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1、前列腺癌的前列腺癌的诊治热点问题诊治热点问题12021/7/19 星期一前列腺癌流行病学概述前列腺癌流行病学概述是老年男性常见的恶性肿瘤是老年男性常见的恶性肿瘤美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位美国和欧洲列男性恶性肿瘤的第一位我国抽样调查显示发病率明显上升我国抽样调查显示发病率明显上升北京：北京：19851987年人口调整发病率年人口调整发病率2.41/10万万 19931997年上升至年上升至7.9/10万万 上海：上海：2002年市前列腺癌标化发病率年市前列腺癌标化发病率11.5/10万万 成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤成为男性泌尿生殖系最常见恶性肿瘤中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第
2、一卷（19881992）2001年中国试点市、县恶性肿瘤的发病与死亡.第二卷（19931997)2006年全国肿瘤防治研究办公室：中国部分市、县恶性肿瘤的发病与死亡(1998-2002)第3卷北京：人民卫生出版社，2007.全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.622021/7/19 星期一我国部分主要城市前列腺癌发病率变化我国部分主要城市前列腺癌发病率变化全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心中国肿瘤登记年报2009：军事医学科学出版社，2010.632021/7/19 星期一前列腺癌诊治的热点问题前列腺癌诊治的热点问题前列腺癌筛查
3、有无生存获益前列腺癌筛查有无生存获益 腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展腹腔镜技术在前列腺外科治疗中迅速发展 前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗前列腺癌根治术切缘阳性的诊断及治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗间断内分泌治疗与持续内分泌治疗 激素难治性前列腺癌的治疗进展激素难治性前列腺癌的治疗进展 42021/7/19 星期一前列腺癌筛查有无生存获益前列腺癌筛查有无生存获益 52021/7/19 星期一美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势美国重要肿瘤发病率及死亡率变化趋势62021/7/19 星期一前列腺癌筛查现状前列腺癌筛查现状筛查方法筛查方法 血清前列腺特异抗原（血清前列腺特异抗原（PSAP
4、SA）直肠指诊（直肠指诊（DRE)DRE)各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致各个学会对前列腺癌的筛查态度不一致Canadian Task Force on Preventive Health Care(CTFPHC)DRE and PSA tests not recommended for General populationAmerican Academy of Family Physicians(AAFP)No published guidelines American College of Physicians-American Society of Internal Medicine(
5、ACP-ASIM)Physicians describe potential benefits andharms of screening,listen to patients concerns,then individualize decision AAmerican UrologicalAssociation(AUA)Offer annual DRE and PSA screening,at age 50,to men who have 10-y ife中中华华医学会泌尿外科分会医学会泌尿外科分会50岁岁以上有下尿路症状的男性以上有下尿路症状的男性应筛查应筛查72021/7/19 星期一前
6、列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验方法：方法：7669376693名男性名男性,筛查组筛查组3834338343例，对照组例，对照组3835038350例例 筛筛查查组组每每年年一一次次PSA(6PSA(6年年)及及DRE(4DRE(4年年),),对对照照组组随随诊诊 随诊第随诊第7-107-10年年结结果果：筛筛查查组组PCaPCa发发生生率率116/10116/10万万人人年年,对对照照组组95/1095/10万万人年人年 筛查组筛查组PCaPCa确诊例数比对照组多确诊例数比对照组多22%22%两组两组PCaPCa死亡率都很低，无显著差别死亡率
7、都很低，无显著差别PLCO：Prostate,Lung,Colorectal,and Ovarian 肿瘤筛查肿瘤筛查-NCI 82021/7/19 星期一前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-PLCO试验试验结论：结论：PSAPSA联合联合DREDRE筛查并未降低筛查并未降低PcaPca死亡率死亡率92021/7/19 星期一前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验方法：方法：182000名男性，分为筛查组和对照组名男性，分为筛查组和对照组 筛查组每年检查筛查组每年检查1次次PSA，随访，随访8.8年年结果：结果：筛查组
8、筛查组PCa累积发病率为累积发病率为8.2%，对照组为，对照组为4.8%筛查组筛查组214人死于人死于PCa，对照组为，对照组为326人人 PSA筛查可使筛查可使PCa死亡风险降低死亡风险降低20%筛筛查查1410人人、治治疗疗48个个患患者者才才减减少少一一个个 PCa患患者死亡者死亡102021/7/19 星期一前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究-ERSPC试验试验结论：结论：PSAPSA筛查可使筛查可使PcaPca死亡率降低死亡率降低20%20%，但增加了过度诊疗。，但增加了过度诊疗。112021/7/19 星期一前列腺癌筛查的前瞻性流行病学研究前列腺癌筛查
9、的前瞻性流行病学研究-瑞典瑞典Gteborg试验试验方法方法：20000名男，筛查组每名男，筛查组每2年查年查1次次PSA、对照组随访、对照组随访结果：结果：14年时筛查组年时筛查组PCa累积发病率累积发病率12.7%，对照组，对照组8.2%筛筛查查组组死死亡亡风风险险为为0.5%，对对照照组组0.9%，降降低低0.4%结论：结论：筛查降低筛查降低Pca死亡率约死亡率约50，但增加了过度诊疗及，但增加了过度诊疗及 社会医疗成本社会医疗成本122021/7/19 星期一20122012年年ACSACS前列腺癌早期筛查指南前列腺癌早期筛查指南建议：建议：要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自
10、己决定要让患者了解前列腺癌筛查的风险和潜在益处，自己决定 是否接受筛查是否接受筛查 应用应用PSAPSA联合或不联合联合或不联合DREDRE进行筛查进行筛查 PSA2.5ng/mlPSA2.5ng/ml时，应每年进行时，应每年进行1 1次筛查次筛查 PSAPSA2.5ng/ml2.5ng/ml时，筛查的时间间隔可延长到每时，筛查的时间间隔可延长到每2 2年一次年一次 PSA4ng/mlPSA4ng/ml时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺时，建议患者接受进一步评估或前列腺穿刺活检活检 2.5ng/mlPSA2.5ng/mlPSA4ng/ml4ng/ml，个体化的风险评估，是否应行，个体化的风
11、险评估，是否应行穿刺活检穿刺活检132021/7/19 星期一小小 结结n三项研究的结论不同三项研究的结论不同 各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较各研究的设计、入组人群不同，难以简单比较 PLCO PLCO试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏试验对照组筛查率较高，结果可能产生偏差差 ERSPC ERSPC试验各中心标准不统一，统计学显示筛查试验各中心标准不统一，统计学显示筛查 组的死亡风险仅轻度降低（组的死亡风险仅轻度降低（RR=0.8,P=0.04RR=0.8,P=0.04）n需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益需要长期随访以确定筛查是否可使患者生存获益n理想的筛查方法应能够有效
12、区分低风险和高风险病变，减理想的筛查方法应能够有效区分低风险和高风险病变，减少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极少对低风险病变的治疗，并能对高危患者采取积极n应探索符合我国国情的筛查方式应探索符合我国国情的筛查方式142021/7/19 星期一腹腔镜技术在前列腺腹腔镜技术在前列腺外科治疗中的迅速发展外科治疗中的迅速发展 152021/7/19 星期一腹腔镜在前列腺癌手术中的应用腹腔镜在前列腺癌手术中的应用1992年Schuessler开展第一例腹腔镜前列腺癌根治术(LRP)2000年Binder完成了第一例机器人辅助LRP欧美国家LRP已广泛使用，国内大的医疗机构也相继开展LRP随着外
13、科医生技艺的提高，LRP的手术时间、合并症发生率及肿瘤控制率与开放手术已无显著差别LRP对前列腺尖部的切除、性神经保留及尿道吻合等更具有优势162021/7/19 星期一腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路腹腔镜前列腺癌根治术的适应症及手术入路适应症与开放性手术相同：适应症与开放性手术相同：肿瘤局限于前列腺包膜内（肿瘤局限于前列腺包膜内（T1T1T2T2期）期）PSA20ng/ml PSA20ng/ml Gleason Gleason评分评分77 前列腺重量前列腺重量80g7(Gleason7，PSA20ng/mL)PSA20ng/mL)，而局部早期前列腺癌患者无明显受益，而局部早期前列腺癌
14、患者无明显受益282021/7/19 星期一辅助放疗联合内分泌治疗辅助放疗联合内分泌治疗高高危危前前列列腺腺癌癌可可能能存存在在微微转转移移灶灶，根根治治术术后后辅辅助助放放疗疗联联合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低合内分泌治疗，理论上能使生化和临床复发危险降低部部分分研研究究显显示示联联合合治治疗疗能能降降低低PSAPSA复复发发率率，延延长长生生存存时时间间，但但缺缺乏乏多多中中心心前前瞻瞻性性研研究究的的资资料料，尚尚无无法法证证实实联联合合治疗较其他方式更好治疗较其他方式更好292021/7/19 星期一小小 结结外科医生应努力降低切缘阳性的发生率外科医生应努力降低切缘阳性
15、的发生率 正确诊断和评价切缘阳性正确诊断和评价切缘阳性 切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影切缘阳性患者生化复发、临床进展可能性增加，影响预后响预后 切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索切缘阳性的辅助治疗模式需要进一步探索302021/7/19 星期一间断内分泌治疗与间断内分泌治疗与持续内分泌治疗持续内分泌治疗312021/7/19 星期一间断内分泌治疗的概念间断内分泌治疗的概念内分泌治疗一段内分泌治疗一段时间睾酮降至去势水平、时间睾酮降至去势水平、PSAPSA降至一降至一定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下定水平停止治疗，根据肿瘤发展行下一周期治疗，循环往复。一周期治疗，循环往复。322
16、021/7/19 星期一为什么进行间断性内分泌治疗为什么进行间断性内分泌治疗主要目的：主要目的：延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激延缓前列腺癌细胞由激素依赖性进展到非激 素依赖性的时间，希望延长患者生存期素依赖性的时间，希望延长患者生存期次要目的：次要目的：减少内分泌治疗的副作用减少内分泌治疗的副作用 减少治疗费用减少治疗费用332021/7/19 星期一间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究对象：研究对象：766766例局部晚期或转移前列腺癌患者例局部晚期或转移前列腺癌患者治疗方法：治疗方法：所有患者均接受所有患者均接受3 3个月的诱导治疗个月的
17、诱导治疗 626626例例PSAPSA下降下降4ng/ml4ng/ml或低于初始水平或低于初始水平80%80%的患者被随机分为的患者被随机分为ITHITH和和CTHCTH组组 两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗两组患者继续使用最大雄激素阻断治疗342021/7/19 星期一间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究间歇与持续内分泌治疗的临床随机对照研究研究结果：研究结果：IHTIHT组与组与CHTCHT组分别有组分别有127127及及107107例进展，分别有例进展，分别有170170及及169169例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异例死亡，两组的进展率及生存率统计学无显著差异(p=0.
18、11(p=0.11及及p=0.21)p=0.21)IHTIHT组因肿瘤死亡的患者多于组因肿瘤死亡的患者多于CHTCHT组（分别为组（分别为106106及及8484例例)CHT CHT组因心血管死亡患者多于组因心血管死亡患者多于IHTIHT组（分别为组（分别为5252及及4141例例)IHTIHT组患者的性功能障碍低于组患者的性功能障碍低于CHTCHT组组研究结论：研究结论：间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质间断内分泌治疗不降低患者的生存率，但患者的生活质量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗量相对较高，节约治疗费用，应作为常规治疗352021/7/19 星期一间断内分泌治疗治疗
19、存在的问题间断内分泌治疗治疗存在的问题停止治疗的标准不统一停止治疗的标准不统一 PSA0.2ng/mlPSA0.2ng/ml、PSA4.0ng/mlPSA4ng/mlPSA4ng/ml、PSAPSA升至升至10-20ng/ml10-20ng/ml、PSA20ng/mlPSA20ng/ml、PSAPSA 升至治疗前的升至治疗前的1/21/2高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展高危前列腺癌患者治疗间歇期肿瘤是否会进展与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期与持续内分泌治疗相比是否可延长患者生存期362021/7/19 星期一小小 结结n间断内分泌治疗与持续内分泌治疗相比间断内分泌治疗与持续内分
20、泌治疗相比：患者的生存率无显著差别患者的生存率无显著差别 生活质量更好生活质量更好 治疗费用更低治疗费用更低n 停药及重新治疗的标准尚待研究停药及重新治疗的标准尚待研究n 高危患者是否可接受间断内分泌治疗高危患者是否可接受间断内分泌治疗372021/7/19 星期一激素难治性前列腺癌的激素难治性前列腺癌的治疗进展治疗进展382021/7/19 星期一前列腺癌内分泌治疗的转归前列腺癌内分泌治疗的转归激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌激素非依赖性前列腺癌(AIPC)(AIPC)激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)(HRPC)一线激素治疗一线激素治疗二线激素治疗
21、二线激素治疗平均平均1616个月个月前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性前列腺癌细胞最终几乎都丧失对激素治疗的敏感性 392021/7/19 星期一激素难治性前列腺癌的诊断标准激素难治性前列腺癌的诊断标准HRPCHRPC的诊断须具备以下几个方面：的诊断须具备以下几个方面：血清睾酮值为去势水平血清睾酮值为去势水平 间隔间隔2 2周连续周连续3 3次次PSAPSA升高升高 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4 4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSAPSA进展进展 骨或软组织转移病变进展骨或软组织转移病变进展402021/7/19 星期一激素难治性前列腺癌的治疗激素难治性前
22、列腺癌的治疗以内分泌治疗为基础的综合治疗以内分泌治疗为基础的综合治疗内分泌治疗内分泌治疗应用应用LHRHLHRH或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平或睾丸切除，确保血睾酮维持于去势水平化疗化疗泰索帝、米托蒽醌泰索帝、米托蒽醌生物学治疗及其它治疗生物学治疗及其它治疗生物靶向治疗、肿瘤疫苗生物靶向治疗、肿瘤疫苗412021/7/19 星期一激素难治性前列腺癌的化疗激素难治性前列腺癌的化疗一线化疗方案：一线化疗方案：以泰索帝为基础的联合化疗方案以泰索帝为基础的联合化疗方案TAX327 TAX327 临床试验临床试验1 1SWOG99-16 SWOG99-16 临床试验临床试验2 2二线化疗方案：二线
23、化疗方案：米托蒽醌米托蒽醌三线化疗方案：三线化疗方案：吉西他滨吉西他滨 延长患者生存延长患者生存期期2-2.52-2.5个月个月422021/7/19 星期一肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌肿瘤疫苗治疗激素难治性前列腺癌PAP具有高度的前列腺组织特异性 将PAP基因与GM-CSF基因融合 转录出高免疫原性融合蛋白PAP2024 自体树突细胞负载PAP2024制成瘤苗ProvengeTM(APC8015)将肿瘤疫苗接种于患者PAP:PAP:前列腺酸性磷酸酶前列腺酸性磷酸酶GM-CSF:GM-CSF:粒细胞粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子巨噬细胞集落刺激因子432021/7/19 星期一APC8015治
24、疗激素难治性前列腺癌治疗激素难治性前列腺癌20102010年年5 5月美国月美国FDAFDA批准了批准了ProvengeProvenge用于激素用于激素难治性前列腺癌的临床治疗难治性前列腺癌的临床治疗为为HRPCHRPC提供了一种新的治疗方法，疗效较传提供了一种新的治疗方法，疗效较传统的疗法有所提高，副作用明显降低统的疗法有所提高，副作用明显降低成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗成为人类第一个用于临床治疗的肿瘤疫苗442021/7/19 星期一前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状前列腺癌分子靶向治疗的临床研究现状前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段前列腺癌分子靶向治疗仍处于探索阶段452021/
25、7/19 星期一小小 结结n激素难治性前列腺癌的治疗困难激素难治性前列腺癌的治疗困难n 以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存以泰索帝为基础的化疗方案可提高患者生存率率n 肿瘤疫苗肿瘤疫苗成为成为HRPCHRPC新的、有前景的治疗手段新的、有前景的治疗手段n 靶向治疗需要发展新的治疗策略靶向治疗需要发展新的治疗策略462021/7/19 星期一结论472021/7/19 星期一p 随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌随着我国人口老龄化，预计未来前列腺癌 患者的数量将显著增加患者的数量将显著增加p 加强研究，提高对本病的认识水平加强研究，提高对本病的认识水平p 泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共泌尿外科、肿瘤内科及放射治疗科医师共 同努力，探索更有效的治疗模式同努力，探索更有效的治疗模式482021/7/19 星期一