十八页哦症状标准1.程度不同的意识障碍和注意受损；程度不同的意识障碍和注意受损；2.全面的认知损害，至少有下列全面的认知损害，至少有下列 3项：项：错觉或幻觉（多为幻视）；错觉或幻觉（多为幻视）；思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍；时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍；第四十七页，讲稿共二百七十八页哦症状标准3.至至少少有有下下列列 1项项精精
20、神神运运动动性性障障碍碍：不不可可预预测测地地从从活活动动减减少少迅迅速速转转到到活活动动过过多多；反反应应时时间间延延长长；语速增快或减慢；语速增快或减慢；惊跳反应增强；惊跳反应增强；4.情情感感障障碍碍，如如抑抑郁郁、焦焦虑虑、易易激激惹惹、恐恐惧惧、欣欣快快、淡淡漠，或困惑；漠，或困惑；5.睡眠睡眠觉醒周期紊乱；觉醒周期紊乱；6.躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常）有助于诊断（如脑电图异常）有助于诊断。第四十八页，讲稿共二百七十八页哦其他标准二、严重标准：日常生活和社会功能受损。二、严重标准：日常生活和社会功能受损。三三、病病程
21、程标标准准：往往往往迅迅速速起起病病，病病情情每每日日波动，总病程不超过波动，总病程不超过 6个月。个月。四四、排排除除标标准准：排排除除其其它它可可导导致致意意识识障障碍碍的的器器质质性性综综合合征征，尤尤其其是是智智能能损损害害、急急性性短短暂暂的的精精神神病病性性障障碍碍、分分裂裂症症，或或情情感性精神障碍的急性状态。感性精神障碍的急性状态。第四十九页，讲稿共二百七十八页哦谵妄诊断：全面的资料收集n病史：痴呆、既往健康情况n家属：病情的变化、记忆、定向n护士：护理记录，夜班情况，病情波动n躯体和实验室检查结果n使用药物的情况第五十页，讲稿共二百七十八页哦器质性损害常见的精神症状植物神经系
22、统障碍行为出现率n失禁尿失禁17-58%便失禁10-15%n睡眠障碍15-70%n性欲亢进2-17%n进食改变10-80%第五十一页，讲稿共二百七十八页哦痴呆综合征的诊断n1.记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损；记忆减退，最明显的是学习新事物的能力受损；n2.以以思思维维和和信信息息处处理理过过程程减减退退为为特特征征的的智智能能损损害害，如如抽抽象象概概括括能能力力减减退退，难难以以解解释释成成语语、谚谚语语，掌掌握握词词汇汇量量减减少少，不不能能理理解解抽抽象象意意义义的的词词汇汇，难难以以概概括括同同类类事事物物的的共共同同特特征征，或或判判断力减退，联想障碍；断力减退，联想障碍；
23、n3.情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等；情感障碍，如抑郁、淡漠，或敌意增加等；n4.意志减退，如懒散、主动性降低；意志减退，如懒散、主动性降低；n5.其其它它高高级级皮皮层层功功能能受受损损，如如失失语语、失失认认、失失用用，或或人人格格改变等；改变等；n6.无意识障碍。无意识障碍。n7.实验室检查：如实验室检查：如CT、MRI检查对诊断有帮助，神经病理检查对诊断有帮助，神经病理学检查有助于确诊。学检查有助于确诊。第五十二页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的发病率n北京市55岁以上居民的老年期痴呆患病率为4.7%，65岁以上为7.8%，其中老年性痴呆的患病率为4.8%，类似于西方白种人患病水平。
24、这一结果提示，中国不是老年性痴呆发病的低危地区。第五十三页，讲稿共二百七十八页哦对痴呆的认识不足n调查表明，我国群众对痴呆病的认识很缺乏。在对405个有痴呆老人的家庭调查中，有近50的家庭根本不知道老人得的是痴呆病，觉得“老糊涂”是正常的，不用看病吃药，只有2的家庭带老人进行了正确的治疗，其他家庭的痴呆老人吃的大都是营养药，这表明老年痴呆的宣传亟待加强。第五十四页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的定义：由于脑功能障碍而产生的获得性、全面性、持续性的智能障碍综合症获得性非先天性全面性非单方面持续性不太可逆，往往是持续进展的智能障碍第五十五页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的分类：根据性质分：n血管性n退行性
25、n感染性n占位性n代谢性n外伤性n中毒性n缺氧性第五十六页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的分类：根据病因：（1）原发性痴呆：是指在老年人衰老退化基础上发生的痴呆。如早老性痴呆、老年性痴呆。（2）继发性痴呆：是指由各种已知病因所引起的痴呆。如：颅内占位性病变、脑外伤、血管性病变、代谢与内分泌疾病、中毒、缺氧性脑损、营养不良与维生素缺乏等所致痴呆。第五十七页，讲稿共二百七十八页哦最常见的痴呆：n老年性痴呆阿尔茨海默病ADn脑血管性痴呆VD（MID）n匹克氏病痴呆（Picks)n亨廷顿病痴呆（HD)nLewy小体痴呆（LBD）n额颞叶痴呆（FTD)n帕金森痴呆（PD)第五十八页，讲稿共二百七十八页哦退行
26、性变神经变性性疾病阿尔茨海默病（AD）、路易体痴呆（Lewybodydementia）、帕金森氏病、皮克氏病、亨廷顿氏病、肝豆状核变性、第五十九页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n近记忆丧失偶尔忘记约会，偶尔忘记同事的名字或工作联系电话，但事后能重新回忆起来，这些都是正常的表现。而痴呆患者可能经常忘事，且事后不能再回忆起来，甚至多数患者否认自己存在记忆障碍。第六十页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n难以胜任家务痴呆病人可能会帮着做些家务，有时甚至显得很主动，实际上却总是越搞越糟，总在帮倒忙。他们的一些行为常常不能令人理解。第六十一页，讲稿共二百七十八页哦痴呆
27、的早期症状痴呆的早期症状n语言问题任何人有时都有可能难以找到合适的词语来表达自己的意思。但痴呆患者可能会严重到忘记单个的词语或找不到合适的词语来替代，结果旁人无法理解他所表达的意思，严重的甚至叫不出常用物体的名称。第六十二页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n将东西放错地方任何人都有可能将钱包或钥匙放错地方。而痴呆患者可能将东西放在特别不合适的地方，如把熨斗放在冰箱里，把手表放在糖碗里。第六十三页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n时间和地点错乱偶尔忘记星期几或暂时忘记自己要去的地方，这是很正常的。但痴呆患者在自己熟悉的路上也会迷路，不知道自己身在何处，也不知道
28、怎样才能回到家，或根本不知道现在是什么季节，也不知道年份、月份、日期等。第六十四页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n情绪或行为改变每个人都会有伤心或不高兴的时候。痴呆患者的情绪波动非常迅速，安静的时候会毫无原因地哭泣，甚至极为愤怒。行为不可理解，与其身份不相符。第六十五页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n判断力下降人们有时可能会沉迷于某种活动，暂时忘记自己正在照看的孩子。痴呆患者会完全忘记自己正在做的事，日常穿着也可能不恰当，比如同时穿上好几件衬衫或短袖，或把内衣穿在毛衣的外面。第六十六页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n抽象思维障碍正常情
29、况下，只有计算任务过于复杂，才会让人觉得有些紧张不安。而痴呆患者可能完全忘记所有的数字，甚至面对数字不知所措，连简单的计算也难以完成。第六十七页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n人格改变随着年龄的增长，老年人的脾气都会发生一些改变。但痴呆患者的人格改变非常显著，他们会变得极为敏感、多疑或非常恐惧，性格会变得越来越暴躁、固执。第六十八页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的早期症状痴呆的早期症状n主动性丧失正常人有时也会对家务、工作和社会义务感到厌倦，但大多数人能在经过一段时间调整之后很快恢复工作主动性。而痴呆患者表现得极为被动，需要不断提示或督促才能参与活动，经常终日无所事事，在家无目
30、的地晃来晃去。第六十九页，讲稿共二百七十八页哦CCMDIII器质性精神障碍分类器质性精神障碍分类00 阿尔茨海默阿尔茨海默(Alzheimer)病病01 脑血管病所致精神障碍脑血管病所致精神障碍02 其它脑部疾病所致精神障碍其它脑部疾病所致精神障碍03 躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍 09 其它或待分类器质性精神障碍其它或待分类器质性精神障碍 第七十页，讲稿共二百七十八页哦AD的诊断CCMD-3n阿尔茨海默阿尔茨海默(Alzheimer)病病阿尔茨海默(Alzheimer)病是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，缓慢不可逆地进展（2年或更长），以智能损害为
31、主。病理改变主要为皮层弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失用。第七十一页，讲稿共二百七十八页哦阿尔茨海默病（AD）：n病因至今不明，具有特征性神经病理和神经化学改变，常渐起病，起病可在老年前期，但老年期的发病率更高。在65岁以前起病的类型常有痴呆家族史，病情进展较快，有明显颞叶和顶叶损害的特征，包括失语、失用等，锥体系症状也较多。65岁以后起病者病情进展较慢，以广泛高级皮层功能障碍（即记忆障碍）为主要
32、特征，脑部特征病理为神经元数量显著减少。第七十二页，讲稿共二百七十八页哦阿尔茨海默病的主要症状：nA：Abilityofdailyliving日常生活能力下降，nB：Behavior精神行为障碍nC：Cognition认知功能减退第七十三页，讲稿共二百七十八页哦A:Abilityofdailylivingn日常生活能力逐渐下降，表现在衣、食、住、行等生活能力和工作能力的下降第七十四页，讲稿共二百七十八页哦B：BPSDBehavioralandpsychologicalsymptomsofdementian幻觉，以原始的、片断的、形象的视幻觉多见n妄想，以被窃、嫉妒妄想多见n行为障碍，以冲动、伤
33、人、外走、拣拾废物、收藏垃圾、本能行为异常为主n性格改变，人格变化，自私幼稚n情感障碍，早期情绪不稳，晚期淡漠无欲第七十五页，讲稿共二百七十八页哦C:Cognitionn认知功能损害：记忆力即刻短期长期定向力人物空间时间判断理解力注意力计算力抽象概括力言语能力自知力第七十六页，讲稿共二百七十八页哦记忆障碍：n以近记忆力障碍为主n记忆的保持能力差n反应时增加n症状最早出现且最为突出第七十七页，讲稿共二百七十八页哦注意力：n持续注意障碍注意力不能持久保持n选择注意障碍不能忽略不相关信息注意力不能集中在该集中的地方抓不住重点第七十八页，讲稿共二百七十八页哦语言n语言的流畅性降低n找词困难n命名困难斑
34、片样记忆障碍n交谈时反应迟缓n不能理解会谈中的概念第七十九页，讲稿共二百七十八页哦视空间功能障碍n位置觉下降n在熟悉的环境中迷路n甚至在自己家中也发生定向障碍，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的。n患者不能精确地临摹立体图，中期以后连简单的平面图也难以画出。不能完成画钟试验n在日常生活中有明显穿衣困难，拿起衣服不能判断其上下和左右，如鸡心领穿反了，裤子穿反，甚或将裤腿当上衣的袖子。第八十页，讲稿共二百七十八页哦执行功能下降n处理问题能力下降n管理能力下降第八十一页，讲稿共二百七十八页哦分型：分型：阿尔茨海默病，老年前期型阿尔茨海默病，老年前期型（II型）型）n(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准
35、，发病年龄小于65岁；n(2)有颞叶、顶叶，或额叶受损的证据，除记忆损害外，可较早产生失语（遗忘性或感觉性）、失写、失读、失算，或失用等症状；n(3)发病较急，呈进行性发展。【说明】包括阿尔茨海默病II型，早老病所致精神障碍，阿尔茨海默型。第八十二页，讲稿共二百七十八页哦分型：分型：阿尔茨海默病，老年型阿尔茨海默病，老年型（I型）型）(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准，发病在65岁以后；(2)以记忆损害为主的全面智能损害；(3)潜隐起病，呈非常缓慢的进行性发展。【说明】老年型和老年前期型之间并无明确界线。老年前期型可发生于较高的年龄；反之，老年型偶尔也可发生在65岁以前。第八十三页，讲稿共二百七
36、十八页哦分型：分型：阿尔茨海默病，非典型或混合型阿尔茨海默病，非典型或混合型n(1)符合阿尔茨海默病的诊断标准；n(2)临床表现不典型，如65岁以后起病却具有老年前期型临床特征或同时符合脑血管病所致痴呆的诊断标准，但又难以作出并列诊断者，可使用本编码。第八十四页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的分期n早期记忆力减退空间定向障碍完成日常工作困难判断力及人格改变n中期日常生活出现困难如吃饭穿衣精神症状（幻觉、妄想睡眠周期紊乱不认家人n晚期语言障碍失语失用大小便失禁生活完全不能自理第八十五页，讲稿共二百七十八页哦AD的病程与结局：nAD可延续20年，早期或轻度9年，中期或中度5年，恶化6年，n在西方国家A
37、D是继心脏病、肿瘤和中风之后，排在第四位的导致死亡的疾病。n最后死亡肺炎或尿路感染、褥疮等感染性疾病。第八十六页，讲稿共二百七十八页哦阿尔茨海默病（AD）的病因：n1遗传因素：n2.铝的蓄积：n3.病毒感染：n4.免疫系统机能障碍：n5.神经递质学说：n6.正常衰老：n7.雌激素作用：第八十七页，讲稿共二百七十八页哦1遗传因素：nAD具有家庭聚集性，40%的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和Down综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。晚发型AD家族史调查结果表明，具有两个apoE4基因者发生晚发型AD的危险性是具有两个apoE
38、3者的8倍，而具有apoE2等位基因者发生晚发型AD的危险性更低。有学者指出（Corder）：多达75%的晚发型AD患者在某种程度上与apoE有关。第八十八页，讲稿共二百七十八页哦2.铝的蓄积：nAD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的10-30倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。第八十九页，讲稿共二百七十八页哦3.病毒感染：n发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症（Scapie）、Kwru病、
39、Creutzfeldt-Jacob病（C-J病，疯牛病）等。其临床表现中都有痴呆症状第九十页，讲稿共二百七十八页哦4.免疫系统机能障碍：n老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。而且AD的老年斑中戴一标记和免疫球蛋白链相似，因而提出抗原一抗体复合物沉积形成淀粉样核心，可能导致神经变性和老年斑形成第九十一页，讲稿共二百七十八页哦5.神经递质学说：nAD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆硷转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-HT、P物质减少。第九十二页，讲稿共二百七十八页哦6.正常衰老与雌激素作用：n神经纤维
40、缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。n长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。n总之，在复杂的AD病因学研究中，增龄性改变及遗传因素二者比较明确。大量NFT及SP的存在是其特征。第九十三页，讲稿共二百七十八页哦AD的病理改变nAD患者大脑的重要改变表现为脑普遍萎缩，以与高有序认识能力相关区域如海马及相应皮质部位尤为明显，脑室扩大，脑沟变宽。中枢神经区域神经元和神经突触戏剧性的明显减少或消失。神经节细胞广泛变性，出现收缩、空泡形成与脂质沉着，并伴有典型特征性的，以额叶为主的弥散性老年斑（SP）及神经原纤维缠结（NF
41、T）。SP特点：内有淀粉样纤维，对淀粉反应呈阳性；免疫组化检查证实SP内有IgG存在平时IgG与抗血清起反应第九十四页，讲稿共二百七十八页哦症状标准n(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；n(2)全面性智能损害；n(3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；n(4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；第九十五页，讲稿共二百七十八页哦症状标准n（5)下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用；淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作；躯体、神经系统，或实验室检查证明有脑萎缩；n(6)
42、尸解或神经病理学检查有助于确诊。第九十六页，讲稿共二百七十八页哦【排除标准】n排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。第九十七页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的鉴别诊断n1，与老年精神科常见症状的鉴别n2，常见痴呆的鉴别第九十八页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的鉴别诊断n老年精神科的3D：Dementia痴呆Delirium谵妄Depression抑郁第九十九页，讲稿共二百七十八页哦痴呆、抑郁、谵妄的区别：n痴呆慢性脑器质性精神障碍n抑郁功能性精神障碍n谵妄急性脑器质性精神障碍第一百页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的鉴别诊断*痴呆：发展
43、缓慢，几个月到几年，以记忆痴呆：发展缓慢，几个月到几年，以记忆障碍智能障碍为主，不可逆障碍智能障碍为主，不可逆*抑郁：发展比较快，几天或几周，记忆智抑郁：发展比较快，几天或几周，记忆智能正常，可逆能正常，可逆*谵妄：急性起病，几分钟或几个小时，非谵妄：急性起病，几分钟或几个小时，非常容易被忽视，是意识障碍，多数可逆常容易被忽视，是意识障碍，多数可逆第一百零一页，讲稿共二百七十八页哦几个概念：n1、老年痴呆、老年性痴呆、老年期痴呆n2、增龄性记忆障碍n3、轻度认知损害（MCI）n4、精神分裂症的认知障碍第一百零二页，讲稿共二百七十八页哦从正常老化到老年痴呆正常老化MCI痴呆记忆障碍第一百零三页，
44、讲稿共二百七十八页哦增龄性记忆障碍n与年龄相关的记忆障碍(AAMI)n与年龄一致的记忆障碍(ACMI)n正常老化n良性老年遗忘症（BSF）n晚年健忘症（LLF）第一百零四页，讲稿共二百七十八页哦增龄性记忆障碍n定义：正常老年人单纯性记忆力下降，发生在50岁以上，没有其他认知损害。第一百零五页，讲稿共二百七十八页哦特点：n单纯记忆力下降n有自知力n采取补救措施n以近记忆力下降为主n远期记忆保持n保持一定的学习能力第一百零六页，讲稿共二百七十八页哦轻度认知损害（MildCognitiveImpairmentMCI）n定义：1，不属于痴呆范畴2，与正常老龄化不同3，认知水平低于该年龄应有的水平4，可
45、能是痴呆的前驱疾病5，随后几年痴呆发病率较高（每年10%15%，正常老年人群每年1-2%）第一百零七页，讲稿共二百七十八页哦理论上向AD进展MCI可能的AD明确的AD年龄功能第一百零八页，讲稿共二百七十八页哦MCI诊断原则：n认知损害的主诉n知情者证实n与年龄和教育不符的认知损害n没有痴呆n日常生活功能完好第一百零九页，讲稿共二百七十八页哦记忆障碍：n以近记忆力障碍为主n记忆的保持能力差n反应时增加n症状最早出现且最为突出第一百一十页，讲稿共二百七十八页哦MCI的神经心理学特点n轻度认知缺损记忆注意力语言视空间能力执行功能n智力功能大部分仍保持第一百一十一页，讲稿共二百七十八页哦MCI，是一种
46、介于健康老年人和轻度痴呆的中间状态，流行病学调查发现，患者的数量可能是痴呆患者的两倍。大部分，但并不是所有的患者，有与相同的病理表现。年内，会有的患者发展为痴呆。的诊断需要认知测试及与受试者面谈。除了详细询问病史，认知功能检查及现代神经影像学检测有助于识别轻度认知功能障碍及痴呆早期诊断。第一百一十二页，讲稿共二百七十八页哦正常老化MCI不发展为痴呆痴呆（AD、VD等）第一百一十三页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的治疗：治疗痴呆的目的：n1.延缓或阻止痴呆程度的加重。n2.改善病人的记忆力。n3.抑制或逆转痴呆早期的关键性病理变化的发生。n4.提高痴呆病人的日常生活能力，改善生活质量。n5.减少并发
47、症，延长存活期。第一百一十四页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的治疗：益智药、促认知药1.胆碱酯酶抑制剂2抗氧化剂3神经营养药4代谢增强剂和改善脑循环药物第一百一十五页，讲稿共二百七十八页哦痴呆的治疗：n尽早发现，尽早治疗n坚持治疗n对因治疗与对症治疗结合第一百一十六页，讲稿共二百七十八页哦脑血管性痴呆nCCMD3:器质性精神障碍n(0)器质性精神障碍n(00)阿尔茨海默(Alzheimer)病n n(01)(01)脑血管病所致精神障碍脑血管病所致精神障碍n(02)其他脑部疾病所致精神障碍n(03)躯体疾病所致精神障碍n(09)其他或待分类器质性精神障碍第一百一十七页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-
48、3:01脑血管病所致精神障碍n01.1急性脑血管病所致精神障碍n01.2皮层性血管病所致精神障碍n01.3皮层下血管病所致精神障碍n01.4皮层和皮层下血管病所致精神障碍n01.9其他或待分类血管病所致精神障碍第一百一十八页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:n01脑血管病所致精神障碍F01血管性痴呆 在脑血管壁病变基础上，加上血液成分或血液动力学改变，造成脑出血或缺血，导致精神障碍。一般进展较缓慢，病程波动，常因卒中引起病情急性加剧，代偿良好时症状可缓解，因此临床表现多种多样，但最终常发展为痴呆。第一百一十九页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:【症状标准】(1)符合器质性精神障碍的诊断标准
49、；(2)认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理，及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好；(3)人格相对完整，但有些病人的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠，或易激惹；第一百二十页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:【症状标准】(4)至少有下列1项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹；(5)病史、检查，或化验有脑血管病证据；(6)尸检或大脑神经病理学检查有助于确诊。第一百二十一页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:【严重标准】日常生活和社会功能明显受损【病程标准】精神障碍的发生、发展，及病程与
50、脑血管疾病相关。【排除标准】排除其他原因所致意识障碍、其他原因所致智能损害（如阿尔茨海默病）、情感性精神障碍、精神发育迟滞、硬脑膜下出血。【说明】脑血管病所致精神障碍可与阿尔茨海默病痴呆共存，当阿尔茨海默病的临床表现叠加脑血管病发作时，可并列诊断。第一百二十二页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:01.1急性脑血管病所致精神障碍急性脑血管病所致精神障碍n通常是在多次卒中后迅速发生的精神障碍，偶可由1次大量脑出血所致，此后记忆和思维损害突出。典型病例有短暂脑缺血发作史，并有短暂意识障碍、一过性轻度瘫痪或视觉丧失。多在晚年起病。第一百二十三页，讲稿共二百七十八页哦CCMD-3:01.1急性脑血管病