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1、苏州市交交通工程程基本表格格及用表表说明苏州市吴吴中区交交通工程程质量监监督站二一二二年八月月前 言言苏州市交交通工程程项目基基本表格格是按照照交通部部公路路工程施施工监理理规范、公公路工程程国内招招标文件件范本、公公路工程程质量检检验评定定标准和和相关招招投标专专用文件件编制而而成。使使用时要要按表格格要求的的项目内内容认真真填写完完整，字字迹要求求清楚工工整，用用黑墨水水笔或黑黑签字笔笔填写。本本基本用用表是按按一级监监理体系系制定的的用表。在在用表过过程中，若若发现表表格中的的内容、标标准及测测（试）验验规程与与中华人人民共和和国交通通部发布布的有关关规范、测测（试）验验规程以以及与公公
2、路工程程各项目目招标文文件的有有关条款款要求不不一致时时，应执执行交通通部发布布的规范范和测（试试）验规规程以及及相应公公路工程程项目招招标文件件中相关关条款的的规定，并并请将使使用过程程中存在在的问题题，及时时报告总总监办，以以便及时时修订。总 目目 录录一、 工程监理理文书签签批程序序（11）二、 承包人用用表（编编号A）（3）三、 监理工程程师用表表（编号号B）（411）四、 道路工程程质量检检验单（编编号C1）（661）五、 桥梁工程程质量检检验单（编编号C2）（997）六、 交通工程程设施项项目质量量检验单单（编号号C33）（1135）七、 试验检查查记录表表（编号号D）（1149）
3、八、 财务支付付月报（编编号E）（163）九、 工程质量量检验评评定表（编编号H）（275）苏州市XXXXXX工程项项目 工工程监理理文书签签批程序序 表一编号名 称称报送范围围份数备注副总监理理工程师总监理工程师业主承包人A1施工组织织设计报报审表3A2动员预付付款支付付申请表表4A3施工技术术方案报报审表3A4施工放样样报验单单3A5建筑材料料报验单单3A6进场设备备报验单单3A7分包申请请4A8分项工程程开工申申请单3A9承包人每每旬工作作计划3A100中间检验验申请单单3A111工程报验验单3A1221一般变更更单价申申报表4A1222重大变更更单价申申报表4A133计日工单单价申报报
4、表A144材料价格格调整申申报表4A155工程计量量表4A166计量支付付数量汇汇总表4A177合同工程程月计量量申报表表4A188合同外工工程月计计量申报报表4A199计日工月月计量申申报表A200索赔申报报表4A211复工申请请3A222设计变更更报审表表（一般般变更）4设计变更更报审表表（重大大变更）4A233事故报告告单5重大事故故报告单单5A244延长工期期申报表表5A255竣工报验验单5A266缺陷责任任期终止止工程报报验单5A277承包人申申报表（通通用）或或4A288承包人回回复单2A299首件工程程认可申申报表3说明：11、承包包人发出出的文件件主送总总监理工工程师2、表中中
5、符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，业主确确认苏州市XXXXXX工程项项目工程监理理文书签签批程序序 表二编号名称报送范围围份数备注驻地监理理工程师师总监理工程师业主承包人B1监理工程程师通知知（通用用）或3B2合同外工工程通知知单4B3计日工通通知单3B4设计变更更通知3B5工程检验验认可书书3B6移交证书书3B7缺陷责任任期终止止证书3B8索赔审批批表3B9工程暂时时停工指指令4B100复工指令令4B111现场指令令3B122工地指示示3B1331一般变更更指令4B1332重大变更更指令4B144工程监理理报告单单2E1工程进度度表3E2中期月支支付证书书4E3付款申请请4E4清单支付
6、付月报表表4E5计日工支支付报表表4E6工程变更更一览表表4E7合同材料料价格调调整费汇汇总表4E8单价变更更一览表表4E9合同材料料月底到到达现场场计量表表4E100合同人工工及主要要设备报报表4E111扣回动员员预付款款一览表表4E122扣回材料料预付款款一览表表4E133中间计量量表4E144中间计量量支付汇汇总表4说明：11、承包包人发出出的文件件主送总总监理工工程师2、表中中符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，业主确确认 苏州市XXXXXX工程项项目承 包 人 用用 表（编号AA）目 录1、 用表说明明2、 施工组织织设计报报审表A113、 动员预付付款支付付申请表表A224、
7、施工技术术方案报报审表A335、 施工放样样报验单单A446、 建筑材料料报验单单A557、 进场设备备报验单单A668、 分包申请请A779、 工程开工工申请单单A8810、 承包人每每旬工作作计划AA911、 中间检验验申请单单A11012、 工程报验验单A11113、 一般变更更单价申申报表A12114、 重大变更更单价申申报表A12215、 计日工单单价申报报表A11316、 材料价格格调整申申报表A11417、 工程计量量表A11518、 计量支付付数量汇汇总表A11619、 合同工程程月计量量申报表表A11720、 合同外工工程月计计量申报报表A11821、 计日工月月计量申申报表
8、A11922、 索赔申报报表A22023、 复工申请请A22124、 设计变更更报审表表A22225、 事故报告告单A22326、 延长工期期申报表表A22427、 竣工报验验单A22528、 缺陷责任任期终止止工程报报验单A22629、 承包人申申报表（通通用）A22730、 承包人回回复单A2831、 首件工程程认可申申报表A-229 承包人用用表说明明1、 A1施施工组织织设计报报审表按合同通通用条款款第144.1款款和相应应专用条条款规定定，承包包人在合合同签订订后的228天内内应提交交两套工工程的实实施性总总体施工工组织设设计，由由总监理理工程师师审批。报报审表由由承包人人报给总总监
9、理工工程师审审查，由由总监理理工程师师审批。2、 A2动动员预付付款申请请表此表由承承包人按按合同通通用条款款第600.5款款和相应应专用条条款填写写，报总总监理工工程师审审批后，报报备业主主，作为为支付凭凭证。3、 A3施施工技术术方案报报审表技术方案案包括特特殊技术术处理和和特殊工工艺方案案等，其其报审范范围是：a.招招标文件件“技术规规范”中没有有作出规规定的或或b.“规范”中虽有有规定，但但由于种种种原因因必须改改变的。如如在“规范”允许范范围内的的技术和和工艺方方案，及及复杂的的施工技技术方案案及特殊殊技术处处理措施施和施工工工艺，由由总监理理工程师师批准审审查。4、 A4施施工放样
10、样报验单单每项工程程开工前前或某道道重要工工序施工工前，承承包人必必须将测测量放样样的结果果报总监监理工程程师验证证，以至至发现差差错得到到纠正。5、 A5建建筑材料料报验单单进场前的的建筑材材料，承承包人按按合同通通用条款款36.1、337.11、377.2、337.33、377.4款款规定，在在自检合合格的基基础上必必须及时时报验，由由总监理理工程师师检查测测试后，签签署证明明。未经经检验合合格的建建筑材料料不准进进场和在在本工程程上使用用。6、 A6进进场设备备报验单单某项工程程开工前前，承包包人按合合同通用用条款336.11款必须须将使用用在该工工程上的的进场设设备的品品种、能能力等向
11、向总监理理工程师师报验，由由道路或或结构监监理工程程师根据据“规范”要求进进行查验验，对不不能满足足施工要要求的设设备，可可要求承承包人更更换或补补充，直直至监理理工程师师满意为为止。7、 A7分分包申请请承包人在在施工期期间的分分包申请请应符合合合同条条款第44款的规规定。此此表承包包人提出出推荐意意见一式式四份，经经总监理理工程师师批准，退退一份给给承包人人据此执执行。8、 A8工工程开工工申请单单承包人在在做好单单位工程程的开工工准备后后，应提提出单位位工程开开工申请请，经总总监理工工程师审审查审批批；对于于承包人人提出的的分部工工程和分分项工程程的开工工申请，由由总监理理工程师师审批。
12、9、 A9承承包人每每旬工作作计划承包人必必须在每每旬第八八天下午午向总监监理工程程师报告告下一旬旬的工作作计划，以以便监理理安排工工作和随随时掌握握工程进进度计划划，由总总监理工工程师在在24小小时内签签发。此此表由承承包人填填写一式式三份，批批准后退退承包人人一份。10、 A100中间检检验申请请单承包人在在某道工工序、隐隐蔽工程程或某一一重要部部位完成成以后，必必须按合合同通用用条款第第38.1款，报报总监理理工程师师检验合合格后方方能进入入下一道道工序或或继续施施工。总总监理工工程师对对此的审审查结果果将作为为工程验验收的依依据。A111工程报报验单承包人自自检合格格的单项项工程或或根
13、据工工程量清清单项目目可以计计量的某某一部分分工程完完工后，以以本表报报验，经经总监理理工程师师查验后后，合格格工程签签发工程程认可书书，不合合格工程程则由总总监理工工程师签签署处理理意见。11、 A1221一般般变更单单价申报报表12、 A1222重大大变更单单价申报报表13、 A133计日工工单价申申报表14、 A144材料价价格调整整申报表表15、 A155工程计计量表承包人在在接到总总监理工工程师批批准的中中间检验验申请单单或工工程检验验认可书书后，通通知监理理组进行行现场计计量，按按本表填填写，报报总监批批准。此此表作为为月计量量支付的的依据。16、 A166计量支支付数量量汇总表表
14、承包人根根据每月月的合同同工程计计量表，按按本表进进行汇总总，报总总监理工工程师审审批，作作为合同同工程月月计量申申报的附附件。17、 A177合同工工程月计计量申报报表18、 A188合同外外工程月月计量申申报表19、 A199计日工工月计量量申报表表20、 A200索赔申申报表承包人根根据合同同通用条条款第553.11、533.2、553.33款认为为有理由由的，在在与索赔赔有关情情况发生生21天天内提出出，报送送总监理理工程师师批准。索索赔包括括金额和和工期的的索赔。21、 A211复工申申请本表用于于被监理理工程师师指令暂暂停工程程的复工工申请，由由承包人人根据合合同通用用条款440.
15、33款规定定提出，总总监理工工程师在在认为复复工条件件具备时时批准，并并签发复复工指令令。22、 A222设计变变更报审审表本表用于于在施工工过程中中，承包包人若有有足够的的理由对对工程的的某部分分提出变变更要求求，报总总监审批批，并由由总监理理工程师师审批并并报业主主批准、审审计单位位确认后后签发变变更令。23、 A233事故报报告单在施工期期间，工工地所发发生的一一切重大大工程质质量事故故或人员员伤亡事事故，承承包人应应用最快快的方式式报告总总监理工工程师，同同时采取取必须的的应急措措施，并并报送事事故报告告单五五份，事事后应立立即组织织调查事事故原因因，对事事故进行行认真处处理，并并提出
16、详详细的事事故报告告和今后后的安全全防范措措施报总总监理工工程师。24、 A244延长工工期申报报表承包人根根据合同同通用条条款444.1、444.22条款规规定认为为有理由由时，在在和延期期有关的的情况发发生144天内提提出，报报送总监监理工程程师。25、 A255竣工报报验单承包人在在对完成成工程自自检合格格的前提提下报验验，总监监理工程程师进行行复查认认为已符符合合同同要求，签签发移交交证书，对对未完工工程及缺缺陷修补补要限期期完成，批批准进入入缺陷责责任期。26、 A266缺陷责责任期终终止工程程报验单单缺陷责任任期结束束时，由由承包人人提出报报验，经经总监理理工程师师查验合合格后，由
17、由总监理理工程师师签发缺缺陷责任任期终止止证书。此此件作为为完成合合同工程程全部项项目的通通知，是是最终结结算的依依据。27、 A277承包人人申报表表（通用用）本表适用用于没有有专用表表格，但但根据合合同规定定和监理理要求，承承包人必必须书面面向监理理工程师师提出的的申请、报报审、报报批、请请示、申申报和报报告等。28、 A288承包人人回复单单当收到“现场指指令”或“工地指指示”，承包包人必须须按指令令或指示示进行处处理，并并作出书书面回复复。29、 A-299 首首件工程程认可申申报表承包人根根据“首件工工程认可可制定的的实施办办法”，在完完成首件件工程经经自评后后申报，经经总监办办复评
18、，总总监理工工程师终终评认可可后方可可批量生生产苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位合同号号监理单位位编号号施工组织织设计报报审表 致（总监监理工程程师）先先生：现报上工工程的实实施性总总体施工工组织设设计及附附件，请请予审查查和批准准。 附附件：、施工工组织计计划、网网络图条形图图 、详细细施工方方法、顺顺序、时时间 、材料料、设备备、人员员进场计计划、资资源的安安排 、资金金流动计计划 、项目目管理组组织设置置及人员员分工 、施工工安排和和方法总总说明 、质量量控制方方法和手手段 、重点点工程施施工措施施 承包人人： 年 月 日专业监理理工程师师审查意意见：同意 修改改后再报报 不不同意
19、专业监理理工程师师： 年年 月 日日总监理工工程师审审定意见见：同意修修改后再再报不不同意总监理工工程师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号动员预付付款支付付申请表表 2致（总监监理工程程师）：我们们已向业业主提交交了经过过认可的的履约保保函和预预付款保保函，现现根据合合同条款款规定，我我们申请请支付动动员预付付款总额额的的预预付款元元，请予予审核批批准。附件件： 、履约约保函 、预付付款保函函 、投标标书附件件 承包人人： 年 月 日总监理工工程师审审核意见见：经审核，同同意支付付动员预预付款元元，所余余款额在在开工后后两个月月支付付付清。总监理工
20、工程师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号施工技术术方案报报审表 3致（总监监理工程程师）： 现现报上工工程的技技术、工工艺方案案，方案案详细说说明和图图表见附附件，请请予审查查和批准准。 附件：技术、工工艺方案案说明和和图表。承包人： 年 月 日专业监理理工程师师审查意意见：同意意修修改后再再报不不同意专业监理理工程师师： 年 月 日总监理工工程师审审定意见见：同意意修修改后再再报不不同意总监理工工程师：年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号施 工 放 样样 报 验 单单 4致（测量量监理工工程师）： 根据合合
21、同要求求，我们们已完成成（起讫讫桩号或或工程部部位名称称）的施施工放样样工作，清清单如下下，请予予查验。附件件： 、测量量及放样样资料 、导线线点、水水准点调调整情况况及一览览表 、控制制桩及控控制点的的护桩设设置一览览表及草草图 承承包人： 年年 月月 日日桩号或位位置工程或部部位名称称放样内容容备 注注查验结果果：测量员： 年 月 日测量监理理工程师师意见： 合合格 纠纠正差错错后再报报 纠正正差错后后合格测量监理理工程师师： 年年 月月 日日 苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号建 筑 材 料料 报 验 单单 5致（试验验监理工工程师）： 下列建建筑材料料经
22、自检检试验符符合技术术规范要要求，报报请验证证，并准准予进场场。附件件：、材材料出厂厂质量保保证书、材材料自检检试验报报告承包人： 年年 月月 日日材料名称称材料来源源、产地地材料规格格用途（用用在何工工程或部部位）本批材料料数量承包人的试验试样来源源取样方式式试样数量量取样地点点、日期期试验日期期、操作作人试验结果果预计材料料进场日日期致（承包包人） ： 我我证明上上述材料料的取样样、试验验等是符符合/不不符合合合同要求求的，经经抽检复复查，试试验的结结果表明明这些材材料符合合/不符符合合同同技术规规范要求求，可以以/不可可以进场场，在指指定工程程部位上上使用。试验监理理工程师师： 年月日苏
23、州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号进 场 设 备备 报 验 单单 6致（道路路、结构构监理工工程师）：下列施工工设备已已按合同同规定进进场，请请查验签签证，准准予在工程中使使用。承包人： 年月日设备名称称规格型号号数 量量进场日期期技术状况况拟用何处处备 注 附件：机械的的主要技技术指标标及最大大生产能能力。致（承包包人） ：以上上设备，经经查验1、 性能、数数量能满满足施工工需要的的设备：（准予进进场的设设备）2、性能能不符合合施工要要求的设设备：（由承包包人更换换后再报报的设备备）3、数量量或能力力不足的的设备： （由由承包人人补充的的设备） 道道路/结结构监
24、理理工程师师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号分 包包 申申 请请 77致（总监监理工程程师）： 我要求求同意下下列分包包，我证证明执行行这项分分包工程程的单位位是有经经验的、有有能力胜胜任的，并并且保证证将按合合同文件件的规定定进行。附件：11、分包包单位资资质、经经验、能能力、信信誉、财财务 22、主要要人员经经历等资资料 承包人人： 年 月 日分包单位位名称分包人姓姓名项目号分包工程程名称单 位位数量单价分包金额额占合同价的%合 计分包工程程开工日日期：分包工程程预计竣竣工日期期：专业监理理工程师师建议：同意分包包：不同意分分包：专业监理理工
25、程师师： 年 月 日总监理工工程师审审批意见见：批准分包包：不准分包包：总监理工工程师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位合同号号监理单位位 编编号工 程 开 工工 申 请 单单 88致（总监监理工程程师）先先生：根据合同同要求，我我们已经经做好工工程开工工前的一一切准备备工作，现现要求该该项工程程正式开开工，请请予批准准。计划开工工日期：计划竣工工日期：本项工程程现场负负责人姓姓名：附件：11、施工工组织设设计报审审表 22、施工工技术方方案报审审表 33、施工工放样报报验单 44、建筑筑材料报报验单 55、进场场设备报报验单 66、分项项工程月月进度计计划 承承包人： 年年
26、 月月 日日道路、结结构工程程师意见见试验工程程师意见见测量工程程师意见见 同同意开工工 不不同意开开工 签签字： 年年 月 日 同同意开工工 不不同意开开工 签签字： 年年 月 日 同同意开工工 不不同意开开工 签签字：年 月 日总监理工工程师意意见本项工程程可以/不可以以开工签字： 年年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号承包人每每旬工作作计划 9致（总监监理工程程师）：现报上分分项工程程的月日至月日施工工安排，请请批准。 承包包人： 年 月 日计划施工工项目施工项目目说明要求监理理安排桩 号号部 位检 查查试 验验测 量量上述计划划满足/不满足足总的
27、施施工进度度计划要要求，可可以/不不可以按按此计划划施工，需需按总进进度计划划修改。 同意 修改改后再报报 不同同意总监理工工程师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号中间检验验申请单单 110致（总监监理工程程师）：下列作业业已按合合同要求求完成，请请予检验验。附件：现现场质量量检验单单及自检检文件工程项目目检验项目目地点及桩桩号检验内容容要求到现现场检验验时间备 注注承包人： 年年 月 日现场监理理意见 附件件：检验验资料道路、结结构工程程师试验工程程师测量工程程师签字： 年年 月 日 签签字： 年年 月 日签字：年 月 日以上工作作内容按按要求检
28、检验合格格/不合合格，可可以/不不可以继继续进行行。 总监理理工程师师： 年 月 日苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号工 程程 报报 验验 单单 111致（总监监理工程程师）：按合同规规定和要要求，已已完成并经自检检合格，报报请查验验。 附件：自检资资料 承承包人： 年 月 日查验结果果（监理理抽检）：查验项目目查验点数数合格点数数合格率查验结果果备 注附件：查查验资料料。 监理组组检查员员： 年月日专业监理理工程师师意见：专业监理理工程师师： 年 月 日日总监理工工程师： 年 月 日日注：合格格工程将将由监理理工程师师另发工工程检验验认可书书。苏州市XXXXXX工程项项目承包单位位 合同同号监理单位位 编编号一般变更更单价申申报表