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1、关于老人健康管理第一页，讲稿共三十五页哦老年人健康管理内容老年人健康管理内容管理对象：辖区内管理对象：辖区内6565岁以上常住居民岁以上常住居民 一、老年人健康信息管理一、老年人健康信息管理 二、健康档案建立与管理二、健康档案建立与管理 三、健康体检三、健康体检第二页，讲稿共三十五页哦中国老龄人口比例第三页，讲稿共三十五页哦一、一、老年人健康信息管理老年人健康信息管理v1 1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、
2、健康指导及干预等。查、健康体检、健康指导及干预等。v2 2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。v老年居民健康管理率老年居民健康管理率=接受健康管理人数年内辖区内接受健康管理人数年内辖区内6565岁及以上岁及以上常住居民数常住居民数100%100%v20102010年，年，6565岁以上老年居民健康管
3、理率城市岁以上老年居民健康管理率城市60%60%，农村农村 50%50%。v3 3、设全科医生专（兼）职专项管理。、设全科医生专（兼）职专项管理。第四页，讲稿共三十五页哦健康管理的定义健康管理的定义v对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评 估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素 进行干预的全过程。进行干预的全过程。v宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。v做法就是为个体和群体（包括政府）
4、提供有针做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针 对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改 善健康善健康 。第五页，讲稿共三十五页哦第一部分：第一部分：健康信息的管理健康信息的管理第六页，讲稿共三十五页哦第二部分第二部分：健康与疾病风险性评估健康与疾病风险性评估管理的疾病管理的疾病与疾病相关的危险因素与疾病相关的危险因素第七页，讲稿共三十五页哦第三部分：第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制健康干预：行为矫正与危险因素控制第八页，讲稿共三十五页哦老年人进行健康管理的必要性老年人进行健康管理的必要性v平均寿命延长，但总体健康状况欠佳平均寿命延长，但总体
5、健康状况欠佳v医疗保健的需求与医疗资源配置不协调医疗保健的需求与医疗资源配置不协调v医疗费用快速上涨医疗费用快速上涨v地区经济发展的不均衡性地区经济发展的不均衡性v医疗卫生资源的不合理分布医疗卫生资源的不合理分布第九页，讲稿共三十五页哦健康管理是一个健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始长期的、连续不断的、周而复始的过的过程程,在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚持，才能达到健康管理的预期效果持，才能达到健康管理的预期效果第十页，讲稿共三十五页哦二、健
6、康档案建立与管理二、健康档案建立与管理v（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行计算（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行计算机管理。机管理。v（二）检查核实（二）检查核实6565岁以上老年人数、建档数、建档率。岁以上老年人数、建档数、建档率。20102010年，年，6565岁以上老年人建档率城市岁以上老年人建档率城市6060，农村，农村50%50%。v（三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。（三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。第十一页，讲稿共三十五页哦健康档案的建立是否有用？健康档案的建立是否有用？v建立老年人健康档案，能够了解老年人的健建立老年人健康档案，能够了解
7、老年人的健康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。第十二页，讲稿共三十五页哦目的和意义 2.2.全科医全科医疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务规范化规范化5.5.卫生资源卫生资源合理利用合理利用 6.6
8、.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策与管理与管理8.8.教学科研教学科研 1.1.满足老年人满足老年人卫生服务需求卫生服务需求 多重多重需要需要第十三页，讲稿共三十五页哦v1 1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供理论依康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、危险因素，据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计
9、划，进行卫生服务效果、效益域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。评价的依据。vv2 2 2 2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。率。第十四页，讲稿共三十五页哦v3 3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。复、计
10、划生育、健康教育六位一体功能的实现。v4 4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评价，至基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。第十五页，讲稿共三十五页哦v5 5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服
11、务发生的点位，由此可以估预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出老年人对卫生服务的需求。计出老年人对卫生服务的需求。第十六页，讲稿共三十五页哦老年人个人健康档案以问题为以问题为导向记录导向记录 以预防为导以预防为导向记录向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、病人教育、危险因素筛查及评价等 第十七页，讲稿共三十五页哦设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料
12、可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全各种资料必须齐全 所记录的内容必须完整所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 健康档案基本要求 连续性连续性 真实性真实性真实性真实性科学性科学性完整性完整性完整性完整性 可用性可用性 第十八页，讲稿共三十五页哦v多元化 信息采集方式 老年人个人健康档案建立和使用的基本程序v档案建立原则 v档案建立主体 自愿自愿+政策导向政策导向 门诊科室门
13、诊科室住院部住院部家庭病床科室家庭病床科室预防保健科室预防保健科室卫卫生生服服务务人人员员患者就诊患者就诊 入户服务入户服务疾病筛查疾病筛查 健康体检健康体检第十九页，讲稿共三十五页哦基本程序确确定定建建档档对对象象询问询问分类分类建立健康档案建立健康档案归档归档保管保管调用、更新调用、更新 具体流程具体流程发放信息卡第二十页，讲稿共三十五页哦现有疾病管理效果现有疾病管理效果及下次年检目标表及下次年检目标表 健康评价表健康评价表建立老年人个人健康档案v填写首页 v填写年检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人询问个人 健健 康康 史史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址
14、、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及生活方式及疾病用药情况表疾病用药情况表健康检查表健康检查表第二十一页，讲稿共三十五页哦概念建立老年人个人健康档案v填写服务记录表 v填写封面 随访表随访表 接诊记录接诊记录 转会诊记录转会诊记录（转诊单）（转诊单）v填写健康问题目录 长期性健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录暂时性健康问题目录 v填 写 信 息 卡 第二十二页，讲稿共三十五页哦v 首首 页：一般情
15、况表页：一般情况表v 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 v 年检记录：健康管理年检表年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表v 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）暂时性健康问题接诊记录表（感冒）会诊记录表、转诊记录表、转诊单会诊记录表、转诊记录表、转诊单 信息卡信息卡老年人个人健康档案文本概貌老年人个人健康档案文本概貌第二十三页，讲稿共三十五页哦三、健康体检三、健康体检v健康体检：使用健康管理适宜技术健康体检：使用健康管理适宜技术（
16、一）规范体检，每年一次。（一）规范体检，每年一次。v体格检查。体格检查。v辅助检查：检测空腹血糖辅助检查：检测空腹血糖1 1次次 。（二）规范健康体检工作流程。（二）规范健康体检工作流程。v准备工作。准备工作。v健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。v随访流程。随访流程。第二十四页，讲稿共三十五页哦（三）健康体检分类处理。（三）健康体检分类处理。v评估评估健康状况。健康状况。v筛查筛查发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、肿瘤）。肿瘤）。v复查复查既往确诊慢性病患者。既往确诊慢性
17、病患者。v干预干预药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。（四）要求健康体检表完整率（四）要求健康体检表完整率80%80%。v健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算健康体检健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算健康体检表完整率。表完整率。v健康体检表完整率健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数抽样的健填写完整的健康体检表数抽样的健康体检表数康体检表数100%100%第二十五页，讲稿共三十五页哦体格检查体格检查v（一）（一）测量血压测量血压v（二）（二）测量体重和身高测量体重和身高v（三）（三）皮肤检查皮肤检查v（四）（四）乳腺检查乳腺检查v
18、（五）（五）睾丸检查睾丸检查v（六）（六）直肠检查直肠检查第二十六页，讲稿共三十五页哦实验室检查实验室检查v（一）常规慢性病实验室检查项目：（一）常规慢性病实验室检查项目：v 1 1、高血压：血脂类。、高血压：血脂类。v 2 2、糖尿病：糖类、蛋白。、糖尿病：糖类、蛋白。v 3 3、恶性肿瘤：见、恶性肿瘤：见“肿瘤的筛查肿瘤的筛查”。v（二）实验室筛检注意事项：（二）实验室筛检注意事项：v 1 1、筛查不同于检查，、筛查不同于检查，v 2 2、方法简单，速度要快。、方法简单，速度要快。v 3 3、费用低廉。、费用低廉。v 4 4、灵敏度高。、灵敏度高。v 5 5、准确率高。、准确率高。v 合理
19、解释合理解释第二十七页，讲稿共三十五页哦周期性健康检查周期性健康检查v（一）重视健康史的询问：（一）重视健康史的询问：v 技巧，技巧，v 策略，策略，v 访谈，访谈，v 沟通，沟通，v 干预措施。干预措施。第二十八页，讲稿共三十五页哦（二）筛查：（二）筛查：v应用简单方法早期发现应用简单方法早期发现“线索线索”，非诊断性；非诊断性；v寻找高危人群；寻找高危人群；v发现可疑者发现可疑者进一步诊断或治疗。进一步诊断或治疗。v慢性病筛查原则：慢性病筛查原则：v本地区（社区）危害较大的慢性病；本地区（社区）危害较大的慢性病；v以高危人群为重点；以高危人群为重点；v所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病
20、率、死亡率）；所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死亡率）；廉价无创方法。廉价无创方法。第二十九页，讲稿共三十五页哦（三）筛查异常结果（三）筛查异常结果v 1 1、不良行为和生活方式方面；、不良行为和生活方式方面；v 2 2、心理和社会适应方面；、心理和社会适应方面；v 3 3、病史、特征、实验室异常；、病史、特征、实验室异常；（四）处理方法：（四）处理方法：v 健康教育，医学咨询，进一步检查、诊断、治疗；健康教育，医学咨询，进一步检查、诊断、治疗；v群体性问题，专项临床预防项目。群体性问题，专项临床预防项目。第三十页，讲稿共三十五页哦（五）常见慢性病筛查异常结果处理原则：（五）常见慢性
21、病筛查异常结果处理原则：v咨询；咨询；v进一步筛查；进一步筛查；v随访；随访；v个体化健康教育补充；个体化健康教育补充；v实施临床预防项目实施临床预防项目第三十一页，讲稿共三十五页哦v一般体检：一般体检：没有针对性；没有针对性；v周周期期性性健健康康体体检检：年年龄龄、性性别别、健健康康问问题，有所不同；题，有所不同；v如如：冠冠心心病病、脑脑血血管管病病、高高血血压压、高高胆胆固固醇醇血血症症、结结肠肠直直肠肠癌癌、肝肝癌癌、肺肺结结核核、糖糖尿尿病病、吸烟者、体力活动不足者。吸烟者、体力活动不足者。第三十二页，讲稿共三十五页哦结论与展望结论与展望v是降低慢性病发病率是降低慢性病发病率v有效使用有限卫生资源有效使用有限卫生资源v提高人民生存质量的有效途径提高人民生存质量的有效途径v是一项顺应市场需求而产生的新兴产业是一项顺应市场需求而产生的新兴产业v如何开展健康管理如何开展健康管理v健康管理的内容该如何界定等问题健康管理的内容该如何界定等问题第三十三页，讲稿共三十五页哦谢谢大家！谢谢大家！第三十四页，讲稿共三十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第三十五页，讲稿共三十五页哦