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1、前 言本次基本表格是按照交通部公路工程施工监理规范监理用表，参照江苏省高速公路建设指挥部江苏省高速公路工程项目基本表格及用表说明（二OO一年五月版），和公路工程质量检验评定标准（JTJ071-98），并结合东方大道建设管理实际情况制订试行的。制订过程中，着重按照“二级监理”新模式，对表格签认审批程序进行了调整，并根据以往工程管理经验和目前需要，补充了部分表格。如在工程实施过程中仍有部分内业资料无专用表格，可采用相关工程用表，但应征得驻地监理组的认可。使用时，所有表格应激光打印（A4规格），内容文字手写（碳素墨水，蓝黑墨水或黑色签字笔）或激光打印，并应按表格要求的项目内容认真填写完整，做到内容真
2、实、数据准确、签字完备。在用表过程中，如发现表格中内容、标准与中华人民共和国交通部发布的有关标准、规范、施工招标文件有关条款及设计图纸的要求不一致时，应以交通部发布的有关标准、规范及招标文件、设计图纸为准，并请将使用过程中存在的问题及时通知东方大道项目部，以便重新修订时参考。总 目 录一、 监理文书签批程序1二、 承包人用表（编号A）33三、 监理工程师用表（编号B）36四、 道路工程质量检验单（编号C-1）55五、 桥梁工程质量检验单（编号C-2）114六、 交通工程设施项目质量检验单（编号C-3）158七、 试验记录表（编号D）169八、 财务支付月报表（编号E）170九、 质量检验评定用
3、表（编号H）193苏州市吴中区东方大道一级公路工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备注驻地监理工程师总监(或助理)承包人业主A-1施工组织设计报审表3A-2动员预付款支付申请表4A-3施工技术方案报审表或或3A-4施工放样报验单3A-5建筑材料报验单3A-6进场设备报验单3A-7分包申请4A-8工程开工申请单或或3A-9承包人每周工作计划3A-10中间检验申请单3A-11工程报验单3A-12合同外工程单价申报表4A-13计日工单价申报表4暂不使用A-14材料价格调整申报表4暂不使用A-15工程计量表4A-16计量支付数量汇总表4A-17合同工程月计量申报表4A-18合同外工
4、程月计量申报表4A-19计日工月计量申报表4暂不使用A-20-1索赔申报表4A-20-2索赔申报表（重大）4A-21复工申请3A-22-1设计变更报审表（一般变更）6A-22-2设计变更报审表（重要变更）6A-22-3设计变更报审表（重大变更）6A-23-1事故报告单4A-23-2事故报告单（重大）4A-24延长工期申报表4A-25竣工报验单4A-26缺陷责任期终止工程报验单4A-27承包人申报表(通用)或或4A-28合同内工程单价申报表4A-29首件工程认可申请表3A-30月工程（施工）报告一般内容或或3说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师。2、表中符号：-发件，-审查，-审批，-报
5、备，-收件。苏州市吴中区东方大道一级公路工程项目工程监理文书签批程序编号名 称报 送 范 围份数备注驻地监理工程师总监(或助理)承包人业主B-0-1驻地监理机构进场情况审批表2B-0-2工程开工通知书3B-1监理工程师通知(通用)3B-2合同外工程通知单4B-3计日工通知4暂不使用B-4-1设计变更通知（一般变更）6B-4-2设计变更通知（重要变更）6B-4-3设计变更通知（重大变更）6B-5工程检验认可书3B-6移交证书4B-7缺陷责任期终止证书4B-8-1索赔审批书4B-8-2索赔审批书（重大）B-9-1工程暂时停工指令3B-9-2工程暂时停工指令（重大）4B-10复工指令3B-11现场指
6、令3B-12工地指示3B-13-1变更指令（一般）6B-13-2变更指令（重要）6B-13-3变更指令（重大）6B-14工程监理报告单2B-15工地会议记录或3B-16监理日志（报）或2B-17月监理报告一般内容2B-18周监理报告一般内容2E-1工程进度表4E-2中期支付证书4E-3付款申请4E-4清单支付月报表4E-5计日工支付报表4暂不使用E-6工程变更一览表4E-7合同材料价格调整费汇总表4暂不使用E-8单价变更一览表4E-9合同材料月底到达现场计量表4E-10合同人工及主要设备报表4E-11扣回动员预付款一览表4E-12扣回材料预付款一览表4E-13中间计量表4E-14中间计量支付汇
7、总表4说明：1、承包人发出的文件主送驻地监理工程师。 2、表中符号：-发件，-审查，-审批，-报备，-收件。承包人用表（编号A）目 录1、 用表说明2、 施工组织设计报审表A-13、 动员预付款支付申请表A-24、 施工技术方案报审表A-35、 施工放样报验单A-46、 建筑材料报验单A-57、 进场设备报验单A-68、 分包申请A-79、 工程开工申请单A-810、 承包人每周工作计划A-911、 中间检验申请单A-1012、 工程报验单A-1113、 合同外工程单价申报表A-1214、 计日工单价申报表A-1315、 材料价格调整申报表A-1416、 工程计量表A-1517、 计量支付数量
8、汇总表A-1618、 合同工程月计量申报表A-1719、 合同外工程月计量申报表A-1820、 计日工月计量申报表A-1921、 索赔申报表A-20-1 重大索赔申报表A-20-222、 复工申请A-2123、 一般设计变更报审表A-22-1重要设计变更报审表 A-22-2 重大设计变更报审表 A-22-324、 事故报告单A-23-1 重大事故报告单A-23-225、 延长工期申报表A-2426、 竣工报验单A-2527、 缺陷责任期终止工程报验单A-2628、 承包人申报表（通用）A-2729、 合同内工程单价申报表A-2830、 首件工程认可申请表A-2931、 月工程（施工）报告一般内
9、容A-30承包人用表说明1、A-1 施工组织设计报审表按合同通用条款和专用条款第14.1款规定，承包人在合同签订后的28天内应提交三套工程的实施性总体施工组织设计，由总监理工程师（助理）审批。报审表由承包人报给驻地监理工程师审查，由总监理工程师（助理）审批。2、A-2 动员预付款支付申请表此表由承包人按合同通用条款和专用条款第60.5条款填写，报总监理工程师（助理）审批。3、A-3 施工技术方案报审表技术方案包括特殊技术处理和特殊工艺方案等，其报审范围是：a.招标文件“技术规范”中没有做出规定的或b.“规范”中虽有规定，但由于种种原因必须改变的。如在“规范”允许范围内的技术和工艺方案，由驻地监
10、理工程师审批，报备总监理工程师（助理）。对复杂工程的施工技术方案及特殊技术处理措施和施工工艺，由驻地监理工程师签报总监理工程师（助理）批准。4、A-4 施工放样报验单每项工程开工前或某道重要工序施工前，承包人必须将测量放样的结果报驻地监理工程师验证，以至发现差错得到纠正。5、A-5 建筑材料报验单进场前的建筑材料，承包人按合同通用条款36.1、37.1、37.2、37.3、37.4款规定，在自检合格的基础上必须及时报验，由驻地监理工程师检查测试后，签署证明，未经检验合格的建筑材料不准进场和在本工程上使用。6、A-6 进场设备报验单某项工程开工前，承包人按合同通用条款36.1款必须将使用在该工程
11、上的进场设备的品种、能力等向驻地监理工程师报验，由道路或结构监理工程师根据“规范”要求进行查验，对不能满足施工要求的设备，可要求承包人更换或补充，直至监理工程师满意为止。7、A-7 分包申请承包人在施工期间的分包申请应符合合同条款第4款的规定。此表承包人提出推荐意见一式三份，经驻地监理工程师审查和总监理工程师（助理）审批，退一份给承包人据此执行。8、A-8 工程开工申请单 承包人在做好合同段工程及单位工程的开工准备后，应提出开工申请，经驻地监理工程师审查，报总监理工程师（助理）审批；对于承包人提出的分部工程及分项工程的开工申请，由驻地监理工程师审批，并报备总监理工程师（助理）。9、A-9 承包
12、人每周工作计划承包人必须在每周五下午向驻地监理工程师报告下一周的工作计划，以便监理安排工作和随时掌握工程进度计划，由驻地工程师在24小时内签发。此表由承包人填写一式二份，批准后退承包人一份。10、A-10 中间检验申请单承包人在某道工序、隐蔽工程或某一重要部位完成以后，必须按合同通用条款第38.1款，报驻地监理工程师检验合格后方能进入下一道工序或继续施工。驻地监理工程师对此的审查结果将作为工程验收的依据。此表由承包人填报，一式两份，由驻地监理工程师签发后，退承包人一份。11、A-11 工程报验单承包人自检合格的单项工程或根据工程量清单项目可以计量的某一部分工程完工后，以本表报验，经驻地监理工程
13、师查验后，合格工程签发工程认可书，不合格工程则由驻地监理工程师签署处理意见。12、A-12 合同外工程单价申报表13、A-13 计日工单价申报表以上两表是在投标书中没有填报单价时使用。由承包人按合同通用条款52.3款规定申报，按总监理工程师（助理）最后核准的单价执行，并通知承包人。本工程项目因设计变更管理办法中不允许使用计日工形式，A-13表暂不使用。14、A-14 材料价格调整申报表根据合同通用条款70.2款规定，当钢材、水泥、柴油发生政策性调价时，承包人保存有关原始资料，在每月支付前提出申请，由驻地监理工程师审查有关资料签署证明报总监理工程师（助理）批准，作为申报付款依据。15、A-15
14、工程计量表承包人在接到驻地监理工程师批准的中间检验申请单或工程检验认可书后，通知监理组进行现场计量，按本表填写，由计量监理工程师签认。此表作为月计量支付的依据。16、A-16 计量支付数量汇总表承包人根据每月的合同工程计量表，按本表进行汇总，报驻地监理工程师审批，作为合同工程月计量申报的附件。17、A-17 合同工程月计量申报表18、A-18 合同外工程月计量申报表19、A-19 计日工月计量申报表 以上三表由承包人在每月规定时间根据实际完成的合格工程项目和数量申报。由计量监理工程师查对，核实后签署确认，作为本期申请付款的依据。本工程项目因设计变更管理办法中不允许使用计日工形式，此表暂不使用。
15、20、A-20 索赔申报表承包人根据合同通用条款第53.1、53.2、53.3款认为有理由的，在合同规定的期限内提出，报送总监理工程师（助理）批准，重大索赔需由业主批准。索赔包括金额和工期的索赔。21、A-21 复工申请本表用于被监理工程师指令暂停工程的复工申请，由承包人根据合同通用条款40.3款规定提出，总监理工程师（助理）在认为复工条件具备时批准，并签发复工指令。22、A-22 设计变更报审表本表用在施工过程中，承包人若有足够的理由对工程的某部分提出变更要求，报总监理工程师（助理），由总监理工程师（助理）签发变更令。重要设计变更由项目监察小组批准，重大设计变更由业主和项目监察小组批准。23
16、、A-23 事故报告单在施工期间，工地所发生的一切重大工程质量事故或人员伤亡事故，承包人应用最快的方式报告总监理工程师（助理），同时采取必要的应急措施，并报送事故报告单三份，事后应立即组织调查事故原因，对事故进行认真处理，并提出详细的事故报告和今后的安全防范措施报驻地监理工程师和总监理工程师（助理）。重大事故需及时上报业主。24、A-24 延长工期申报表承包人根据合同通用条款44.1、44.2条款规定认为有理由时，在和延期有关的情况发生14天内提出，报送驻地监理工程师和总监理工程师（助理）。25、A-25 竣工报验单承包人在对完成工程自检合格的前提下报验，驻地监理工程师和总监理工程师（助理）（
17、助理）进行复查认为已符合合同要求后批准，报备总监理工程师（助理）签发移交证书，对未完工程及缺陷修补要限期完成，批准进入缺陷责任期。26、A-26 缺陷责任期终止工程报验单缺陷责任期结束时，由承包人提出报验，经总监理工程师（助理）查验合格后，由总监理工程师（助理）签发缺陷责任期终止证书。此件作为完成合同工程全部项目的通知，是最终结算的依据。27、A-27 承包人申报表（通用）本表适用于没有专用表格，但根据合同规定和监理要求，承包人必须书面向监理工程师提出的申请、报审、报批、请示、申报和报告等。在驻地监理工程师职责范围内的，由驻地监理工程师审签，报备总监理工程师（助理）。重大事宜应报总监理工程师（
18、助理）批准。28、A-28 合同内单价申报表 本表适用于合同图纸范围内的工程单价申报。29、A-29 首件工程认可申请表承包人根据“首件工程认可制定的实施办法”，在完成首件工程经自评后申报，经驻地监理复评，总监理工程师（助理）终评认可后方可批量生产。30、A-30 月工程（施工）报告一般内容 承包人必须在每月规定时间按施工报告书的要求向驻地监理工程师提交一份施工报告，在驻地监理工程师职责范围内的由驻地监理工程师审批，报备总监理工程师（助理），重大事宜应报总监理工程师（助理）批准。监理工程师用表（编号B）目 录1、 监理用表说明2、 驻地监理机构情况审批表B-0-13、 工程开工通知书B-0-2
19、4、 监理工程师通知（通用）B-15、 合同外工程通知单B-26、 计日工通知单B-37、 一般设计变更通知B-4-1重要设计变更通知B-4-2重大设计变更通知B-4-38、 工程检验认可书B-59、 移交证书B-610、缺陷责任期终止证书B-711、索赔审批书B-8-1重大索赔审批书B-8-212、工程暂时停工指令B-9-1重大工程暂时停工指令B-9-213、复工指令B-1014、现场指令B-1115、工地指示B-1216、一般变更指令B-13-1 一般变更指令附页B-13-1-1重要变更指令B-13-2重要变更指令附页B-13-2-1重大变更指令B-13-3重大变更指令附页B-13-3-1
20、 B-13-3-217、工程监理报告单B-1418、工地会议记录B-1519、监理日志（报）B-1620、月监理报告一般内容B-1721、周监理报告一般内容B-1822、监理审核意见单B-19监理用表说明1、B-1 监理工程师通知（通用）本表适宜于没有专用表格，而又必须以书面通知给承包人的任何意见、批准、指示和决定等。2、B-2 合同外工程通知单由于工程实际情况需要或客观情况的变化而发生合同内不包含的工程，不管由谁提出，都必须由总监理工程师（助理）签发，并通知承包人执行。3、B-3 计日工通知单总监理工程师（助理）助理可以按合同通用条款中的52.3款用本通知要求承包人以计日工方式完成，承包人应
21、据此执行。本工程项目因设计变更管理办法中不允许使用计日工形式，此表暂不使用。4、B-4 设计变更通知如果总监理工程师（助理）认为有必要对工程或其他任何部分的形式、质量或数量进行任何变动，为此目的或出于他认为适当的其它理由，可按合同通用条款中的51.1款通知承包人执行，同时签发正式变更指令。重大设计变更需经业主批准。5、B-5 工程检验认可书本表用于承包人以A-11工程报验单报验工程，经驻地工程师试验，检查合格后签发，报备总监理工程师（助理），承包人以此作为计量和申请付款的依据。6、B-6 移交证书本表用于证明全部工程或单位工程的交工，在批准承包人以A-25竣工报验单报验的工程后，总监理工程师（
22、助理）根据合同条款的通用条款48.1款签发本移交证书。7、B-7 缺陷责任期终止证书缺陷责任期满，承包人以A-27缺陷责任工程报验单报验，经总监理工程师（助理）检查合格后签发。8、B-8 索赔审批书本审批书是对承包人以A-20索赔申报表申报的索赔项目的审核批准，总监理工程师（助理）根据合同通用条款中的53.1、53.2、53.3、53.4、53.5款和承包人提出的索赔理由，详细核实后，以本审批书批准索赔金额和工期。承包人以此作为申请付款的依据。重大索赔需经业主批准。9、B-9 工程暂时停工指令依据合同通用条款40.1款由驻地监理工程师签发本工程暂时停工指令，报备总监理工程师（助理），重大工程暂
23、时停工，应由总监理工程师（助理）（助理）签发。10、B-10 复工指令当以B-9工程暂时停工指令停止施工的工程，其暂停因素已消除，驻地监理工程师在检查证实后，报总监（或助理）签发。11、B-11 现场指令本现场指令为专业监理工程师或监理员在施工现场签发的“应急”指令，它必须在规定时间内得到总监理工程师（助理）（助理）或其授权的驻地监理工程师以B-12工地指示的确认。12、B-12 工地指示一般情况由驻地监理工程师签发，报备总监理工程师（助理）。其使用范围是：a、对现场监理人员向承包人发出的现场指令的确认；或b、按合同规定要求承包人必须履行的义务。13、B-13 变更指令由总监理工程师（助理）签
24、发，用以正式确认合同工程数量的调整和合同外工程、设计变更、工期的变更等。重大变更指令需经业主批准。14、B-14 工程监理报告单每周末，各专业监理工程师必须按周报告书的要求向驻地监理工程师提交一份监理报告，以便驻地监理工程师汇总，编写合同监理组周报告书。 每月底，各专业监理工程师必须按月报告书的要求向驻地监理工程师提交一份监理报告，以便驻地监理工程师汇总，编写合同监理组月报告书。道路工程质量检验单（编号C1）道路工程现场质量检验单目录1、 道路工程现场质量检验单使用说明 2、 土方路基现场质量检验报告单 C-1-13、 路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单C-1-2路基测量检查表 C-1-2
25、-1路基土方计算表 C-1-2-2路基土方工程数量计算表 C-1-2-34、 石方路基现场质量检验报告单C-1-35、 路基边坡现场质量检验报告单 C-1-46、 挤密砂桩处理软土地基现场质量检验报告单 C-1-5 挤密碎石桩施工现场检测记录表 C-1-5-17、 垂直排水井(袋装砂井、塑料排水板)处理软基现场质量检验报告单C-1-6 塑料排水板施工现场检测记录表 C-1-6-18、 粉体搅拌桩现场质量检验报告单C-1-7粉喷桩施工现场检测记录表 C-1-7-1粉喷桩计量汇总表 C-1-7-2粉喷桩成桩现场开挖目（量）测情况记录 C-1-7-3粉喷桩原始记录表 C-1-7-4粉喷桩施工记录汇总
26、表 C-1-7-5塑料排水板现场质量检验报告单 C-1-7-6深层搅拌桩原始记录表 C-1-7-7加筋工程土工合成材料质量检验报告单 C-1-7-89、 路槽现场质量检验报告单C-1-810、 石灰土基层和底基层现场质量检验报告单C-1-911、 石灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C-1-1012、 石灰、粉煤灰土基层和底基层现场质量检验报告单 C-1-1113、 石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层现场质量检验报告单C-1-1214、 水泥稳定粒料基层及底基层现场质量检验报告单C-1-1315、 沥青混合料质量检验报告单C-1-1416、 沥青混凝土面层现场质量检验报告单C-1-1517
27、、 水泥混凝土面层现场质量检验报告单 C-1-1618、 路肩现场质量检验报告单C-1-1719、 路缘石铺设现场检验报告单C-1-1820、 浆砌砌体现场质量检验报告单C-1-1921、 锥、护坡现场质量检验报告单 C-1-2022、 砌体和混凝土挡土墙现场质量检验报告单C-1-2123、 浆砌排水沟现场质量检验报告单C-1-2224、 管道基础及管节安装现场质量检验报告单C-1-2325、 检查（雨水）井砌筑现场质量检验报告单C-1-2426、 结构物基底现场质量检验报告单C-1-2527、 结构物回填工程现场质量检验报告单C-1-2628、 管涵现场质量检验报告单C-1-2729、 倒虹
28、吸管现场质量检验报告单 C-1-2830、 盖板涵、箱涵现场质量检验报告单 C-1-2931、 顶入法施工的桥、涵现场质量检验报告单 C-1-3032、 拱涵现场质量检验报告单C-1-3133、 月质量抽检试验次数汇总表 C-1-3234、 分项工程现场检测记录表C-1-3335、 中央分隔带现场质量检验报告单C-1-3436、 垫层宽度记录表C-1-3537、 垫层厚度测量记录表C-1-3638、 挤密碎石桩处理软土地基现场质量检验报告单C-1-3739、 挤密碎石桩施工原始记录C-1-3840、 挤密碎石桩施工监理记录C-1-3941、 挤密碎石桩施工前、后地面标高对比表C-1-4042、
29、 粉体搅拌桩现场质量检验报告单C-1-4143、 粉喷桩分项工程质量检验评定表C-1-4244、 粉喷桩成桩现场开挖目（量）测情况记录表C-1-4345、 粉喷桩施工原始记录（流量计）C-1-4446、 粉喷桩施工原始记录（电子称）C-1-4547、 粉喷桩施工监理记录C-1-4648、 粉喷桩成桩前、后地面标高对比表C-1-4749、 土石混填路堤现场检测表C-1-4850、 填石路堤现场检测表C-1-4951、 路基测量记录表C-1-5052、 九五区路基测量记录表C-1-5153、 路面高程、宽度、横坡度检测记录表C-1-5254、 路基层厚计算表C-1-5355、 工程平面位置检验表C
30、-1-5456、 高程测量记录表C-1-55道路现场质量检验单使用说明1、 本表为道路工程现场质量检验报告单，是将分项工程检验结果汇于本表内，由承包人填写。“规定值或允许偏差”应填写与江苏省高速公路工程施工质量检验标准相一致的数值。“检验结果”应填写是否合格或合格率。“检验频率和方法”应填写试验检测数量和检测方法。2、 结论一栏由现场监理工程师填写，应将抽检项目、抽检数量、是否合格或合格率逐一填写，并对质量作出结论：合格、不合格、改正后再检测。并另附抽检记录表及试验报告单，盖上“监理抽检”红色印油章。3、 试验检测报告附在现场质量检验报告单后面。4、 一般项目试验检测记录可采用C-1-33表，
31、较复杂的项目试验检测记录则另采用有关专用试验检测报告表。5、 施工过程中原始记录表可采用各施工单位通常使用的记录表，其格式应能明确反映施工有关操作的全过程和真实记录，并经驻地监理工程师同意认可。本基本表格不再统一施工原始记录的表式。桥梁工程质量检验单（编号C2）桥梁工程现场质量检验单目录1、 桥梁工程现场质量检验单使用说明 2、 桥梁总体现场质量检验报告单 C-2-13、 钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C-2-2 桥梁基桩钻孔记录表C-2-2-14、 挖孔桩现场质量检验报告单C-2-35、 钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C-2-46、 钻孔灌注桩现场质量检验报告单C-2-5钻孔桩终孔后灌注砼前检查
32、记录表C-2-5-1钻孔桩水下混凝土灌注记录表C-2-5-2钻孔灌注桩检测表C-2-5-37、 混凝土浇筑申请报告单C-2-68、 桥涵基坑现场质量检验报告单C-2-79、 浆砌片石基础现场质量检验报告单C-2-810、 现浇混凝土结构模板现场质量检验单C-2-911、 混凝土基础现场质量检验报告单C-2-1012、 承台现场质量检验报告单C-2-1113、 墩、台身现场质量检验报告单C-2-12 立柱、盖梁检测表C-2-12-114、 墩、台身砌体现场质量检验报告单C-2-1315、 侧墙砌体现场质量检验报告单C-2-1416、 柱式墩或双壁墩现场质量检验报告单C-2-1517、 墩、台帽或
33、盖梁现场质量检验报告单C-2-1618、 预制梁（板）现场质量检验报告单C-2-1719、 就地浇筑梁（板）现场质量检验报告单C-2-1820、 悬臂浇筑现场质量检验报告单C-2-1921、 悬臂拼装现场质量检验报告单C-2-2022、 钢筋加工及安装现场质量检验报告单C-2-2123、 钢丝、钢绞线先张法现场质量检验报告单C-2-2224、 粗钢筋先张法现场质量检验报告单C-2-2325、 后张法现场质量检验报告单C-2-2426、 千斤顶施加预应力与放松记录表C-2-2527、 构件压浆记录表C-2-2628、 千斤顶施加预应力记录表C-2-2729、 支座安装现场质量检验报告单C-2-2830、 梁、板安装现场质量检验报告单C-2-2931、 护栏安装现场质量检验报告单