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1、关于乳腺癌分子分型与关于乳腺癌分子分型与辅助化疗的优化选辅助化疗的优化选第1页，讲稿共27张，创作于星期一背背 景景n n乳腺癌并非由单一基因导致乳腺癌并非由单一基因导致n n流行病学危险因素、临床转归及全身与局部治疗反映各异流行病学危险因素、临床转归及全身与局部治疗反映各异n n单一模式的癌症治疗、预防策略以及生存期规划将被个体单一模式的癌症治疗、预防策略以及生存期规划将被个体化替代化替代n n仅按临床特征分类已不能满足从本质认识该病这一要求，亦不能适应多种治疗手段的发展第2页，讲稿共27张，创作于星期一分子分型的意义分子分型的意义n n乳腺癌为高度异质性疾病，分子分型反映疾病本身的基因类型
2、，可提供重要的预后信息，并为治疗策略的选择提供参考n n形成了对危险度分类（根据患者临床特征来确定）的良形成了对危险度分类（根据患者临床特征来确定）的良好补充好补充n n虽然分子分型最初是通过基因芯片分析判定的，但其中涉及的一些指标（ERER、PR、HER2HER2、Ki-67等）可以等）可以通过通过IHC等病理学检测方法来进行判定第3页，讲稿共27张，创作于星期一乳腺癌分子分型与免疫组化乳腺癌分子分型与免疫组化n nGEPGEP技术进行分子分型，但费用高，不易应用n n以简单实用的以简单实用的IHCIHC代替代替n nIHC分类建议采用分类建议采用6 6种抗体组合进行乳腺癌分子分类：种抗体组
3、合进行乳腺癌分子分类：ER、PRPR、HER2HER2、CK5/6、EGFR、Ki-67n n第12届届St.GallenSt.Gallen专家组达成共识：采用专家组达成共识：采用Cheang等的等的4种标种标记记IHCIHC（ERER、PRPR、HER2和Ki-67）进行乳腺癌近似分子）进行乳腺癌近似分子分型，特称为分型，特称为“临床病理分类临床病理分类”第4页，讲稿共27张，创作于星期一乳腺癌分子分型与治疗选择乳腺癌分子分型与治疗选择第5页，讲稿共27张，创作于星期一存在问题存在问题n n几乎所有过去的临床试验均不是根据分子分型设计的，所有结果均来自于回顾性的亚组分析n nIHCIHC虽有
4、诸多优点，如简单实用、敏感性与特异性高，但虽有诸多优点，如简单实用、敏感性与特异性高，但其最大问题是因检测的准确性受诸多因素影响致实验差异其最大问题是因检测的准确性受诸多因素影响致实验差异性大性大n n目前尚缺乏统一的目前尚缺乏统一的Ki-67Ki-67检测和评估的方案检测和评估的方案第6页，讲稿共27张，创作于星期一目前临床根据危险度评估预后并选择方案目前临床根据危险度评估预后并选择方案n n临床上综合运用多项临床病理学参数对乳腺癌患者进行分类，包括年龄、腋窝淋巴结状态、肿瘤大小、组织学分类分级、浸润程度、激素受体情况及人表皮生长因子受体2(HER2)状态等n n目前国际上流行的多种乳腺癌危
5、险性分类评估方案，如St.GallenSt.Gallen标准，美国国立卫生研究所标准，美国国立卫生研究所(NIH)公示标准、公示标准、诺丁汉诺丁汉(Nottingham)(Nottingham)预后指数和辅助在线(Adjuvant Online)等均综合运用了各种参数等均综合运用了各种参数第7页，讲稿共27张，创作于星期一低危险度低危险度低危险度低危险度n n淋巴结阴性并具备所有以下特征淋巴结阴性并具备所有以下特征n npT2cmpT2cmn n病理分级为病理分级为1 1级级n n未侵犯肿瘤周边血管未侵犯肿瘤周边血管n n无无HER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增n
6、n年龄年龄 3535岁岁 中危险度中危险度中危险度中危险度:n n淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项淋巴结阴性并至少具备以下特征中的一项n npTpT2cm2cmn n病理分级为病理分级为2 23 3级级n n有肿瘤周边血管侵犯有肿瘤周边血管侵犯n nHER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增n n年龄年龄3535岁岁n n淋巴结阳性（淋巴结阳性（1 13 3个淋巴结受累）和无个淋巴结受累）和无HER2/neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增 高危险度高危险度高危险度高危险度:淋巴结阳性（淋巴结阳性（1 13 3个淋巴结受累）和个淋巴结受累）和HER2/
7、neuHER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增 淋巴结阳性（淋巴结阳性（4 4个或个或4 4个以上淋巴结受累）个以上淋巴结受累）术后复发风险评估术后复发风险评估（ST GallenST Gallen诊疗规范诊疗规范/CBCS/CBCS指南）指南）第8页，讲稿共27张，创作于星期一根据不同风险度根据不同风险度NCCN 推荐的化疗方案推荐的化疗方案中危中危低危低危高危高危n AC4T4（多西他赛）（多西他赛）n FEC3T3（多西他赛）（多西他赛）n TAC6（同时（同时G-CSF支持）支持）n 密集化疗密集化疗AC-P(2W)nCAF6nCEF6nTC4n激素受体状态？激素受体状态？n不
8、化疗？不化疗？nCMF6nAC46nEC462010 NCCN Guideline第9页，讲稿共27张，创作于星期一紫杉类辅助化疗使早期乳腺癌紫杉类辅助化疗使早期乳腺癌(EBC)(EBC)患者的患者的死亡风险一降再降死亡风险一降再降Peto R on behalf of EBCTCG Meta-analysis 2005-2006.Presented at SABCS 20074.3%32.2%vs.36.4%p0.00001相比不化疗，CMF显著降低EBC的10年死亡率相比CMF，蒽环类显著降低EBC的10年死亡率4.3%27.0%vs.31.3%p0.00003相比蒽环类，紫杉类显著降低E
9、BC的10年死亡率5.1%25.9%vs.31.0%p0.000017070年代年代8080年代年代9090年代年代第10页，讲稿共27张，创作于星期一BCIRG 001研究与研究与GEICAM 9805研究：研究：TAC vs.FACR6 x TAC多西他赛 75 mg/m2多柔比星 50 mg/m2环磷酰胺 500 mg/m2氟尿嘧啶 500 mg/m2多柔比星 50 mg/m2环磷酰胺 500 mg/m26 x FACDay 1,every 3 weeksMartn M,et al.N Engl J Med.2005;352:2302-2313.Martin M et al.Proc A
10、SCO.2008;26(No 15S):16s.Abstract 542.Martin M et al.SABCS.2010;Abstract S4-3.BCIRG 001(N=1491)淋巴结阳性分层因素：淋巴结数量、研究中心不采用G-CSF一级预防应用主要终点：DFSGEICAM 9805(N=1059)淋巴结阴性分层因素：绝经状态、研究中心G-CSF作为一级预防应用主要终点：DFS第11页，讲稿共27张，创作于星期一BCIRG 001:TACBCIRG 001:TAC较较FACFAC显著改善了显著改善了淋巴结阳性早期乳腺癌的无病生存率淋巴结阳性早期乳腺癌的无病生存率Martn M et
11、al.SABCS.2010;Abstract S4-3.728496108120HR=0.8095%CI:0.680.93Log-rank P=0.0043降低复发风险20%20%中位随访：中位随访：120个月个月0.000.200.400.600.801.0001224364860TAC:76%FAC:69%随访时间随访时间(月月)无病生存率无病生存率中位随访：中位随访：55个月个月降低复发风险28%28%HR=0.7295%CI:0.590.88Log-rank P=0.001第12页，讲稿共27张，创作于星期一BCIRG 001:BCIRG 001:主要亚组分析一致显示主要亚组分析一致显
12、示TACTAC组组DFSDFS优于优于FACFAC组组(中位随访：中位随访：120120个月个月)DFS ITTTAC 更佳FAC 更佳0.20.40.60.81.01.21.4淋巴结：1-3 淋巴结：4+*HR+*HR*HER2+*HER2绝经前绝经后*Centrally confirmedMartin M et al.SABCS.2010;Abstract S4-3.Hazard Ratio(95%CI)(n=1491)(n=926)(n=565)(n=1132)(n=359)(n=319)(n=943)(n=661)(n=830)第13页，讲稿共27张，创作于星期一BCIRG 001:T
13、ACBCIRG 001:TAC较较FACFAC显著延长淋巴结阳性显著延长淋巴结阳性早期乳腺癌总生存期早期乳腺癌总生存期降低死亡风险30%0.000.200.400.600.801.0001224364860TAC:87%FAC:81%总生存率总生存率HR=0.70 P=0.008随访时间（月）随访时间（月）中位随访：中位随访：55个月个月Martin M et al.N Engl J Med.2005;352:23022313;Martin M et al.SABCS.2010;Abstract S4-3.728496108120HR=0.74 P=0.002降低死亡风险26%中位随访：中位随
14、访：120个月个月第14页，讲稿共27张，创作于星期一Martin M et al.Proc ASCO.2008;26(No 15S):16s.Abstract 542.1.00.80.60.40.20.001224364860728496HR=0.67 95%CI,0.480.94分分层 log-rank p=0.0181TAC91%86%FAC无病生存率无病生存率随访时间随访时间(月月)降低复发风险33%33%中位随访：中位随访：67个月个月GEICAM 9805:TACGEICAM 9805:TAC较较FACFAC显著改善了显著改善了高危、淋巴结阴性早期乳腺癌的无病生存率高危、淋巴结阴性
15、早期乳腺癌的无病生存率87.8%81.8%降低复发风险32%32%HR=0.68 95%CI,0.490.93Martin M.N Eng J Med.2010;363:2200-2210中位随访：中位随访：77个月个月第15页，讲稿共27张，创作于星期一主要亚组分析一致显示主要亚组分析一致显示TACTAC优于优于FACFACMartin M et al.Proc ASCO.2008;26(No 15S):16s.Abstract 542.0.21.61.41.21.00.80.60.41个高危因素 0.64(0.30,1.39)2个高危因素 0.69(0.47,0.99)绝经后0.73(0.
16、44,1.20)绝经前 0.63(0.40,0.99)HR+0.59(0.36,0.95)HR 0.73(0.45,1.16)DFS 0.67(0.48,0.94)HR(95%,CI)TAC 更佳FAC 更佳Hazard Ratio(95%CI)中位随访：中位随访：67个月个月第16页，讲稿共27张，创作于星期一TACTAC较较FACFAC改善淋巴结阴性早期乳腺癌总生存改善淋巴结阴性早期乳腺癌总生存Martin M et al.Proc ASCO.2008;26(No 15S):16s.Abstract 542.TACTAC组死亡风险下降组死亡风险下降30%30%(HR 0.70;95%CI,
17、0.411.22;P=0.21)53 例死亡(TAC=22,FAC=31)入组患者仍在随访中GEICAM 9805中位随访：中位随访：67个月个月中位随访：中位随访：77个月个月TACTAC组死亡风险下降组死亡风险下降24%24%(HR 0.76;95%CI,0.451.26)60 例死亡(TAC=26,FAC=34)Martin M.N Eng J Med.2010;363:2200-2210第17页，讲稿共27张，创作于星期一多西他赛为基础的多西他赛为基础的TACTAC方案方案治疗早期高危乳腺癌治疗早期高危乳腺癌无论淋巴结状态都有效无论淋巴结状态都有效n阳性阳性BCIRG 001n阴性阴性
18、GEICAM 9805（高危）（高危）第18页，讲稿共27张，创作于星期一 最后一次化疗后4周内给予放疗 激素受体阳性的绝经后妇女在化疗结束后给予他莫西芬20mg/天，共5年分层分层:中心中心 年龄年龄:或或 50 淋巴结淋巴结:1-3;4Roch H et al.J Clin Oncol.2006;24:5664-5671.PACS01 PACS01 研究研究:FEC vs FEC-D:FEC vs FEC-DSURGERY6FE100C Fluorouracil 500 mg/m d1Epirubicin 100 mg/m d1Cyclophosphamide 500 mg/m d16 c
19、ycles q21d3FE100C 3 Docetaxel3 cycles of FEC 100 mg/m2 q21dfollowed by 3 cycles of Docetaxel 100 mg/m d1 q21dN=1999RSURGERY6 FEC100:5氟尿嘧啶 500 mg/m d1表阿霉素 100 mg/m d1环磷酰胺 500 mg/m d121天重复，共 6 个周期3 FEC100-3多西他赛多西他赛:FEC100（同上）（同上）d1 21 天重复，共3周期序贯 多西他赛100 mg/m d1 21 天重复，共3周期N=1999R第19页，讲稿共27张，创作于星期一5 5年
20、无病生存率年无病生存率(DFS)(DFS)，ITT ITTLog-rank未调整:P=0.012Log-rank调整后:P=0.014概率 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00时间(年)0123456783FEC100-3多西他赛多西他赛:78.3%6FEC100:73.2%HR(Cox 模型)=0.83 0.69-0.99,P值=0.041 复发事件复发事件=482218(21.7%)264(26.5%)第20页，讲稿共27张，创作于星期一治疗组的总生存率（治疗组的总生存率（OSOS）ITTITT概率 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00时间(年)012345678死
21、亡事件死亡事件=235100(10.0%)135(13.5%)Log-rank未调整：P=0.013Log-rank调整后：P=0.017HR(Cox 模型)=0.77 0.59-1.00,P值=0.0503FEC100-3多西他赛多西他赛:5年总生存率年总生存率=90.7%6FEC100:5年总生存率年总生存率=86.7%第21页，讲稿共27张，创作于星期一NSABP B-30R4 x TAC*q3wTaxotere(75 mg/m2)Doxorubicin(50 mg/m2)Cyclophosphamide(500 mg/m2)4 x AT q3wDoxorubicin(50 mg/m2)
22、Taxotere(75 mg/m2)4 x AC 4 x T q3wDoxorubicin(60 mg/m2)Cyclophosphamide(600 mg/m2)Taxotere(100 mg/m2)Number of positive nodesTamoxifen(Y/N)Surgery and radiotherapyN=5351All patients received tamoxifen x 5 y Median follow-up:73 mo*TAC x 4 not considered a standard regimen.Swain et al.SABCS 2008.Abstr
23、act 75.第22页，讲稿共27张，创作于星期一B-30:OS(Primary Endpoint)n nMortality with ACT is decreased by 14%,which is a marginal benefit vs TAC(p=0.086)Mortality with ACT is decreased by 14%,which is a marginal benefit vs TAC(p=0.086)n nMortality with ACT is significantly decreased by 17%vs AT(p=0.034)Mortality with
24、 ACT is significantly decreased by 17%vs AT(p=0.034)n nAT is as efficacious as TAC(p=0.67)AT is as efficacious as TAC(p=0.67)Swain et al.SABCS 2008.Abstract 75.第23页，讲稿共27张，创作于星期一N=101671%ER+48%N4 x AC q3w阿霉素阿霉素(60 mg/m2)环磷酰胺环磷酰胺(600 mg/m2)n=5104 x TC q3w多西他赛多西他赛(75 mg/m2)环磷酰胺环磷酰胺(600 mg/m2)n=506入组标准
25、入组标准:Stage I,II,或或 III 病人病人所有所有ER+病人使用病人使用Tamoxifen 中位随访中位随访:5.5 年年RJones et al.J Clin Oncol.2006;24:5381-87.US Oncology 9735:TC(多西他赛环磷酰胺）多西他赛环磷酰胺）第24页，讲稿共27张，创作于星期一TC TC n=506 n=506AC AC n=501 n=501 65 65(n=428)(n=428)65 65(n=78)(n=78)65 65(n=428)(n=428)65 65(n=82)(n=82)ER+ER+70%70%67%67%64%64%71%7
26、1%PR+PR+63%63%60%60%60%60%60%60%淋巴结淋巴结 0 050%50%36%36%51%51%38%38%1-3 1-341%41%45%45%41%41%46%46%4+4+10%10%19%19%9%9%16%16%中位年龄中位年龄5050696949496868 范围范围27-6427-6465-7765-7727-6427-6465-7765-77Jones et al.Breast Cancer Res Treat.2007;106(suppl 1):S5.Abstract 12.US Oncology 9735 患者基本特征患者基本特征第25页，讲稿共27张，创作于星期一US Oncology 9735 TC(多西他赛环磷酰胺）多西他赛环磷酰胺）:7年随访疗效年随访疗效第26页，讲稿共27张，创作于星期一感感谢谢大大家家观观看看第27页，讲稿共27张，创作于星期一